重癥胰腺炎病例分享課件

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SAP病例分享

ICU馬繼紅

2017-11-142編輯ppt一、病史1.患者伍XX，男，42歲，既往有高血壓病史3年，未服藥，血壓波動于140-150/75-90mmHg，有高脂血癥病史，未重視。否認糖尿病病史，否認其他病史。2.因“腹痛15小時”入院?；颊?5小時前夜間暴飲暴食后出現(xiàn)全腹鉆頂樣痛，中上腹和左腹部較劇烈，陣發(fā)性加重，無反射痛，加重時伴呼吸費力，大汗淋漓，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸痛，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查淀粉酶升高（具體不詳），考慮“急性胰腺炎”。遂轉(zhuǎn)至我院，擬“急性胰腺炎”收住ICU。3.

入院查體：HR130次/分，BP135/75mmHg，RR25bpm神志清，精神軟，呼吸促，心律齊，心肺聽診無殊，腹部膨隆，上中腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱。3編輯ppt急診實驗室檢查：入院急診：1.血常規(guī)：

血小板135X10^9/L；白細胞10.80X10^9/L；血紅蛋白139g/L；中性粒百分數(shù)0.839；2.生化：

葡萄糖（急診）12.5mmol/l；肌酐（急診）158μmol/L；淀粉酶（急診）536U/L；血清鈣（急診）1.52mmol/L；血清鉀（急診）3.81mmol/L；血淀粉酶淀粉酶536U/L；3.血氣：血液酸堿度7.347；氧分壓92.8mmHg；二氧化碳分壓39.7mmHg。4.急診CT:符合急性胰腺炎改變;左側(cè)腰大肌前方液性密度占位伴周圍鈣化，4編輯ppt腹部CT（急診入院時）5編輯ppt二、病情變化及治療

1.D1面罩吸氧、監(jiān)護；D2無創(chuàng)呼吸機輔助；D3氣管插管接呼吸機及加強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。2.耐信針抑酸，施他寧針抑制胰酶，抗炎。3.大量補液先快后慢，維持尿量＞90ml/h，必要時速尿維持），同時注意補充膠體。4.中藥灌腸。5.早期留置鼻腸管。

注：入科時CT分級4級，Ranson入科時2分,入科后48小時，4分；6編輯ppt病情變化及治療D3：

1.腹脹加重，測腹腔壓力33CMH2O，呼吸急促，氣管插管接呼吸機輔助通氣。肌酐高，肌酐（急診）196μmol/L.繼續(xù)補充膠體并利尿。2.復查CT提示胰腺滲出較前加重，并出現(xiàn)胸腔積液，腹腔積液，B超提示胰腺炎癥性改變，中等量腹腔積液，少量胸腔積液。注：1.SAP發(fā)病后48小時即可出現(xiàn)ARDS及ARF及ACS,此時保持腹腔灌注，提高血壓，維持腹腔灌注壓大于60mmHg，避免高壓性無尿（

腹腔壓力持續(xù)超過30mmHg，即40cmH2O）2.起病后3天，1個以上器官功能衰竭病死率高。2天內(nèi)出現(xiàn)60%出現(xiàn)ARDS,20%出現(xiàn)ARF。7編輯pptD3復查CT8編輯ppt病情變化及治療D5：灌腸后解大便。D6：患者體溫恢復正常,測腹腔壓力29CMH2O，較前下降。床邊置入鼻空腸管。X線提示：空腸管位于十二指腸下，超過屈氏韌帶下30CM。復查CT示胰腺周圍水腫較前減輕，有胸腹水及左側(cè)腰大肌前囊腫（胰腺尾后）D7：確認鼻腸管位置后，開始小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。D8撤機拔管；肝功提示白蛋白36g/l。測腹腔壓力27CMH2O.D9：病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)消化科。D10：患者腹部平軟，無壓痛、反跳痛，測腹腔壓力20CMH2O，接大便2次。9編輯ppt討論一：早期營養(yǎng)支持及方法研究顯示早期EN可以減少腸道細菌移位，抑制細菌生長，有效降低感染的發(fā)生率和多器官功能衰竭，減少住院時間，提高患者的生存率[63]。[63]Wereszczynska-SiemiatkowskaU,Swidnicka-SiergiejkoA,SiemiatkowskiA,etal.Earlyenteralnutritionissuperiortodelayedenteralnutritionforthepreventionofinfectednecrosisandmortalityinacutepancreatitis[J].Pancreas,2013,42(4):640-646.10編輯ppt術(shù)中置管床旁盲插空腸營養(yǎng)管置入方法內(nèi)鏡引導胃內(nèi)充氣或動力藥物電磁引導技術(shù)11編輯ppt簡便易操作耐受性好

床旁盲插空腸營養(yǎng)管便于普及安全可靠12編輯ppt13編輯ppt過屈氏韌帶14編輯ppt腸內(nèi)B超定位15編輯pptD7胸腹部CT提示少量胸腹水。胰腺滲出較前減輕。16編輯pptD17復查CT提示急性胰腺炎后胰腺假性囊腫形成！17編輯ppt討論二：胰腺炎后期的囊腫，穿刺引流OR保守處理？

D17：CT復查時胰腺滲出減少，后腹膜假性囊腫較前增大注：胰腺假性囊腫4－6天，持續(xù)4－6周；超過6CM或者6W內(nèi)未吸收可考慮穿刺引流。18編輯pptD17CT復查19編輯ppt二個月后CT及B超CT提示：胰腺頭、體尾部未見明顯異常。左側(cè)后腹膜可見囊性暗區(qū)。B超提示：胰腺頭、體尾部未見明顯異?；芈暋Ｗ髠?cè)后腹膜可見54*31*40mm囊性暗區(qū)。注：穿刺引流發(fā)現(xiàn)為壞死的暗紅色液，隨訪2