門脈高壓癥外科進(jìn)展課件

門脈高壓癥外科進(jìn)展南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科潘一明1門靜脈壓力的概念正常門靜脈壓力：5~10mmHg；門脈高壓癥時門靜脈壓力：>12mmHg；PH時門靜脈血流量減少，甚或離肝血流；PH時門靜脈血流阻力增大，病理性分流；2靜脈壓力測量直接法：術(shù)中測壓，經(jīng)皮經(jīng)肝測壓，經(jīng)頸靜脈經(jīng)肝測壓，經(jīng)皮經(jīng)脾測壓；間接法：經(jīng)股靜脈測肝靜脈楔壓，經(jīng)食管測壓；3分類肝前性：門靜脈血栓形成，門靜脈海綿狀變，脾靜脈血栓形成，內(nèi)臟動靜脈瘺，原發(fā)性熱帶脾腫大；肝內(nèi)性：竇前性：作用在肝小靜脈；竇性：作用于肝竇；竇后性：作用于中心小靜脈；肝后性：Budd-chiarySyndrome，腫瘤侵犯，狹窄性心肌炎，嚴(yán)重三尖瓣返流；4發(fā)病機制阻力增加機制(Backwardforce,后向)肝內(nèi)外門脈阻力增加+肝內(nèi)A-V分流=門靜脈高壓;內(nèi)臟血流量增加機制(Forewardforce,前向)內(nèi)臟血管擴張+門靜脈血流量增加+心輸出量增加+血容量增加+細(xì)胞因子的擴張作用=病理生理學(xué)的三高:高動力,高壓力,高氧合(遞質(zhì)學(xué)說,神經(jīng)反射學(xué)說);5血管活性因子血管擴張因子:胰高血糖素,前列腺素,P物質(zhì),腺苷,心鈉素,組織胺,膽酸,VIP,r-氨基丁酸,內(nèi)毒素,TNP-a,NO等;血管收縮因子:去甲腎上腺素,5-羥色胺,內(nèi)皮素,血管緊張素II,血管加壓素等;6活體肝臟體積（省四市三）1、正常人：活體肝臟體積>=700cm3/m2；2、肝炎后肝硬化：活體肝臟體積<=500cm3/m2；3、300cm3/m2<活體肝臟體積<500cm3/m2：能耐受手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥能糾正；4、活體肝臟體積<=300cm3/m2：不能耐受手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥不易糾正；7門脈系統(tǒng)血氧分壓1、正常人：門脈系統(tǒng)血氧分壓近似靜脈系統(tǒng)；2、肝炎后肝硬化：門脈系統(tǒng)血氧分壓近似動脈系統(tǒng)；3、肝炎后肝硬化：越近出血部位的血氧分壓越高；8門體側(cè)枝循環(huán)(病理性分流)胃左靜脈與腔靜脈間;直腸上靜脈與痔靜脈間;臍靜脈與腹壁、胸壁靜脈間;胃后靜脈與腹膜后靜脈叢間;最多報道12條(日本);9食道靜脈曲張出血30%左右的肝炎后肝硬化病人形成食道靜脈曲張;30%左右的食道靜脈曲張病人發(fā)生出血;30%左右的食道靜脈曲張出血病人死于第一次大出血;30%左右的食道靜脈曲張出血病人在三個月內(nèi)發(fā)生再出血;食道靜脈曲張病人每次再出血的死亡率為30%左右;預(yù)防再出血的手術(shù)在三個月內(nèi)進(jìn)行療效最好;10食道靜脈曲張出血的危險因素重度食道靜脈曲張;胃鏡下的紅色征;嚴(yán)重腹水;酒精性肝硬化繼續(xù)飲酒者;增加門靜脈壓力的因素:高脂肪高蛋白流質(zhì)飲食,暴飲暴食,便秘等;粗糙食物;11食道靜脈曲張出血的

LaPlace’s定律T：曲張靜脈壁張力；TP：靜脈壁壓力；r:曲張靜脈半徑；W：曲張靜脈厚度；T=TP*r/W12靜脈曲張出血的藥物治療血管收縮劑(血管加壓素，生長抑素等);血管擴張劑(硝酸甘油等);二者合用:副作用加大;一般用藥原則;13初次食道靜脈曲張出血的預(yù)防藥物治療:B受體阻滯劑(心得安)?內(nèi)鏡治療:硬化劑?套圈?硬化+B受體阻滯劑?外科治療:預(yù)防性分流術(shù)?預(yù)防性斷流術(shù)?肝移植?14急性大出血的處理基本處理;內(nèi)鏡治療;藥物治療;三腔二囊管;TIPS;急診手術(shù);15再出血是影響長期生存率的主要因素;最危險的時期是出血后的六個月以內(nèi),尤其是最初幾周內(nèi)；預(yù)防措施應(yīng)在出血控制后盡早開始；16再出血的預(yù)防內(nèi)鏡治療；藥物治療；內(nèi)鏡+藥物治療；TIPS；擇期外科手術(shù)；17手術(shù)治療分流術(shù)；斷流術(shù)；減流術(shù)；聯(lián)合斷流術(shù)；分流+斷流術(shù)；保留病理性分流的聯(lián)合斷流術(shù)；TIPS；OLT；18保留病理性分流的聯(lián)合斷流術(shù)（一）保留病理性、代償性分流：最合理的分流；離斷門奇交通枝的穿通枝：最危險的血管；糾正門靜脈高壓：最重要的食道靜脈曲張形成因