診斷學水腫尿頻尿急尿痛少尿多尿

診斷學水腫尿頻尿急尿痛少尿多尿第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一概念人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫可分為全身性與局部性。當液體在體內組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫;液體積聚在局部組織間隙時呈局部性水腫；發(fā)生于體腔內稱積水，如胸腔積水、腹腔積水、心包積水。水腫不包括內臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一水腫的程度根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復較快中度：全身明顯水腫，指壓后有明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至滲液，多合并漿膜腔積液和陰部水腫第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一發(fā)生機制

保持組織間隙液體平衡的主要因素有：①毛細血管內靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機械壓力（組織壓）；④組織液的膠體滲透壓。第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一機制產生水腫的幾項主要因素為：①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥②毛細血管濾過壓升高，如右心衰竭等；③毛細血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清白蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲病等第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一病因與臨床表現(xiàn)

⒈全身性水腫⑴心源性水腫⑵腎源性水腫⑶肝源性水腫⑷營養(yǎng)不良性水腫⑸其他原因的全身性水腫第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一心源性水腫主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機制主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。前者決定水腫程度，后者決定水腫的部位。水腫程度可由于心力衰竭程度而有不同，可自輕度的踝部浮腫以及嚴重的全身性水腫。水腫特點是首先出現(xiàn)于身體下垂部位對稱性、凹陷性水腫，活動后明顯，休息后減輕或消失；經常臥床者以腰骶部為明顯。通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高等右心衰竭的其他表現(xiàn)。第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一腎源性水腫可見于各型腎炎與腎病。發(fā)生機制鈉、水潴留所致①腎小球超濾系數(shù)（kf）及濾過率下降，而腎小管回吸收鈉增加（球-管失衡）導致鈉水潴留；②大量蛋白尿致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；③腎實質缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加，④腎內前列腺素（PGI、PGE等）產生減少，致使腎排鈉減少。水腫特點是疾病早期晨間起床時有眼臉與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（腎病綜合癥時為重度水腫）。常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一如何鑒別心源性和腎源性水腫鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼顏面開始延伸全身足部開始向全身延伸發(fā)展快慢迅速緩慢水腫性質軟、移動性大堅實、移動度小伴隨癥狀伴有腎病的臨床表現(xiàn)伴有心衰表現(xiàn)第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一肝源性水腫失代償期期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹水形成的主要機制。肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良性水腫由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏，可產生水腫。其特點是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水液的潴留。水腫常從足部開始逐漸蔓延全身。第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一其他原因的全身性水腫①粘液性水腫時產生非凹陷性水腫（是由于組織液所含蛋白量較高之故），顏面及下肢較明顯；②經前期緊張綜合征，特點為月經前7～14天出現(xiàn)眼臉、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經后水腫逐漸消退；③藥物性水腫可見于糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等療程中④特發(fā)性水腫幾乎只發(fā)生在婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，被認為是內分泌功能失調與直立體位的反應異常所致，立臥位水試驗有助于診斷；⑤其他可見于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經性水腫等。第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。伴隨癥狀①水腫伴肝腫大者可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者為心源性；②水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性；③水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致；④水腫與月經周期有明顯關系者可見于特發(fā)性水腫；⑤水腫伴失眠、煩躁、思想不集中等，見于經前期緊張綜合征。第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一問診要點①水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位(開始部位及蔓延情況)、全身性或局部性、是否對稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動關系；②有無心、腎、肝、內分泌及過敏性疾病病史及其相關癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咳血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等；③水腫與藥物、飲食、月經及妊娠的關系。第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一血尿正常尿液中無紅細胞或偶見個別紅細胞，如離心沉淀后的尿液，鏡檢下每高倍視野有紅細胞3個以上，即為血尿。血尿輕癥者尿色正常，須經顯微鏡檢查方能確定，稱顯微鏡血尿。重癥者尿稱洗肉水色或血色，稱肉眼血尿。病因：引起血尿的原因很多，約98%由泌尿系統(tǒng)本身疾病引起，僅2%由全身或泌尿系統(tǒng)臨近器官病變所致，第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一原因⒈泌尿系統(tǒng)疾病是最常見的血尿原因，⒉全身性疾?、傺翰。喝缪“鍦p少性紫癜、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等；②感染性疾?。喝绺腥拘孕膬饶ぱ?、敗血癥、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病、絲蟲病等；③風濕病:如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎等；④心血管疾?。喝鐏喖毙约毦孕膬饶ぱ?、急進性高血壓病、慢性心力衰竭等。⒊尿路臨近器官疾病如前列腺炎、急性闌尾炎、急性盆腔炎、直腸癌、結腸癌、宮頸癌等。⒋藥物與化學因素如磺胺類、消炎痛、汞劑、甘露醇、抗凝劑、環(huán)磷酰胺等的副作用或毒性作用⒌功能型血尿：見于健康人，如運動后血癥第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)：血尿的顏色因尿中含血量和尿酸堿度的不同而異，當尿液酸性時，顏色深，呈棕色或暗黃色；尿液堿性時呈紅色。血尿要注意排除假性血尿（陰道或直腸血污染，卟啉尿，某些藥物、燃料、試劑或食物所致的紅色尿）。血尿要與血紅蛋白尿相鑒別，血血紅蛋白尿由溶血引起，尿呈均勻暗紅或醬油色，無沉淀，顯微鏡檢查無紅細胞或偶有紅細胞。用相差顯微鏡觀察尿中紅細胞形態(tài)，可鑒別腎小球源性血尿(變形紅細胞)與非腎小球源性血尿（正常形態(tài)紅細胞）第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一尿三杯試驗尿三杯試驗可粗略了解血尿產生的部位。取三個清潔玻璃杯，囑患者一次排尿，將前、中、后三段分別排入三個玻璃杯中，如第一杯（即前段）含血液，表示病變位于尿道；如第三杯（即后段）含血液，表示病變部位在膀胱頸部和三角區(qū)或后尿道等部位。如三杯尿中均有血液表示病變在膀胱以上。第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一伴隨癥狀①伴腎絞痛是腎、輸尿管結石的特征，如排尿時痛、尿流突然中斷或排尿困難，是膀胱或尿道結石的癥狀；②血尿伴膀胱刺激癥狀者，提示病變位于膀胱或后尿道,同時伴有高熱、寒戰(zhàn)、腰痛常為腎盂腎炎；③血尿伴水腫、高血壓者常見于腎小球腎炎④血尿伴腎腫塊者可見于腫瘤、先天性多囊腎等；⑤血尿伴皮膚黏膜出血，見于血液病、感染性疾病及其他全身性疾??；⑥血尿合并乳糜尿者，可見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎。第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一問診要點①有否進食引起紅色尿的藥物、食物、以及月經等，以排除假性血尿；②是否全程血尿以初步判定血尿產生部位，有否血塊，如有則常提示非腎小球性血尿；③有否伴隨發(fā)熱、腎區(qū)痛、膀胱刺激癥、水腫、高血壓、皮膚黏膜出血、皮疹、關節(jié)疼痛、機械檢查及外傷等；④有關藥物服用情況；⑤家族史，包括耳聾、血尿及腎病史第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一

尿頻、尿急與尿痛尿頻指排尿次數(shù)增多。正常成人白天4～6次，夜間0～2次，每次尿量約200～400mL。尿急指病人一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指病人排尿時膀胱區(qū)及尿道受刺激產生疼痛或燒灼感。尿頻、尿急與尿痛合稱膀胱刺激癥。病因與臨床表現(xiàn)：正常排尿過程是受意識和神經控制的反射性活動，并通過控制排尿肌肉來完成的。任何原因導致的排尿肌控制和神經調節(jié)障礙，均可影響正常的排尿功能。出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一

尿頻

⒈生理性尿頻見于飲水過多，精神緊張或氣候改變。⒉病理性尿頻有兩種情況⑴排尿次數(shù)增多而每次尿量次數(shù)正常，因而全日總尿量增多，見于糖尿病、尿崩癥、急性腎功能衰竭多尿期等。⑵次數(shù)增多而每次尿量減少，或僅有尿意并無尿液排出，見于①膀胱尿道受刺激：如膀胱、后尿道炎癥及膀胱結核或結石，其中膀胱結核時，尿頻持續(xù)時間特別長；②膀胱容量減少：見于膀胱內占位性病變、結核性攣縮膀胱或妊娠子宮、子宮肌瘤、子宮脫垂壓迫膀胱等；③下尿路有梗阻：見于前列腺增生癥、尿道狹窄等。通常有排尿困難，表現(xiàn)為排尿開始遲緩，排尿費力，射程縮短、射力減弱、尿線中斷或不成線呈滴瀝狀；④神經源性膀胱：由于神經系統(tǒng)疾病導致膀胱功能失常。第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一尿急

見于急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、輸尿管下段結石、膀胱癌、神經源性膀胱；少數(shù)與精神因素有關。尿急常伴有尿頻、尿痛等。第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一伴隨癥狀⒈尿頻、尿急、尿痛同時出現(xiàn)，①伴發(fā)熱、膿尿，見于急性膀胱炎；②伴有陰部脹感，肛門下墜，恥骨上隱痛，腰背酸痛發(fā)射到腹股溝、睪丸及大腿部，見于急性前列腺炎；③伴有血尿見于膀胱結核，常同時有結核感染的全身癥狀或有其他部位結核病灶。⒉尿頻、尿急伴排尿終末疼痛，見于輸尿管末端結石。⒊尿急不伴尿痛者常與精神因素有關，伴尿痛者多為膀胱三角區(qū)、后尿道和前列腺急性炎癥所致。⒋50歲以上男性尿頻伴進行性排尿困難，見于前列腺增生癥。⒌40歲以上無痛性血尿或尿頻、尿急、尿痛后出現(xiàn)血尿，見于膀胱癌。⒍伴有神經系統(tǒng)受損病史和體征，見于神經源性膀胱，常同時有下肢感覺和運動障礙或伴有肛門括約肌松弛和反射消失第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一尿痛見于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱結核、膀胱結石、異物、晚期膀胱癌等，尿痛性質為灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿開始時出現(xiàn)疼痛；膀胱炎常在排尿終了時疼痛加重；前列腺炎除有尿痛外，恥骨上區(qū)、腰骶部或陰莖頭亦覺疼痛；膀胱結石或異物多有尿流中斷。第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一問診要點①了解每天排尿次數(shù)，每次的排尿量，是否伴有尿急、尿痛，尿痛與排尿的關系；②是否伴有發(fā)熱、盜汗、膿尿、尿道口分泌物、血尿、腰痛、腹痛、排尿困難、尿流異常、尿潴留等相關癥狀；③注意詢問有無相關病史如結核病、泌尿道感染、尿路結石、盆腔疾病、盆腔手術、留置導尿管、尿路器械檢查、妊娠、中樞神經系統(tǒng)受損及精神病史；④尚應注意尿道綜合征之可能。患者可又尿頻、尿急、尿痛的癥狀，以尿頻明顯，而無陽性體征且反復尿檢無異常。如發(fā)生在女性患者應注意外因局部有無前庭大腺炎等刺激因素。第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一少尿概念正常成人24小時尿量平均約為1500mL。如24小時尿量小于400mL，或每小時尿量小于17mL，稱為少尿。如24小時尿量超過2500mL者稱為多尿。第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一病因與發(fā)生機制⒈少尿病因可歸納為下列三類。⑴腎前性：見于任何原因的休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎動脈栓塞或血栓形成、腎病綜合癥、肝腎綜合癥、燒傷等。這是由于腎血流量減少、腎小球濾過率降低所致。⑵腎性：由于腎實質病變所致腎小球和腎小管功能損害，如急性腎炎、急進性腎炎、急性間質性腎炎以及急性腎小管壞死等。⑶腎后性：由任何原因所致的尿路梗阻，如結石、血凝塊、前列腺肥大、瘢痕形成、腫瘤壓迫、神經源性膀胱等。第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一少尿伴隨癥狀①少尿伴出血，見于各種失血癥；②少尿伴大量尿蛋白見于腎病綜合癥；③少尿伴嚴重肝臟疾病，見于肝腎綜合征；④少尿伴血尿蛋白尿、高血壓、浮腫見于各種急性腎炎、急進性腎炎；⑤少尿伴腰