賁門失弛緩癥經口內鏡下肌切開術課件

賁門失弛緩癥經口內鏡下肌切開術（POEM）1精品課件什么叫賁門失遲緩癥？賁門失弛緩癥是由于食管賁門部的神經肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約?。↙ES）高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱。2精品課件臨床表現：吞咽困難胸骨后疼痛食物反流體重減輕3精品課件治療：1.內科療法服用鎮(zhèn)靜解痙藥物。2.內鏡治療如：內鏡下球囊擴張和支架植入治療。3.經口內鏡下肌切開術（POEM）4.外科手術治療如：賁門肌層切開術（Heller手術）4精品課件“鳥喙”樣改變食管鋇餐X線造影：見食管擴張，食管蠕動減弱，食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部黏膜光滑，是賁門失遲緩癥患者的典型表現5精品課件病例：患者，李XX男42歲，于2010年無明顯誘因出現進食吞咽梗阻感，進食堅硬食物明顯，偶伴劍突后偏左疼痛。曾多次在外院就醫(yī)，癥狀無明顯緩解。2013年2月7日我院鋇餐檢查示：食管改變，考慮賁門失弛緩癥。為進一步治療門診以“賁門失弛緩癥”收入消化A區(qū)。患者患病以來體重減輕約3公斤。6精品課件入院后：鋇餐檢查示：食管管腔擴張，見大量液體潴留，粘膜顯示不清，食管下端“鳥喙”樣狹窄，鋇劑通過受阻，考慮：賁門失弛緩癥。完善相關檢查，告知患者可行內鏡下球囊擴張術或POEM術，2種手術的優(yōu)缺點及相關手術風險，患者志愿選擇POEM術。7精品課件2月19日，患者在內鏡下行POEM術，術中少量出血，熱活檢鉗止血，出現腹腔及頸背部皮下積氣，未見明顯裂孔，于右側臍旁腹直肌外緣穿刺放出腹腔積氣。術后予持續(xù)心電血壓監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧、持續(xù)胃腸減壓、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加強營養(yǎng)支持等治療。頸部、胸部及背部握雪感明顯。術后第一天，患者訴腹部陣發(fā)性疼痛不適，囑觀察。復查血常規(guī)示:白細胞及中性粒細胞升高，胸片及腹部平片示：氣腹、縱膈及皮下積氣。8精品課件術后第三天：仍訴腹部陣發(fā)性疼痛不適，頸部、胸部及背部握雪感明顯。仍與持續(xù)胃腸減壓、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加強營養(yǎng)支持等治療。術后第六天：頸部、胸部及背部握雪感基本消失。術后第九天：停持續(xù)胃腸減壓拔出胃管。行消化道碘水造影示：食管官腔擴張，邊緣光滑，粘膜顯示不清，食管下端呈鳥喙樣狹窄，造影劑通過緩慢。術后第十天患者出院。9精品課件思考？為什么患者不選擇球囊擴張術而選擇POEM?10精品課件POEM→經口內鏡下肌切開術

POEM手術是2009年由日本專家發(fā)明，2010年引入我國目前已經成為治療賁門失弛緩癥的首選，手術無皮膚切口，通過內鏡下賁門環(huán)形肌層切開，最大限度地恢復食管的生理功能并減少手術的并發(fā)癥。11精品課件一特點二手術方式三適應癥四并發(fā)癥五護理12精品課件特點：術后早期即可進食，95%的患者術后吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發(fā)生率低。由于POEM手術時間短，創(chuàng)傷小，恢復特別快，療效可靠，或許是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。13精品課件手術方式:患者在全麻下通過內鏡微創(chuàng)器械在食管粘膜“開窗”，再沿食管粘膜下層開辟一條粘膜下“隧道”，并在內鏡直視下沿著食管黏膜下層切開食管周圍的環(huán)形肌肉，從而松解痙攣的賁門，再用金屬夾夾閉表層裂口。

14精品課件適應癥：尚無定論是否所有的賁門失弛緩癥患者都使用也在研究階段。15精品課件并發(fā)癥（主要）：出血皮下氣腫疼痛16精品課件術前護理：術前完善心電圖、胃鏡、肺功能、CT、胸片等各種檢查，了解患者臟器功能，凝血功能，對于凝血功能差的患者應糾正后在行手術。做好手術常規(guī)的備血、術前用藥、皮試等。手術前三天進食流質飲食，前一天禁食水，避免食物潴留在食道內，必要時可行胃管沖洗。禁食的患者要注意給與必要的營養(yǎng)支持，建立靜脈通道為手術做準備。17精品課件術后護理（一般護理）：術后告知患者絕對臥床休息取去枕平臥位，囑患者嘔吐時頭偏向一側。常規(guī)心電、血壓、呼吸氧飽和度監(jiān)測24小時，持續(xù)低流量吸氧。持續(xù)胃腸減壓減少胃酸的分泌，觀察引流液的顏色、性狀、量。術后患者均可因為手術導致胸骨后疼痛，可根據患者疼痛的程度給與心理支持或鎮(zhèn)痛藥止痛?？勺襻t(yī)囑給與止血、抑酸藥物治療。密切觀察體溫的變化，感染患者給與抗生素對癥治療。禁食水24小時，在禁食期間給與靜脈營養(yǎng)支持，24小時后如患者無并發(fā)癥及其他不適癥狀可給與流質飲食，并告知患者進食后避免立即平臥，觀察進食過程中有無吞咽困難癥狀。18精品課件術后護理（并發(fā)癥）：1術后出血的護理與觀察出血患者術后持續(xù)心電、血壓、呼吸氧飽和度監(jiān)測，密切觀察有無活動性出血，病情的變化，根據醫(yī)囑給與止血藥，對于持續(xù)胃腸減壓的病人給與靜脈營養(yǎng)支持。監(jiān)測血常規(guī)，了解治療效果。若出現心律增快，血壓下降，嘔血或者胃管內引流出鮮紅色的液體，則可考慮有活動性出血，可在內鏡下行止血治療。19精品課件2術后皮下氣腫的護理與觀察

病情觀察

因為食管壁較薄，肌層分為內環(huán)外縱兩層，在術中切開內層環(huán)形肌束的過程中一旦用力不當，很容易切斷外層縱行肌束，而食管無漿膜層，外層縱行肌束被切斷的同時食管內的氣體就很容易進入縱隔導致皮下氣腫，術后囑患者臥床休息并通過胸片了解患者皮下氣腫的情況，也可以以手按壓皮下組織有氣體的皮膚，可感覺氣體在皮下組織內移動，可出現捻發(fā)感或握雪感。20精品課件用聽診器按壓皮下氣腫部位時，可聽到類似捻動頭發(fā)的聲音。氣腫如果首先表現在頸部，應考慮可能為縱隔氣腫。一般皮下氣腫病人無自覺癥狀，惟一對病人的影響是睜眼困難，而縱隔氣腫病人常感胸悶或胸骨后疼痛，也可出現聲音嘶啞。皮下組織腫脹，觸之有海綿樣感覺和捻發(fā)音及踏雪感。如果聞及粗糙的嘎吱聲伴隨心跳同時出現，為縱隔氣腫時所見。嚴重的縱隔氣腫可影響靜脈回流，出現頸靜脈擴張、心動過速、呼吸困難，甚至心力衰竭的表現。21精品課件治療護理一般情況下皮下氣腫無需特殊治療，皮下氣腫往往可以在幾天之內自行吸收。但應及時控制氣體的來源，如手術切口，一旦縱隔內壓力明顯增高，出現呼吸困難癥狀或頸部靜脈淤血的表現，則應及時做縱隔切開引流術，減輕呼吸困難及頸部靜脈淤血的表現。22精品課件3術后疼痛的護理與觀察

行賁門失遲緩癥經口內鏡下肌切開術（POEM)的患者術后均有不同成程度的疼痛感，可根據患者的病情給與適當的止痛藥緩解疼痛，同時給與病人必要的心理指導，與病人建立相互依賴的友好關系，使病人感受到護士的關懷，幫助病人克服疼痛，耐心傾聽、鼓勵病人表達疼痛的感受，以安慰、鼓勵的態(tài)度理解病人。向病人和家屬講解疼痛的原因，指導家屬通過鼓勵幫助患者減輕疼痛。也可以幫助病人分散對疼痛的注意力，使疼痛處于被抑制的狀態(tài)，減輕病人對疼痛的耐受強度。23精品課件心理護理病人往往因為疼痛及對病情的擔心而常常處于精