頸脊髓損傷后低鈉血癥

病例回顧患者×××,男,33歲,因“頸部外傷后四肢活動、感覺障礙3日”入院,診斷為“C7骨折脫位伴全癱”,入院后發(fā)現血鈉128.4mM,并出現輕度的精神癥狀,予補鈉（0.9%NaCl500ml+10%NaCl30ml),未限水,定期查血鈉，發(fā)現更低,波動于118.6～128mM之間,并出現精神癥狀后期限制液體輸入量,監(jiān)測血鈉、尿鈉、血尿滲透壓,并以2～3%NaCl150～300ml輸注/日,2w后血鈉開始回升,精神癥狀消失6/7/20231當前第1頁\共有23頁\編于星期五\13點①抗利尿激素分泌異常綜合征

(Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH)頸髓損傷常合并顱腦損傷，下丘腦受到刺激頸髓損傷后迷走神經支配占優(yōu)勢癱肢平面以下血管張力低下，患者有效血容量減少，血壓降低，刺激壓力感受器以上三者均使ADH分泌增加，腎小管對水重吸收增加，引起稀釋性低鈉血癥（高血容量性低鈉血癥）6/7/20232當前第2頁\共有23頁\編于星期五\13點②腦鹽耗綜合征

(cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS)

繼發(fā)于急、慢性中樞神經系統(tǒng)損傷腎交感神經受到抑制腎臟保鈉功能下降腎性失水失鈉低血容量性低鈉血癥6/7/20233當前第3頁\共有23頁\編于星期五\13點③交感神經抑制為主頸椎損傷導致交感神經抑制，發(fā)生一系列的植物神經功能紊亂引起腎小球旁器合成、釋放腎素減少，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導致血漿醛固酮水平下降，致腎性排鈉增多而出現低鈉血癥6/7/20234當前第4頁\共有23頁\編于星期五\13點④早期治療不當在治療急性頸椎損傷的過程中，特別是合并頭顱外傷時，因顱內壓升高，臨床應用脫水劑和強利尿劑不當，導致低鈉血癥早期輸入大量低或等滲液體6/7/20235當前第5頁\共有23頁\編于星期五\13點⑤攝入不足食欲降低，鈉攝入量減少，出現低鈉血癥禁食、絕對臥床或進食姿勢改變胃腸道蠕動減弱疼痛的刺激精神上的創(chuàng)傷早期及輕度低鈉血癥時未能有效地限制水的攝入和及時補充鈉而導致血鈉的降低6/7/20236當前第6頁\共有23頁\編于星期五\13點⑥認識不足未根據病情調節(jié)并補充電解質，加重了水的潴留和低鈉血癥的發(fā)展6/7/20237當前第7頁\共有23頁\編于星期五\13點診斷和鑒別診斷SIADH由Chwar于1957年首次提出1967年Batter和Schwartz提出診斷標準①低鈉血癥,血鈉<130mmol/L②血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高,血漿滲透壓<270mmol/L,尿滲透壓大于血漿滲透壓③尿鈉>30mmol/L④臨床無脫水、水腫⑤心、腎、肝、甲狀腺、腎上腺功能正常此外,經嚴格限水后,臨床癥狀減輕有助于診斷6/7/20238當前第8頁\共有23頁\編于星期五\13點CSWS是指繼發(fā)于急、慢性中樞神經系統(tǒng)損傷,腎臟保鈉功能下降,血容量沒有增加而引起的低鈉血癥,發(fā)生于腦外傷后6/7/20239當前第9頁\共有23頁\編于星期五\13點SIADH還是CSWS臨床很難區(qū)分均表現為多尿、高尿鈉、低血鈉等癥狀,但治療方法卻完全不同前者應限水,每天限制在800～1500ml,所缺鈉鹽以補充高滲鹽水為主,并輔以速尿靜推后者必須大量補液擴充血容量,在此基礎上再補充丟失的鈉鹽前者是水潴留而后者是水丟失過多6/7/202310當前第10頁\共有23頁\編于星期五\13點SIADH與CSWS鑒別區(qū)別兩者最簡便方法是檢查中心靜脈壓試驗性治療確診6/7/202311當前第11頁\共有23頁\編于星期五\13點試驗性治療1.補液試驗:應用等滲鹽水靜脈滴注,如癥狀改善,則為CSWS,如無改善,則為SIADH2.限制液體試驗:在病情許可的情況下,應用限制液體試驗,如血漿滲透壓增加,尿鈉排出減少,則為SIADH;如癥狀加重則為CSWS特別要強調的是試驗可能加重病情，故不管是補液或限液試驗，臨床上均須在密切觀察病情及監(jiān)測下進行6/7/202312當前第12頁\共有23頁\編于星期五\13點發(fā)現低鈉血癥后應進一步監(jiān)測尿鈉、血滲透壓、尿量及中心靜脈壓實驗室檢查發(fā)現以下癥狀:(1)低鈉血癥;(2)尿鈉升高;(3)血滲透壓下降;(4)多尿而尿比重正常;(5)中心靜脈壓下降此時，不管臨床有否出現水中毒癥狀即可初步診斷csws，補液補鈉后病情改善或實驗室指標好轉可進一步支持診斷6/7/202313當前第13頁\共有23頁\編于星期五\13點低鈉血癥相關因素與頸髓損傷的平面與是否合并顱腦損傷與頸髓損傷的程度有關與合并感染、使用呼吸機有關頸髓損傷程度越重,SIADH發(fā)生率越高血鈉越低,臨床表現越嚴重、越復雜低血鈉嚴重程度與頸髓損傷程度及發(fā)熱有關,且治療上血鈉恢復較緩慢6/7/202314當前第14頁\共有23頁\編于星期五\13點低鈉血癥對病情的影響低鈉血癥主要表現為精神萎靡、意識淡漠、嗜睡、幻聽、幻視等精神癥狀可有煩躁不安、驚厥、抽搐、牙關緊閉，或食欲缺乏、惡心、嘔吐、多尿等這些表現易被頸髓損傷本身癥狀所掩蓋如果對頸髓損傷后低鈉血癥缺乏認識，沒有及時處理，有可能導致嚴重后果6/7/202315當前第15頁\共有23頁\編于星期五\13點頸髓損傷繼發(fā)的低鈉血癥，不但可引起腦水腫和腦缺血，也可導致脊髓水腫、缺血，從而加重脊髓損傷，給頸髓損傷的治療帶來更大困難6/7/202316當前第16頁\共有23頁\編于星期五\13點在具有相關危險因素的患者中，應密切觀察，預防并及時治療低鈉血癥6/7/202317當前第17頁\共有23頁\編于星期五\13點治療急性頸椎損傷患者傷后可出現低鈉血癥,應引起臨床重視有效防治、及時發(fā)現、及時治療部分低鈉血癥非常頑固，難以短時間內糾正6/7/202318當前第18頁\共有23頁\編于星期五\13點SIADH的治療緩慢發(fā)生、血鈉在125～134mM（輕型）,適當限水血鈉>120mM（中度）,除控制每日液體入量在1000～1500ml外,還需額外補充3%NaCl100～200ml血鈉<120mM（重癥）,每日液體入量應控制在800ml左右,并以3%～5%NaCl200～300ml輸注并控制輸液速度為0.5mM/h,同時靜注速尿40～80mg/d以排尿利水和減輕腦水腫在治療過程中應依據患者的血鈉恢復程度調整補液,當患者血鈉由重癥恢復到中度時即可按中度的補液量進行治療6/7/202319當前第19頁\共有23頁\編于星期五\13點SIADH的治療原則應首先治療原發(fā)病灶對于合并SIADH者,盡早手術減壓和重建頸椎的穩(wěn)定性對于控制病情很有幫助6/7/202320當前第20頁\共有23頁\編于星期五\13點CSWS的治療是補充血容量及保持鹽正平衡機體血鈉低于120mmol/L，可出現消化道、神經、肌肉癥狀，精神意識改變當血鈉低于100mmol/L，則出現重癥水中毒，如驚厥、癱瘓甚至死亡因此，針對csws的治療必須是積極、有效的，補液補鈉是最直接有效的方法6/7/202321當前第21頁\共