醫(yī)學(xué)影像診斷概述 影像診斷報(bào)告的書寫 影像診斷報(bào)告的書寫

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)診斷報(bào)告書的書寫目錄CONTENTS010203診斷報(bào)告書寫原則診斷報(bào)告的內(nèi)容診斷報(bào)告的模式Part01診斷報(bào)告書寫原則影像診斷的原則要做到“三查”（查X線號(hào)、查照片序號(hào)、查日期和左右號(hào)）“三對(duì)”（對(duì)姓名、對(duì)申請(qǐng)單、對(duì)X線照片）。報(bào)告的文字書寫要工整、清楚，不允許涂改和加、減文字。報(bào)告敘述中要有嚴(yán)格的科學(xué)性、嚴(yán)密的邏輯性和一定的針對(duì)性，能突出重點(diǎn)。Part02診斷報(bào)告的內(nèi)容影像診斷的內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目包括病人姓名、性別、年齡，攝影日期，X線號(hào)，攝影部位及檢查方法（平片、特殊檢查、造影檢查等），膠片規(guī)格及序號(hào)等。（二）敘述部分在全面觀察的基礎(chǔ)上，按照一定的順序描寫X線所見。敘述中要突出主要的X線表現(xiàn)。注意應(yīng)用診斷學(xué)術(shù)語描寫所見的X線征象，必要時(shí)解釋其X線病理基礎(chǔ)。對(duì)病變大小的描述要盡量準(zhǔn)確、數(shù)字化，盡量避免用實(shí)物大小來描述病變，如“蠶豆大”、“黃豆大”等字樣。影像診斷的步驟（三）結(jié)論部分根據(jù)所敘述的X線表現(xiàn)結(jié)合臨床資料綜合分析后而作出的診斷意見或印象。診斷意見應(yīng)包括病因、病解、病生診斷等方面內(nèi)容。按先主后次，先重后輕，先病變后先天異常及解剖變異的順序排列。有時(shí)還可以提出有利于診斷的建議，以進(jìn)一步完善診斷。最后還必須鑒寫報(bào)告者的姓名。Part03診斷報(bào)告的模式影像診斷的模式診斷報(bào)告沒有固定模式，各地醫(yī)院放射科診斷報(bào)告的書寫有一定的差異１．?dāng)⑹鲂詧?bào)告

即對(duì)所見的X線表現(xiàn)進(jìn)行一般性描述，并結(jié)合臨床資料能作出較明確的診斷。是最多見的一種診斷報(bào)告形式。２．結(jié)論性報(bào)告

根據(jù)X線表現(xiàn)特點(diǎn)即能作出明確診斷的疾病、如骨折、關(guān)節(jié)脫位等。一般先直接肯定疾病的診斷，再進(jìn)一步描述其X線表現(xiàn)，而最后不必要再簽寫診斷意見。影像診斷的模式診斷報(bào)告沒有固定模式，各地醫(yī)院放射科診斷報(bào)告的書寫有一定的差異３．分析性報(bào)告

有些疾病的X線表現(xiàn)不具有特征性，而臨床表現(xiàn)又不典型。在這種情況下要建立確切的診斷就比較困難。在書寫診斷報(bào)告時(shí)，可以在描述所見X線表現(xiàn)的同時(shí)，根據(jù)解剖、生理及病理知識(shí)等進(jìn)行分析推測(cè)。最后結(jié)合臨床資料，提出兩種或兩種以上的可能性診斷意見，或建議做某些其它檢查，以進(jìn)一步完善診斷。影像診斷的模式影像診斷的模式雙側(cè)股骨頭變小，密度增高，內(nèi)見局現(xiàn)性囊狀骨密度減低