風濕性心臟病護理查房課件

風濕性心臟病

心臟外科：焦萍萍20床蘇順葉女31歲65Kg因“間斷心悸8月，加重2月”于1月9日12:20入院?；颊哂?月前無明顯誘因出現間斷心悸，自覺心跳明顯加快，伴輕微活動后胸悶、氣短。給予間斷治療，未見明顯好轉。8天前癥狀加重就診當地醫(yī)院行心臟彩超示“風心病二尖瓣關閉不全”心電圖檢查提示“竇性心律”。為進一步治療，門診以“風心病二尖瓣狹窄”收入我科。自患病以來神志清楚，精神欠佳，體力下降、營養(yǎng)一般，自動體位，仍間斷心悸。第一項：焦萍萍護士匯報病史輔助檢查：

心電圖示：竇性心律DR報告：心外形增大心臟彩超提示：左房增大，二尖瓣輕中度狹窄并輕中度關閉不全，輕中度返流，左心功能減低。腹部彩超示：肝膽脾胰腎未見明顯異常檢驗結果：血常規(guī)：白細胞6.32x109L、紅細胞4.95x109L、血紅蛋白155g/L、血小板220x109L。電解質：鉀4.10mmol/L、鈉141.0mmol/L、氯101.0mmol/L、游離鈣1.2mmol/L、陰離子間隙15mmol/L、二氧化碳24.5mmol/L。肝腎功:谷丙轉氨酶35.0U/L、谷草轉氨酶27U/L、谷胺酰轉氨酶44U/L。給予強心、利尿、補鉀(地高辛、速尿、氯化鉀）營養(yǎng)心肌治療（注射用磷酸肌酸鈉）。氧氣吸入，流量以3L/min準確記錄出入量。完善術前檢查，擇期手術。目前所給予的治療1、活動無耐力：與二尖瓣狹窄引起的外周組織供血不足、缺氧有關。護理措施：（1）患者應注意休息，避免勞累，出現胸悶、心慌時應絕對臥床休息。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素和易消化飲食，以增強機體抵抗力，補充分解代謝的消耗。對心功能不全者應予低鹽飲食。（3）給予持續(xù)吸氧，以改善疾病所引起的缺氧狀況。護理診斷與措施—入院時2、焦慮：與擔心病情、費用有關護理措施：

心理護理：心臟病復雜，危險性大，并發(fā)癥多；患者除受疾病的折磨，還需承受來自家庭、社會、經濟上等多方面的壓力，護理人員應根據每個患者的心理特點加以心理疏導：鼓勵患者敘述恐懼、緊張的心理感受；指導家屬盡可能幫助患者緩解來自各方面的壓力。護理診斷與措施—入院時體格檢查TP

R

BP；

身高

體重.視診：觸診：叩診：聽診：第二項：查體第三項：

現對患者現存的情況提出護理問題及給出相關的護理措施。現存護理問題：

知識缺乏

與手術前后相關知識缺乏有關護理目標：病人能復述手術前后相關知識護理措施：⑴評估病人知識缺乏和學習能力；⑵介紹手術治療一般知識、麻醉方式及注意事項；⑶講述術前各項準備內容、目的、注意事項；⑷術后衛(wèi)生宣教；⑸鼓勵病人提出有關疾病和手術方面的問題和內心感受；⑹采取復習、提問、重復、講解等方式；促使病人參與學習。焦慮

與疾病手術知識缺乏、手術費用有關護理目標：使病人情緒穩(wěn)定護理措施：（1）向病人介紹病情、治療、手術情況及愈后情況；（2）多與患者交流，及時了解病人的心里動態(tài)，及時疏導；（3）指導家屬幫助患者緩解來自各方面的壓力（4）介紹每日清單，與已做過手術病人進行溝通。第四項：學習、問題及分析

解剖位置二尖瓣：連接左房與左室，左房與左室之間的通道；三尖瓣：連接右房與右室，右房與右室之間的通道；上下腔靜脈→右房→三尖瓣→右室→肺動脈瓣→肺動脈→肺→肺靜脈→左房→二尖瓣→左室→主動脈瓣→主動脈至全身心臟血液流動示意圖心瓣膜示意圖

風濕性心臟病(rheumaticheartdisease)也稱瓣膜病，是指由于多種原因引起的單個或多個瓣膜的結構和功能異常。其中累及二尖瓣的占95-98%，二尖瓣合并主動脈瓣病變占20-30%。多發(fā)生于20~40歲年齡組，以女性多見病變可累及各個瓣膜，但以二尖瓣最常受累瓣膜雙病變和聯合瓣膜病變概述概述二尖瓣狹窄是風濕性心臟瓣膜病中最常見的類型，病變主要是瓣膜的邊緣和基底部發(fā)生水腫、滲出，并逐漸擴大到瓣膜全部，甚至累及腱索和乳頭肌，使瓣膜交界區(qū)的瓣葉融合、腱索融合與縮短以及瓣葉的纖維化、僵硬、卷曲與鈣化，從而導致瓣膜開口狹窄或關閉不全等。二尖瓣狹窄使左房血液不易進入左室，部分血液淤積于左房，導致左房壓升高，左房擴張，久而久之可產生左房代償性肥厚。由于血流緩慢，于左心耳及左房可形成血栓。左房壓升高導致肺靜脈和肺毛細血管壓升高，并且也擴張、淤血，肺內淤血導致肺循環(huán)助力增加，肺動脈壓逐漸增高，右室負荷增加，右室代償性肥厚和擴大，最后，右心房擴張，發(fā)生右心衰竭。左室充盈不足，可正?；驕p小，左房壓增高，左房、左室壓差增大。瓣膜狹窄：瓣膜交界粘連，增厚、變硬，不能完全開放，瓣膜口小，阻礙血液正常流動。瓣膜關閉不全：腱索和乳頭肌增生、縮短、硬化，瓣膜不能完全閉合，血液返流。示意圖護士長問：臨床上常見的瓣膜病分類以及瓣口狹窄的分級？

張婷婷答：按病因分類：風濕性、老年退行性、先天性、相對性按受累部位、類型分1、二尖瓣狹窄或關閉不全。2、主動脈瓣狹窄或關閉不全。3、三尖瓣狹窄或關閉不全。4、肺動脈瓣狹窄或關閉不全5、聯合瓣膜病變(多個瓣膜受損)等病理解剖正常瓣口面積：4.0---6.0cm2

瓣口狹窄：輕度1.5---2.0cm2

中度1.0---1.5cm2

重度<1.0cm2焦萍萍答：風濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位病理過程有以下三期：1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染使心臟的瓣膜出現炎性反映瓣膜腫脹變性那么其活動就會受到一定程度的影響。2)增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)瓣膜血液循環(huán)不良瓣膜會纖維樣變性壞死結締組織增生這種結締組織會成為瓣膜上的累贅因為它并不具備正常心肌細胞的功能此期引起瓣膜增厚變形失去彈性。3)瘢痕形成期：由于原纖膠維等增生，損傷處機化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能感染反復發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個部位通常發(fā)生重疊的病理變化臨床上常見的心臟瓣膜病變有：二尖瓣狹窄或關閉不全、主動脈狹窄或關閉不全、三尖瓣狹窄或關閉不全、聯合瓣膜病變(多個瓣膜受損)等。護士長問：瓣膜病病因病理發(fā)展過程的分期？護士長問：

風心病人的臨床表現有哪些？趙曉靜答：主要表現在以下四點：呼吸困難：主要由于肺淤血所致的肺順應性減低和肺毛細血管壁增厚，使換氣發(fā)生障礙所致。為二尖瓣狹窄最常見和最早的癥狀，開始時在活動后，因回心血量增加或心動過速，肺淤血加重，發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時可產生端坐呼吸?？人裕憾嘣谒邥r或活動后加重，其原因是：1肺淤血加重，引起咳嗽反射。2支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。3左心房過大壓迫支氣管。咯血：1大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂，多發(fā)生于妊娠或體力活動后，見于嚴重二尖瓣狹窄的較早期，咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止，2血栓性靜脈炎，房顫或血栓脫落所值肺梗塞，3肺動脈高壓、肺淤血或支氣管內膜血管破裂可反復痰中帶血。右心衰竭表現：為長期肺動脈高壓的結果，右心衰竭引起體循環(huán)淤血，有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難?？蓽p輕。趙家文答：護士長問：該疾病的輔助檢查方法都有哪些？超聲心動圖：作為一種無創(chuàng)方法，已經是評價各瓣膜病變的主要手段之一，不僅可以測定心腔大小，心室功能，也可以測定跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等指標。X線檢查：可以了解心臟大小和肺部的改變。心電圖：可明確患者的心律，有無心肌缺血改變，是否合并有心房顫動等心血管造影：對部分年齡大于45歲的病人，心電圖提示有心肌缺血改變者，心血管造影檢查者可以明確有無合并冠狀動脈病變。護士長問：風心病的并發(fā)癥是什么？黃佳佳答：并發(fā)癥一：二尖瓣狹窄患者病情加重時會并發(fā)急性肺水腫，死亡率非常高。并發(fā)急性肺水腫患者，咳粉紅色泡沫痰，出現紫紺，而且只能保持坐姿無法平躺，否則呼吸不暢，夜間常會突然憋醒，兩肺可聞及濕羅音，有時伴有細支氣管痙攣引起的哮喘聲，有瀕死感，常見的危險誘發(fā)因素有妊娠、劇烈運動、情緒激動等。并發(fā)癥二：二尖瓣風心病患者易并發(fā)右心衰竭，而主動脈瓣風心病患者易并發(fā)左心衰竭且易發(fā)生猝死。風心病患者并發(fā)心衰的常見癥狀有活動耐受量下降、勞累性心悸氣短、食欲不振，隨著病情發(fā)展，無法平躺，咳痰變多，端坐呼吸，夜間容易在睡夢中憋醒，雙下肢或身體下垂部位出現水腫，有的有胸腹水，甚至發(fā)生猝死。并發(fā)癥三：房顫是風心病患者最常見的并發(fā)癥之一，患病比率在60%至70%。癥狀表現為心率快慢不等，快時達到每分鐘160至180次，慢時每分鐘50至60次，患者常心神不定，心音強弱不等，脈搏也出現異常。并發(fā)癥四：左心房易發(fā)生血栓，血栓脫落會進入左室、升主動脈、體循環(huán)等，引起腦、心、肝、腎、四肢發(fā)生栓塞。尤其是晚期風心病患者，長期臥床不起，會發(fā)生突然劇烈胸疼、大汗淋漓、血壓先升高再下降，呼吸困難等一系列肺栓塞癥狀，甚至引發(fā)猝死。

岳丹丹答：瓣膜病變不論是狹窄、關閉不全或者同時存，出現明顯臨床癥狀時都需要手術治療，對病變瓣膜進行修復或者置換。1.無癥狀期的風濕性心臟病的治療治療原則主要是保持和增強心臟的代償功能，一方面應避免心臟過度負荷，如重體力勞動、劇烈運動等，另一方面亦需動靜結合，適當做一些力所能及的活動和鍛煉，增強體質，提高心臟的儲備能力。適當的體力活動與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預防和治療。注意預防風濕熱與感染性心內膜炎。合并心衰時，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴張劑。護士長問：風心病的主要治療有哪些？2.風濕性心臟病的手術治療對慢性風濕性心瓣膜病而無癥狀者，一般不需要手術；有癥狀且符合手術適應證者，可選擇作二尖瓣分離術或人工瓣膜置換術。人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。手術適應證：無明顯癥狀的心功能Ⅰ級患者不需手術治療。心功能Ⅱ、Ⅲ級患者應行手術治療。心功能Ⅳ級者應先行強心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術。伴有心房纖顫、肺動脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關閉不全者亦應手術，但手術危險性增大。有風濕活動或細菌性心內膜炎者應在風濕活動及心內膜炎完全控制后6個月再行手術。護士長問：風心病人的飲食應注意些什么？1、低鹽飲食：風濕性心臟病患者很容易發(fā)生水腫，所以必須要嚴格的限制食鹽的攝入量，防止患者水腫加重，也防止患者心臟的負擔加重，同時患者還要少吃含鈉豐富的食物，比如香蕉等。2、低脂肪飲食：風濕性心臟病病人的飲食。由于高脂肪的飲食不利于消化，還會增加心臟的負擔，以及誘發(fā)心律失常等，所以風濕性心臟病患者盡量不要吃高脂肪的食物。

3、避免飲水過多：如果患者大量的飲水、茶、果汁或者其他飲料，會迅速增加血容量，進而增加心臟的負擔。所以不要喝太多飲料，最好一次不超過500毫升。如果需要多喝水的話，要分成多次喝，每次喝少一點，且相隔時間也要長一些。

董舒舒答：4、戒刺激性食飲和興奮性藥物：像辣椒、生姜、煙酒和大量飲濃茶以及興奮藥，這些都會使血壓升高，使患者神經系統的興奮性增強，從而會導致心率加快，甚至誘發(fā)心律紊亂，加重了心臟的負擔，還會使心肌瓣膜功能受到損害。

5、加強營養(yǎng)，不宜吃太咸的食物，主要是補充蛋白質和各種維生素。服用華法林抗凝的患者不宜過多或長期食用含維生素K豐富的食物，如菠菜、豬肝、胡羅卜、菜花、豌豆等。由于飲酒可以影響華法林的代謝，所以在抗凝期間不要飲酒。護士長問：患者住院期間康復指導內容？飲水飲食管路呼吸功能鍛煉運動環(huán)境用藥切口處理風濕性心臟病是可以預防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會得風濕熱，風心病就不會發(fā)生。預防主要措施有：1、一級預防指防止風濕熱的初次發(fā)作。關鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發(fā)熱、咽痛或不適，頭痛、腹痛、咽充血和扁桃體有分泌物者都應在治療前作咽拭子培養(yǎng)，確定有無甲鏈生長。如為陽性，應立即開始抗生素治療。2、二級預防(風濕熱復發(fā)的預防)對有明確風濕熱病史或現有風心病者都需要連續(xù)的抗生素治療，預防風濕熱的復發(fā)。護士長：風心病重在預防(1)預防期限：取決于復發(fā)危險性大小，一般來說，經常發(fā)生上呼吸道感染者，居住擁擠、醫(yī)療條件差者以及多次發(fā)作史者，復發(fā)的危險性高，預防用藥時間宜長，反之，可適當縮短。已經有過風濕性心臟炎的病人心臟炎復發(fā)的危險性相對較高，應接受長期抗生素預防直至成年或終身預防。相反，沒有患過風濕性心臟炎的病人復發(fā)時心臟受累的危險性低，抗生素預防幾年后便可停止。一般情況下，預防應持續(xù)至病人到二十幾歲或末次風濕熱后至少5年。(2)預防方案：①肌注芐星青霉素G：常用方案是長效青霉素制劑芐星青霉素G120萬U、肌內注射，每4周1次。在急性RF高發(fā)國家和地區(qū)，以及高危病人，最好每3周肌注1次。②口服抗生素：RF復發(fā)危險性較低的患者，例如已到青春期末或青年期或至少5年沒有風濕熱復發(fā)者，可改為口服抗生素預防。護士長總結通過這次查房，責任護士焦萍萍將資料準備完善，以及科室所有護士都能夠積極參與進來，共同對本科疾病進一步學習，?？浦R得以提升。我相信只有具備了扎實的?？浦R和豐富的臨床經驗，大家才能夠更好的為病人服務，提升我們的護理質量。ThankYou!謝謝！

優(yōu)質護理服務上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質護理服務目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優(yōu)質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務滿意情況。什么是優(yōu)質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務。優(yōu)質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數量的患者。49HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡50如何做好優(yōu)質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務質量，提供優(yōu)質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質護理的經驗3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通54做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容優(yōu)質護理核心三：人文護理優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說協調溝通用心用情優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容1.加細?？萍膊∽o理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統一一致3.根據科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規(guī)范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質護理核心三：人文護理

優(yōu)質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現人性化服務。

優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關表格設計。設計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎護理）四教（健康宣教）優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說

協調溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現的問題解決在沒有出現之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應了-忘了-應付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施一個關于中美護理工