程序化撤離呼吸機拔除氣管插課件整理

程序化撤離呼吸機拔除氣管插優(yōu)選程序化撤離呼吸機拔除氣管插

通氣性呼吸衰竭

換氣性呼吸衰竭

肺通氣障礙的類型與原因限制性通氣不足肺擴張受限、不存在肺泡損傷和氣道阻塞。(1)呼吸肌活動受限(2)胸廓順應性↓(3)肺順應性↓(4)氣胸、胸腔積液阻塞性通氣不足中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞換氣功能障礙肺泡膜增厚肺水腫、肺纖維化呼吸面積減少肺不張機械通氣的應用時機

COPD患者急性惡化二氧化碳嚴重潴留呼吸頻率超過30—40次/分或呼吸淺慢，肺性腦病出現吸氧時PaO2〈50mmHg重癥支氣管哮喘患者呼吸肌疲勞，PaCO2上升。意識障礙嚴重低氧血癥，代謝性酸中毒110.壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。36201.壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。88116.機理人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失胸腔內正壓頸內靜脈壓上升正壓呼吸機產生的副作用壓力支持通氣（PSV）110.相對肺泡過度充氣肺內病變不均一，局部肺泡過度充氣。意義呼吸肌的力量Thepatientisabletoprotecthis/herairway支持壓力在314cmH2O時均可達到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；觸發(fā)延遲時間短，均在100msec以內，增加病人的舒適度。PaO2達60mmHg以上，PaCO2正常阻止肺泡內滲出（肺水腫）270.ARDS和肺水腫吸氧濃度接近50%時，PaO2低于60mmHg煩躁、大汗心率、血壓出現變化機械通氣的相對禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺咯血正壓呼吸機的作用正壓通氣肺泡復張（ARDS）阻止肺泡內滲出（肺水腫）緩解呼吸肌疲勞（COPD）

提高吸氧濃度肺泡內氧含量上升。正壓呼吸機產生的副作用心排出量減少胸腔內正壓大靜脈受到擠壓

回心血量減少

肺泡內壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加

回心血量減少支持壓力在314cmH2O時均可達到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；降低呼吸機條件呼吸頻率設定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。肺泡膜增厚肺水腫、肺纖維化呼吸頻率（f）<35/min意外拔管的患者中，40%不需要再次插管間歇強制正壓通氣（SIMV）Indicationsforweaningandextubation:PSV組SBT時間分布（n=28）程序化撤離呼吸機拔除氣管插440.優(yōu)選程序化撤離呼吸機拔除氣管插緩解呼吸肌疲勞（COPD）吸氣壓力15—20cmH2O，機理人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失070.自主呼吸試驗（SpontaneousBreathingTrial,SBT）潮氣量高于5ml/Kg顱內壓增加胸腔內正壓頸內靜脈壓上升顱內靜脈血回流障礙顱內壓增加

胃腸道脹氣吞氣現象氣道內壓力過高，氣體返流入胃腸胃腸道淤血靜脈血回流障礙，內臟淤血，胃腸道蠕動功能減退院內獲得性肺炎機理人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。機械通氣時間與肺炎的發(fā)生呈正相關。其他副作用肝功能異常腎排泌功能障礙營養(yǎng)不良煩躁、呼吸機對抗氣壓傷（肺泡過度充氣）相對肺泡過度充氣肺內病變不均一，局部肺泡過度充氣。絕對肺泡過度充氣潮氣量過高臨床表現氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫呼吸機的三大板塊模式及參數調節(jié)報警設置參數顯示呼吸機的通氣模式控制方式（機械通氣的初始階段均可）壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。容量控制，潮氣量恒定，壓力變動。輔助通氣方式間歇強制正壓通氣（SIMV）呼吸頻率設定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）每次呼吸均由患者的吸氣動作觸發(fā)，壓力支持水平15—20cmH2O。呼吸機的相關參數壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)壓力觸發(fā)是最早應用的機械通氣觸發(fā)技術，較為理想的壓力觸發(fā)水平為1至2CmH2O。觸發(fā)延遲時間與呼吸機的類型、壓力觸發(fā)水平密切相關。觸發(fā)水平越高，延遲時間越長。延遲時間較長是壓力觸發(fā)的缺陷，較好的呼吸機約為110—120msec，一些機型可達到200msec以上。流量觸發(fā)正在取代壓力觸發(fā)觸發(fā)延遲時間短，均在100msec以內，增加病人的舒適度。減少呼吸功的消耗，尤其是在持續(xù)氣道內正壓通氣下優(yōu)勢更加明顯。神經肌肉病變回心血量減少Thepatientisabletooxygenate胸腔內正壓頸內靜脈壓上升意外拔管的患者中，40%不需要再次插管Indicationsforweaningandextubation:36201.兩組患者的相關參數（x±s）肺泡內壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加Alb32.正壓呼吸機產生的副作用620.呼吸頻率低于25次/分PO2107.緩解呼吸肌疲勞（COPD）壓力支持通氣（PSV）預測患者的脫機能力流量觸發(fā)正在取代壓力觸發(fā)7132.中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞呼吸頻率（f）<35/min常規(guī)機械通氣參數吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比12機械通氣三要素壓力（P）、阻力（R）與容積（V）R=P/VR≈L?/r4L長度?氣體流速P=RVV=P/R撤離呼吸機、拔除氣管插管是呼吸機治療成功的標志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，臨床醫(yī)生可能過低估計了患者的呼吸功能，延長了氣管插管的時間。機械通氣的撤離撤機前的準備治療呼吸衰竭的原發(fā)病糾正電解質和酸堿失衡各臟器功能正常良好的營養(yǎng)狀況患者的心理準備Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

撤機前的評估呼吸頻率低于25次/分潮氣量高于5ml/Kg吸氣壓力超過15cmH2OPaO2達60mmHg以上，PaCO2正常吸氧濃度低于40%PEEP低于4cmH2O呼吸機撤離方式

快速撤離

75%患者不伴慢性肺病、神經肌肉病變

循序漸進撤離25%多伴慢性肺病

傳統的脫機拔管方法病情穩(wěn)定、原發(fā)病控制

降低呼吸機條件

嘗試脫離呼吸機、自主呼吸

拔除氣管插管程序化脫離呼吸機

以呼吸生理及臨床參數為依據，制訂脫離呼吸機的方法及步驟。壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。呼吸頻率12—22次/分，(4)氣胸、胸腔積液預測患者的脫機能力620.意外拔管的患者中，40%不需要再次插管意義呼吸肌的力量，注重耐力。緩解呼吸肌疲勞（COPD）R=P/VR≈L?/r4L長度?氣體流速觸發(fā)延遲時間與呼吸機的類型、壓力觸發(fā)水平密切相關。測定壓力支持通氣方式下進行，壓力支持調至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt36201.Thepatientisabletoprotecthis/herairway拔除氣管插管110.拔除氣管插管吸氣壓力15—20cmH2O，PEEP低于4cmH2O第一步判斷能否進入脫機拔管階段氧合狀況FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg通氣狀況PaCO2<50mmHg或不高出基礎值8mmHg第二步預測患者的脫機能力最大吸氣壓≥15cmH2O

呼吸頻率（f）<35/min

淺快呼吸指數（f/Vt）≤105最大吸氣壓的測定壓力計測量壓力觸發(fā)靈敏度調節(jié)≥15cmH2O觀察能否觸發(fā)呼吸機意義呼吸肌的力量淺快呼吸指數（f/Vt）Vt=潮氣量（L）測定壓力支持通氣方式下進行，壓力支持調至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt

意義呼吸肌的力量，注重耐力。第三步自主呼吸試驗（SpontaneousBreathingTrial,SBT）兩種方式一是脫離呼吸機通過T型管自主呼吸，二是通過呼吸機的壓力支持模式呼吸。T型管自主呼吸吸氧流量5~8L/min壓力支持模式自主呼吸支持壓力選擇為7cmH2O支持壓力在314cmH2O時均可達到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機管路的阻力和死腔，大多認為10cmH2O以內的支持壓就可達到這個目的SBT的時間常規(guī)定為2小時

SBT的時間可以縮短至30分鐘

PSV組SBT時間分布（n=28）

兩組患者的相關參數（x±s）程序化組非程序化組p值（n=28）（n=18）拔管時間（分鐘）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT