起搏器術(shù)圍手術(shù)期的抗凝策略課件

起搏器術(shù)圍手術(shù)期的抗凝策略1、紀律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀律，就難以成功。3、道德行為訓練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀律、頹廢等不良行為。4、學校沒有紀律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴起搏器術(shù)圍手術(shù)期的抗凝策略起搏器術(shù)圍手術(shù)期的抗凝策略1、紀律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀律，就難以成功。3、道德行為訓練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀律、頹廢等不良行為。4、學校沒有紀律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴 器械植入術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略的選擇前言心臟器械置入術(shù)如起搏器、ICD、CRT置入術(shù)等，是對緩慢心律失常、快速心律失常以及對心功能不全的治療已經(jīng)成為一項成熟的技術(shù)。在實踐中可以見到一些長期抗凝治療的患者需要進行起搏器置入手術(shù)。盡管指南建議長期華法林抗凝患者，置入心臟器械的圍手術(shù)期停用華法林，而使用治療劑量的低分子肝素皮下注射或靜脈給予普通肝素作為橋接治療，但一些臨床研究表明，橋接治療伴有很高的出血風險。那么，不停用華法林的安全性和有效性又是如何？前言語文的性質(zhì)是“語文是最重要的交際工具，是人類文化的重要組成部分，是工具性與人文性的統(tǒng)一?！闭Z文的工具性表現(xiàn)為學生能正確理解和運用祖國的語言文字，具備熟練的語文交際能力和深厚的語言文化。但是現(xiàn)在的中學生在口語交流過程中做不到表達的具體明確，作文書寫中達不到表情達意的標準。這些都是因為“淡化語法”提出之后，中學語文教師“拋棄”了語法，導致中學生對語法知識不了解，使得他們在口語交際和作文寫作中出錯。由此可見，借助語法教學來規(guī)范語言是很有必要的。一、語法教學的歷史回顧（一）中華民國時期《馬氏文通》和《新著國語文法》，這些關(guān)于語法的研究成果被引進中學語文教學，如“1929年頒布的《初級中學國文暫行課程標準》要求初中語文教學要教詞位、詞性、句式等，它肯定了語法在教學中的地位，并對教學方法提出了不少具體可行的建議?！盵2]（二）20世紀50年代至70年代1951社會上形成了學習語法修辭的熱潮，學校的教學側(cè)重點也發(fā)生了相應(yīng)的改變，主要表現(xiàn)在1956年頒布的《初級中學漢語教學大綱（草案）》和1963年的《全日制中學語文教學大綱（草案）》中。1.《初級中學漢語教學大綱（草案）》[3]該草案提出初中漢語教學的內(nèi)容，包括語音、詞匯、語法、修辭、文字、標點符號等。雖然該草案是為文學、漢語分科教學作準備，但是該草案還是突出了語法教學的重要性，這一點在初級中學漢語課本中得到了充分的體現(xiàn)。2.《全日制中學語文教學大綱（草案）》[4]從1954年開始的中學文學、漢語分科教學，施行不到兩年便被廢止了。分科教學被廢止之后，教育部在1963年5月頒布了《全日制中學語文教學大綱（草案）》，大綱規(guī)定中學語文教學的內(nèi)容為課文，語法、修辭、邏輯等知識和作文三部分。在這個大綱中我們可以看到，語法作為語文教學的三大部分之一出現(xiàn)了。（三）20世紀80年代至21世紀前期1.《全日制十年制中學語文教學大綱（試行草案）》[5]1980年的《全日制十年制中學語文教學大綱（試行草案）》加強了語文知識（包括語法、邏輯等知識）的教學。例如大綱指出，要注重詞和詞組、詞義、句式的變換等知識點。2.《全日制中學語文教學大綱》1986年頒布的《全日制中學語文教學大綱》的教學目的較之前的大綱加上了“教學生學好課文和必要的語文基礎(chǔ)知識，進行嚴格的語文基本訓練”和“要學習必要的語文基礎(chǔ)知識，包括讀寫知識、語法修辭知識、文學知識等”內(nèi)容。3.“淡化語法”的提出1990年第10期上海《語文學習》發(fā)表《語法教學弊多利少》和《正確對待語法教學》兩篇觀點相反的文章，引起了一場被稱為“淡化語法”的學術(shù)討論。新課程改革強調(diào)淡化語法教學，重視口頭表達能力和寫作能力的培養(yǎng)。但是在語文教學中出現(xiàn)了徹底拋棄了語法知識講授的現(xiàn)象。二、語法教學在中學語文教學中的地位變化（一）重視時期（20世紀50年代）1953年12月，中央語文教學問題委員會給黨中央提交了《關(guān)于改進中小學語文教學的報告》。1954年決定中學語文實行漢語文學分科教學。中學語文實行分科之后，初級中學漢語教材就是專門講一些語法、修辭等知識。（二）削弱時期（20世紀80年代）從1978年的大綱開始，語文學界逐漸把語法教學的目光轉(zhuǎn)向?qū)嶋H運用，因此關(guān)于語法知識點的講解較之前減少了。從1987年的人教版課文中可以看出，語法知識已經(jīng)被安排到了每冊的最后一個單元的后邊，語法教學在語文教學中的地位已大不如前。（三）淡化時期（20世紀90年代）1990年第10期上海《語文學習》發(fā)表《語法教學弊多利少》和《正確對待語法教學》兩篇觀點相反的文章，引起了一場被稱為“淡化語法”的學術(shù)討論。1992年出版的《九年義務(wù)教育全日制初級中學語文教學大綱（試用）》明確提出“不要用名詞術(shù)語考學生”的規(guī)定，這可以看作是大綱對“淡化語法教學”的初步肯定。（四）拋棄時期（21世紀）2000年3月，教育部頒布的《九年義務(wù)教育全日制初級中學教學大綱（試用修訂版）》[6]和2001年7月，頒布的《全日制義務(wù)教育語文課程標準（實驗稿）》[7]中明確規(guī)定不對語法知識進行考試。在教育變得格外功利化的今天，考試不考就意味著老師不教、學生不學，語法教學徹底被打入“冷宮”。三、淡化語法教學的原因（一）現(xiàn)行語文課程標準的忽視90年代至今的課程標準直接規(guī)定不考語法知識，學校的教學內(nèi)容就是按著課程標準來制定的，不考就不教、不學，一切與分數(shù)無關(guān)的知識點就完全忽略。（二）現(xiàn)行語文教材中語法知識不系統(tǒng)教材上的語法知識很抽象，也沒有相關(guān)的練習，語法知識的編寫也不系統(tǒng)，大多是隨文出現(xiàn)。語法教學內(nèi)容支離破碎，教師難以找到合理的切點。（三）語文教師自身語法知識的欠缺語文教師自身知識儲備不足，其本身對語法了解不深。另外語文教師對語法教學體系認識不清，對語法教學的重視程度也不夠。四、淡化語法教學的負面影響（一）不利于學生語言水平的提高隨著人們對語文工具性的批判，語法在語文教學中的地位逐步被削弱?，F(xiàn)在學生的語言運用能力和語言表達水平都整體出現(xiàn)了下滑，主要表現(xiàn)為與人交流時往往詞不達意、用錯詞語等。（二）不利于學生的語文學習雖然課程標準明確指出不考語法知識，但是在語文測試中還存在隱形的語法測試，如果沒有很好的語法基礎(chǔ)，對這些知識只能死記硬背，并且還不會靈活變通，舉一反三。（三）不利于民族語言的發(fā)展當學習外語成為時代的要求時，國人對漢語越來越陌生，使用漢語的能力越來越弱。但是傳承和完善我國的語言文字是每一個中國人都不容推脫的責任。所以語法教學刻不容緩，掌握一定的語法知識更要從學生抓起。五、初中語文語法教學對策探究（一）加強課程標準的重視程度初中語文教材都是根據(jù)課程標準編寫的，教材構(gòu)成部分的比重以課程標準為依據(jù)，所以要想加強語法知識的教學就要優(yōu)先從課程標準上改變。（二）完善語文教材中的語法知識系統(tǒng)改變現(xiàn)在課文的編寫形式，不能簡單的以附錄的形式將語法知識附著在語文教材的后面，而要將語法知識作為一個獨立的部分，提供一套完整的語法分類體系，為師生提供充分的例證。（三）提升語文教師自身素質(zhì)教師在語法教學中要善于使用有效的方法，因為大多數(shù)學生認為語法學習枯燥無味，教師只有用對方法才能調(diào)動學生的興趣和積極性。六、結(jié)語初中體育新課程標準強調(diào)課堂教學必須“以學生發(fā)展為中心,重視學生的主體地位,關(guān)注個體差異與不同需求”，作為一名體育教師必須樹立“健康第一，以人為本”的教學理念，多層次、多渠道的激發(fā)學生的學習興趣，以學生的自主、合作和探究為主要學習方式，促使學生樂學、善學、會學，逐步培養(yǎng)學生終身體育的意識。本人就如何提高初中體育課堂效率進行了大膽嘗試。一、凸顯主體地位，鼓勵學生積極自主地參與訓練課堂教學以學生發(fā)展為中心,充分發(fā)揮學生的積極性和主體作用是初中體育新課程標準的重要方面。因此,教師在課堂教學中要千方百計的調(diào)動學生學習積極性,引導他們積極主動地參與體育訓練。我進行課堂設(shè)計時堅持以學生為本,突出學生在課堂教學中的主體地位,不但通過體育活動增強學生的身體素質(zhì)及運動技能,而且要努力啟發(fā)學生的學習動機，讓他們真正成為學習的主人。譬如：在指導學生進行跨欄跑訓練中,一些彈跳能力強的學生越跳越有勁,但少數(shù)學生由于技術(shù)差、體質(zhì)弱、和缺乏興趣等主客觀因素，他們躲在其他同學后面不肯練習。針對這個情況，我就因人而異地制訂出不同的量化辦法：對跨欄跑技術(shù)比較好、能均速跨過五個最低欄者適當提高欄架高度,并根據(jù)學生特點進一步改進和完善技術(shù),提高運動成績；對技術(shù)相對差者適當降低跨欄高度,并安排一些必要的輔助練習、誘導練習、轉(zhuǎn)移性練習和體能練習,并及時糾正他們訓練動作的失誤之處；發(fā)現(xiàn)學生有點滴進步,就及時予肯定和鼓勵,從而有效的激發(fā)了學生的積極性和創(chuàng)造性,使他們真正體會到自己是學習的主人。二、注重以情感化，激發(fā)學生濃厚的學習興趣在教學實踐中,教師平等對待學生，構(gòu)建和諧的師生關(guān)系，能使學生認識自我、肯定自我和發(fā)展自我,進而不斷轉(zhuǎn)化為學生學習的內(nèi)驅(qū)力。實踐證明：教師只有在初中體育教學中充分發(fā)揮情感因素的積極作用,才能逐步提高學生的學習興趣。初中體育有別于其它文化學科，它往往通過學生的實際訓練制造氣氛,從而激發(fā)學生的求知欲望,逐步養(yǎng)成自覺鍛煉身體的良好習慣,并在潛移默化中強壯他們健康的體魄,達到“德、智、體、美、勞”全面發(fā)展的教育宗旨。但是，許多學生對體育課學習興趣不濃,缺乏必要的內(nèi)驅(qū)力,因此，教師必須從培養(yǎng)學生的學習興趣入手，努力幫助學生具備健康的心理品質(zhì),加強師生之間的情感交流,切實關(guān)心、理解和呵護學生,注重情感教育,真正讓學生感受到“我訓練、我健康、我快樂”,從而激發(fā)和培養(yǎng)學生的學習興趣,有效提高學生的學習能力。譬如:我在指導進行加速跑練習時,組織學生進行組與組、隊與隊之間的“迎面接力賽跑”、“團結(jié)接力賽跑”,對成績優(yōu)秀者予以表彰，對表現(xiàn)一般者適當鼓勵，對訓練中有明顯失誤者也應(yīng)幽默性激勵，只有這樣，才能有助于形成你追我趕的競爭格局,使學生都得到全面發(fā)展。當然，學生運動的樂趣來源于多方面,使學生體驗樂趣的教學途徑也是豐富多彩的，但其教學過程的共同特點是具有一個或幾個體驗運動樂趣的環(huán)節(jié),有時這些環(huán)節(jié)互相連接,層層遞進,使學生能體驗到運動、學習、挑戰(zhàn)、交流和創(chuàng)造的多種樂趣。三、堅持因材施教，促使學生的個性發(fā)揚光大每個學生的身體素質(zhì)和運動技巧一般都存在著強弱和高低的差異，教師務(wù)必按學生的不同情況來進行區(qū)別對待,提出不同要求,并加以分類指導。部分體能比較弱的學生一般對較難掌握的動作難以掌握,教師在課堂教學中應(yīng)當將難點分散,要求他們進行分層次訓練；當他們完成了一個動作時,應(yīng)及時給予肯定,以彰顯他們的個性和自豪感；面對完成動作有困難的學生,教師也應(yīng)多鼓勵、多疏導,幫助他們找到自己的個性特長與自信；對于那些比較優(yōu)秀的學生,教師要敢于適時提出更高的要求,使他們在原有的基礎(chǔ)上穩(wěn)步提高。這種抓兩頭帶中間的方法，既保證大多數(shù)學生完成教學任務(wù),也照顧到部分學生的情緒,使學生都能獲得學習上的滿足感,容易培養(yǎng)和強化他們的興趣,同時,也可以避免優(yōu)等生“吃不飽”和差生“吃不消”的問題。其實，教學方法不必過分強調(diào)行動一致，應(yīng)提倡“形散神不散”，充分給學生一定的創(chuàng)新空間，使他們能在現(xiàn)有的知識技能基礎(chǔ)上對教學內(nèi)容進行拓展和延伸，培養(yǎng)其創(chuàng)造性行動的好習慣，在對動作的重難點分析時鼓勵學生發(fā)表不同的意見，抒發(fā)不同的感受，提高學生的發(fā)展空間。目前的初中學生一般具備一定的自我學習的技能基礎(chǔ)，對于他們來說“會學”比“學會”更重要，好比我們教會學生運球并不難，但讓他們學會怎樣打好籃球則非常艱難，教師一定要循循善誘的讓學生自己摸索運動的技巧，一定要把課堂還給學生,重視學生參與課堂的互動,使體育運動成為學生自覺的行動和未來生活中的必不可少的重要內(nèi)容,從而有助于提高學生對體育運動知識和體能訓練的理解,和學生運動技能的穩(wěn)步提升。初中體育有效課堂教學模式恰似繁星薈萃的夜空，我們必須駕馭探尋長空的飛船不斷探索教學規(guī)律,進一步激發(fā)學生學習的興趣，努力拓展學生的創(chuàng)新思路,充分發(fā)揮學生在學習中的主觀能動性,切實彌補傳統(tǒng)教學的不足,加強學生的思想品德教育、體育觀念教育和運動能力的教育,不斷提高學生自主參加體育鍛煉的積極性,全面提高學生的身心素質(zhì)。長期抗凝患者植入CRT圍手術(shù)期應(yīng)用華法林的安全性目的：探討長期抗凝患者植入CRT圍手術(shù)期不停用華法林的安全性。方法：PAＣE．2010;33:400–406．123名患者74名低危（對照）49名高危29名橋接20名華法林術(shù)前四天停用華法林術(shù)前四天停用華法林，改用低分子肝素或肝素囊袋血腫；住院時間出院時、術(shù)后七天、30天結(jié)果結(jié)論：植入ＣＲＴ在高栓塞風險的患者中，不停用華法林是安全的，且可降低囊袋血腫的發(fā)生率，及降低住院天數(shù)。PAＣE．2010;33:400–406．囊袋血腫住院天數(shù)起搏器或除顫器圍手術(shù)期間不停用抗凝藥的安全性目的：評價起搏器或除顫器術(shù)期間不停用抗凝藥物的安全性。方法：初級終點：囊袋血腫；住院時間。NEnglJMed2013;368:2084-93.681名隨機分組325名肝素橋接334名持續(xù)應(yīng)用華法林結(jié)果結(jié)果：與肝素橋接相比，華法林的連續(xù)使用可以顯著地降低囊袋血腫的發(fā)生率。NEnglJMed2013;368:2084-93.華法林抗凝患者進行起搏器置入術(shù)的安全性

王靖，華偉目的：探討應(yīng)用華法林抗凝患者進行起搏器置人術(shù)的安全性。方法：回顧分析了1996年2月至2003年10月在阜外心血管病醫(yī)院完成的口服華法林的患者進行永久起搏器置人術(shù)的完整病歷55份。指標：術(shù)后7天內(nèi)局部血腫。INR>2n=10INR<2n=45中華心血管病雜志.2004年10月第32卷增刊結(jié)果：術(shù)前不中斷抗凝治療或不必使INR低于必須的抗凝指標((2.0)并不會增加起搏器置入術(shù)后出血的發(fā)生率。結(jié)果中華心血管病雜志.2004年10月第32卷增刊心臟器械置入術(shù)圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥不增加出血事件目的：探討華法林的持續(xù)應(yīng)用在器械植入術(shù)是否增加出血事件的發(fā)生方法：766名-華法林組n=243+華法林組n=324+肝素組n=199指標：全身性出血、囊袋水腫（在出院時及術(shù)后30天評估）

PACE2011;34:868–874結(jié)果結(jié)論：抗凝治療需留意過度治療，但INR<2.5不會增加器械植入術(shù)的出血風險。出血%血腫%

PACE2011;34:868–874總結(jié)長期華法林抗凝患者，置入心臟起搏器、CRT或ICD的圍手術(shù)期不停用華法林，控制華法林的INR<2.5，替代傳統(tǒng)的低分子肝素或靜普通肝素橋接治療方法是安全有效的，并不增加血栓或出血的風險。參考文獻[1]HAMIDGHANBARI,DUSTINFELDMAN,etal.CardiacResynchronizationTherapyDeviceImplantationinPatientswithTherapeuticInternationalNormalizedRatios[J].PAＣE．2010;33:400–406．[2]AlexTisch