燒傷感染學(xué)習(xí)課件

1燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發(fā)生機(jī)制燒傷全身性感染的診斷燒傷創(chuàng)面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治2全球燒傷近況——來自世界衛(wèi)生組織的報告定義：燒傷(burn)或熱力損傷(thermalinjury)是因熾熱的液體（燙傷）、固體（接觸燒傷）或火焰（火焰燒傷）而引起的組織細(xì)胞部分或全部毀損性損傷，因紫外線照射、電擊、化學(xué)物品作用以及煙霧吸入而引起的呼吸道損傷，也均被認(rèn)為是燒傷致死情況：據(jù)1998年全球統(tǒng)計：全球約有282000人死于與火災(zāi)有關(guān)燒傷96%在發(fā)展中國家，50%發(fā)生在東南亞中華燒傷雜志2001（4）3全身性感染是燒傷死亡的主要原因摘自[臨床外科感染]---方善德夏志平9329755262>30%4炎癥發(fā)生發(fā)展進(jìn)程感染非感染局部炎癥反應(yīng)膿毒綜合癥(sepsissyndrome)全身炎癥反應(yīng)（SIRS，Sepsis)多臟器功能不全（MODS）膿毒性休克（septicshock)多臟器功能衰竭（MODF）感染：細(xì)菌真菌病毒原蟲非感染：大手術(shù)創(chuàng)傷燒傷急性胰腺炎自身免疫性疾病5感染膿毒癥及全身炎癥反應(yīng)綜合癥間的關(guān)系6燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發(fā)生機(jī)制燒傷全身性感染的診斷燒傷創(chuàng)面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治7復(fù)習(xí)一:抗感染免疫機(jī)制復(fù)習(xí)二:燒傷面積和深度全身性感染的途徑和發(fā)生機(jī)制燒傷全身性感染發(fā)生機(jī)制抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（二）三軍大，中國醫(yī)師雜志，2003（10）感染期：燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾，并將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（2）手術(shù)時間過長、或滲液過多，手術(shù)3~4h后追加肉芽創(chuàng)面或正常皮膚處出現(xiàn)壞疽全球性的細(xì)菌耐藥問題與抗菌藥物的選擇性壓力相關(guān)中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.81-90年25.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死心率：加快（成人>140次/分）尿量減少，成人<20ml/h提示血容量不足①膠體和電解質(zhì)：為第一個24小時的一半誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生不同的形態(tài)學(xué)改變，頭孢呋辛和妥布霉素聯(lián)合用藥，誘導(dǎo)大腸桿菌釋放內(nèi)毒素的水平比單獨(dú)應(yīng)用頭孢呋辛減少10倍，比單獨(dú)應(yīng)用妥布霉素減少30%。細(xì)菌被誘導(dǎo)釋放內(nèi)毒素的生物學(xué)特性利奈唑酮、奎奴普丁/達(dá)福普丁殺菌/通透增加蛋白（BPI）：存在于人中性粒細(xì)胞的一種內(nèi)源性蛋白，既可殺滅革蘭陰性菌，又能中和內(nèi)毒素。微生物學(xué)診斷和流行病學(xué)調(diào)查8抗感染免疫機(jī)制(一)天然抵抗力第一道防線第二道防線非特異性免疫補(bǔ)體旁路途徑非特異性免疫與特異性免疫9抗感染免疫機(jī)制(二)特異性免疫：體液免疫細(xì)胞免疫

第三道防線(7~10d)體液吞噬細(xì)胞CD4+T細(xì)胞Th2B細(xì)胞漿細(xì)胞抗體獲得性免疫

抗原（細(xì)菌）T細(xì)胞CD4+T細(xì)胞Th1細(xì)胞因子IFNγTNFIL2,12巨噬細(xì)胞NK細(xì)胞細(xì)胞毒性T細(xì)胞

抗原（細(xì)菌）10燒傷面積估算按體表面積劃分為11個9%，加1%

（成人）病人并指的手掌約占體表面積1%11燒傷深度的識別Ⅰ°：表皮淺層，生發(fā)層健在。紅斑狀、干燥、燒灼感，3~7天脫屑痊愈，短期有色素沉著。淺度燒傷淺Ⅱ°：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一水皰形成。創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如不感染1~2周愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)色素沉著。12燒傷深度的識別深Ⅱ°：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ°和Ⅲ°之間?？捎兴?。創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。如不感染，3~4周愈合，常有瘢痕。Ⅲ°：全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。必須靠植皮愈合。只有很小面積的Ⅲ°燒傷才有可能愈合。深度燒傷13燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%

以下。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；或：任何面積，已發(fā)生休克、呼吸道燒傷或有較嚴(yán)重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或：Ⅲ°燒傷

20%以上；或：已有嚴(yán)重并發(fā)癥。143個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發(fā)生率(%)三軍大42年回顧:中華燒傷雜志2001年(2):93時間50-6970-8990-100合計91-00年10.514.519.213.181-90年25.530.839.029.358-80年37.856.169.248.5

燒傷面積(%)15燒傷病理生理和臨床分期急性體液滲出期（休克期）：一般持續(xù)36~48h。早期基本屬于低血容量休克，傷后2~3h最為急劇，8h達(dá)高峰，48h漸趨恢復(fù)，水腫液開始回收。感染期：燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾，并將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。第一個高峰期。凝固壞死組織在燒傷后2~3周廣泛溶解，是全身感染的第二個高峰期。修復(fù)期16燒傷全身性感染的易患因素皮膚廣泛的生理屏障破壞燒傷全身性感染和休克的內(nèi)在聯(lián)系燒傷全身性感染途徑是多渠道的。17

全身性感染易患因素

——休克血容量不足，組織缺血缺氧血管通透性增高，蛋白質(zhì)外滲超高代謝，蛋白質(zhì)分解紅細(xì)胞破壞免疫系統(tǒng)受到抑制中性粒細(xì)胞殺滅能力下降中性粒細(xì)胞趨化反應(yīng)抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降T細(xì)胞功能受抑制細(xì)胞因子的過度分泌補(bǔ)體過早激活被消耗18燒傷休克臨床表現(xiàn)與診斷：心率增快、脈搏細(xì)弱、聽診心音減弱血壓：早期脈壓變小，隨后血壓下降呼吸淺快尿量減少，成人<20ml/h提示血容量不足口渴難忍煩躁不安，腦缺血、缺氧周邊靜脈充盈不良血液化驗(yàn)：血細(xì)胞比容↑，低血鈉、低蛋白、酸中毒輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。燒傷全身性感染的綜合防治248.嗜麥芽窄食單胞菌：替卡西林/克拉維酸凝固壞死組織在燒傷后2~3周廣泛溶解，是全身感染的第二個高峰期。中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.噬菌體：通過干擾LPS的合成而使革蘭陰性菌裂解，對于大腸和肺克：頭孢他啶、氨曲南和氯霉素顯著高于亞胺培南、慶大霉素和喹諾酮類或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；不能排除隱性休克，全身用藥。3個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發(fā)生率(%)心率增快、脈搏細(xì)弱、聽診心音減弱血管通透性增高，蛋白質(zhì)外滲抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）燒傷全身性感染的易患因素213.利奈唑酮、奎奴普丁/達(dá)福普丁陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（1）神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導(dǎo)致死亡19全身性感染的途徑和發(fā)生機(jī)制創(chuàng)面：

廣泛屏障破壞大量壞死組織分解產(chǎn)物體溫腸道：

應(yīng)激的中心器官

MODS始動器官未獲引流的膿腫其他：……呼吸道：

呼吸道黏膜受損纖毛受損、分泌物臥床氣管插管和切開靜脈：

內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死

血栓形成靜脈導(dǎo)管留置吸入性損傷20

途徑和發(fā)生機(jī)制＿＿＿＿腸源性感染（一）1962年，肖光夏等提出1965年，Markley動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)1983年，馬立等，異硫氰熒光素標(biāo)記，證實(shí)移位到血、肝等1990年，彭毅志等，直接熒光標(biāo)菌法，組織勻漿1990年，郭力等，厭氧菌、真菌腸道移位1994年，府偉靈等，丫啶橙熒光素標(biāo)菌，燒傷創(chuàng)面1994年，劉友生等，125I標(biāo)記內(nèi)毒素，燒傷后3h出現(xiàn)，

6~12h

達(dá)到峰值。21

途徑和發(fā)生機(jī)制＿＿＿＿腸源性感染（二）機(jī)械性屏障：細(xì)胞和細(xì)胞間的緊密連接。

腸黏膜的通透性增加，細(xì)菌內(nèi)毒素移位免疫性屏障：集合淋巴組織、上皮細(xì)胞、黏膜固有層淋巴組織、輔助細(xì)胞。

分泌性免疫球蛋白A功能下降、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的表達(dá)失控。生物性屏障：微生態(tài)菌群

厭氧性黏膜菌群受損害細(xì)菌和內(nèi)毒素黏膜下間質(zhì)黏膜下淋巴管腸系膜淋巴結(jié)面積：10m2細(xì)菌：1~1.5kg22燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發(fā)生機(jī)制燒傷全身性感染的診斷燒傷創(chuàng)面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治23全身性感染診斷(一)性格改變：興奮：多語、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫；抑制：對周圍淡漠體溫：驟升和驟降（1~2℃）心率：加快（成人>140次/分）呼吸：急促創(chuàng)面：驟變。?？稍谝灰怪g出現(xiàn)創(chuàng)面生長停滯、創(chuàng)緣變銳、干枯、出血壞死斑等。白細(xì)胞：驟升或驟降。其他：腹脹、腹瀉、出血傾向，舌象改變，尿素氮、肌酐清除率、血糖血?dú)夥治龅?4全身性感染診斷(二)Sepsis25燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發(fā)生機(jī)制燒傷全身性感染的診斷燒傷創(chuàng)面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治26創(chuàng)面感染的臨床特征（一）非侵入性感染侵入性感染：痂下組織菌量>103~105/g創(chuàng)面膿毒癥：1963年，美國陸軍燒傷研究所Teplitzc充血帶淤滯帶凝固帶Jackson’sTheoryofThermalWounds<10正常102：局部細(xì)菌增殖103：已經(jīng)感染104：感染加重，全身>105：膿毒癥27創(chuàng)面分泌物顏色、嗅味和量的變化創(chuàng)面晦暗、糟爛創(chuàng)面出現(xiàn)暗灰色或黑色的斑點(diǎn)，壞死斑創(chuàng)面邊緣水腫，和（或）發(fā)生暗紫色創(chuàng)面加深，形成膿腫，或不按期愈合已干燥的焦痂開始潮解，或蟲咬樣變化皮下組織有出血點(diǎn)肉芽創(chuàng)面或正常皮膚處出現(xiàn)壞疽創(chuàng)面感染的臨床特征（二）28創(chuàng)面感染的臨床特征（三）綠膿桿菌：分泌物藍(lán)綠色稀薄、有腥臭味，有大片壞死斑，晚期出現(xiàn)壞疽。金黃色葡萄球菌：分泌物黃稠、有膿臭，可致痂下組織呈洞穴狀。真菌：粉末狀病灶，1-2d可長出菌絲，隨時間而變色。面部鏈球菌膿皮病綠膿桿菌感染蜂窩組織炎②5%葡萄糖溶液2000ml細(xì)菌被誘導(dǎo)釋放內(nèi)毒素的生物學(xué)特性早用、早停，敢用、敢停，不必待體溫完全正常。部分中等度面積以上，特別是深度燒傷，可外用抗菌藥物，全身用藥需要嚴(yán)格掌握中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.燒傷面積(%)中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；如水皰完整可予以保留，只需抽去水皰液燒傷創(chuàng)面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）血液化驗(yàn)：血細(xì)胞比容↑，低血鈉、低蛋白、酸中毒休克期和回收期感染的防治燒傷全身性感染和休克的內(nèi)在聯(lián)系按體表面積劃分為11個9%，加1%（成人）抗內(nèi)毒素治療研究進(jìn)展（一）煩躁不安，腦缺血、缺氧58-80年37.連續(xù)腎替代療法（CRRT）誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生不同的形態(tài)學(xué)改變，肉芽創(chuàng)面或正常皮膚處出現(xiàn)壞疽淺Ⅱ°：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。96%在發(fā)展中國家，50%發(fā)生在東南亞病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（7）預(yù)防性使用和治療性使用相結(jié)合萬古霉素、替考拉寧81-90年25.途徑和發(fā)生機(jī)制＿＿＿＿腸源性感染（二）分泌性免疫球蛋白A功能下降、利奈唑酮、奎奴普丁/達(dá)福普丁中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.抗內(nèi)毒素治療研究進(jìn)展（一）神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導(dǎo)致死亡早期基本屬于低血容量休克，傷后2~3h最為急劇，8h達(dá)高峰，48h漸趨恢復(fù)，水腫液開始回收。中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.1962年，肖光夏等提出殺菌/通透增加蛋白（BPI）三軍大，中國醫(yī)師雜志，2003（10）直接拮抗或中和內(nèi)毒素作用燒傷全身性感染的綜合防治內(nèi)毒素與炎癥介質(zhì)的關(guān)系29燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發(fā)生機(jī)制燒傷全身性感染的診斷燒傷創(chuàng)面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治30全身性感染的綜合防治及時積極地糾正休克正確處理創(chuàng)面抗生素的應(yīng)用和選擇營養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂的糾正臟器功能的維護(hù)等綜合措施抗內(nèi)毒素治療31

綜合防治———糾正休克治療：早期補(bǔ)液方案第一個24小時①膠體和電解質(zhì)：每1%燒傷面積1.5ml/kg（小兒2.0ml），比例：0.5：1，廣泛深度者可該為0.75：0.75。②5%葡萄糖溶液補(bǔ)充水分，2000ml③總量的一半應(yīng)于傷后8小時內(nèi)輸入第二個24小時①膠體和電解質(zhì)：為第一個24小時的一半②5%葡萄糖溶液2000ml避免低鈉血癥，導(dǎo)致腦細(xì)胞的“水中毒”神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導(dǎo)致死亡32

綜合防治———創(chuàng)面處理Ⅰ°燒傷：屬紅斑性炎癥反應(yīng)，無需處理。可涂層牙膏或面霜減痛。小面積Ⅱ°燒傷：如水皰完整可予以保留，只需抽去水皰液若水皰破裂，可用無菌油性紗布包扎，無感染跡象，不必?fù)Q藥。有感染時，應(yīng)勤換藥，清除膿性分泌物，保持創(chuàng)面清潔。深度燒傷：外用藥：1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘附早期切痂和削痂33抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（一）過于依賴長期大量聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物盲目按照病程設(shè)置抗菌藥物的預(yù)防療程，導(dǎo)致無效預(yù)防存在的問題毒副作用增多病原體耐藥臟器功能損害加重菌群失調(diào)和二重感染應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.23No.1134抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（二）早用、早停，敢用、敢停，不必待體溫完全正常。有指征用藥：水腫回收期壞死組織溶解期圍手術(shù)期短程使用高效、窄譜抗菌藥物微生物學(xué)診斷和流行病學(xué)調(diào)查預(yù)防性使用和治療性使用相結(jié)合一般應(yīng)用原則應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.23No.1135抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（三）部分中、小面積和淺度燒傷，無全身和局部用藥指征部分中等度面積以上，特別是深度燒傷，可外用抗菌藥物，全身用藥需要嚴(yán)格掌握以下情況有全身或局部用藥指征早期感染的防治處理不及時創(chuàng)面嚴(yán)重污染延遲復(fù)蘇延遲清創(chuàng)應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.23No.1136抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（四）從救治開始外用抗菌藥物，結(jié)合傷情全身用藥。不能否認(rèn)休克期度過不平穩(wěn)的影響，全身用藥。不能排除隱性休克，全身用藥。休克期和回收期感染的防治圍手術(shù)期感染的防治麻醉誘導(dǎo)期靜脈緩慢推注抗菌藥物手術(shù)時間過長、或滲液過多，手術(shù)3~4h后追加術(shù)后給予1~2劑量，特殊情況延至2d肉芽創(chuàng)面游離植皮手術(shù)，不必全身用藥。為防治鏈球菌，可用青霉素。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.23No.1137抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（五）對于膿毒癥等嚴(yán)重的感染，為把握救治時機(jī)，應(yīng)立即提升用藥檔次，選用廣譜、超廣譜或新的抗菌藥物，待感染初步控制、病情穩(wěn)定后，再降低用藥檔次，繼續(xù)治療。全身性感染的治療——降階梯療法應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.23No.11深度創(chuàng)面全身抗菌治療無效全身應(yīng)用的抗生素不得外用38抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）嗜麥芽窄食單胞菌：替卡西林/克拉維酸氟喹諾酮類：莫西、左氧氟復(fù)方新諾明、強(qiáng)力霉素腸球菌：屎腸球菌耐藥>糞腸球菌萬古霉素、替考拉寧

利奈唑酮、奎奴普丁/達(dá)福普丁真菌感染：局部以曲菌多見，碘酊外涂

全身以白色念珠菌多見特殊病原菌的治療應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見中國實(shí)用外科雜志，2003Vol.23No.1139病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（1）抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）瑞金醫(yī)院，11年前10位細(xì)菌的排位，中華燒傷雜志，2004（1）40病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（2）抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）瑞金醫(yī)院，中華燒傷雜志，2004（1）1980’s1992年41三軍大，中國醫(yī)師雜志，2003（10）31.514.213.64.331.54.9病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（3）抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）1998-2002年63.6%42病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（4）抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）三軍大，中國醫(yī)師雜志，2003（10）63.6MRSA：79.1%43病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（5）抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）三軍大，中國醫(yī)師雜志，2003（10）1998-2002年1985-1988年氟喹諾酮類：莫西、左氧氟內(nèi)毒素在一定劑量內(nèi)并不能直接殺傷宿主細(xì)胞或抑制其功能，毒性作用是通過激活宿主不同的靶細(xì)胞，分泌一系列細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，促發(fā)致死性炎癥反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的。燒傷創(chuàng)面感染的臨床特征性格改變：興奮：多語、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫；非特異性免疫與特異性免疫應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見創(chuàng)面加深，形成膿腫，或不按期愈合3個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發(fā)生率(%)91-00年10.不能否認(rèn)休克期度過不平穩(wěn)的影響，全身用藥?？咕幬锏膽?yīng)用和選擇（六）燒傷全身性感染的發(fā)生機(jī)制抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）腸球菌：屎腸球菌耐藥>糞腸球菌抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（四）有指征用藥：水腫回收期微生物學(xué)診斷和流行病學(xué)調(diào)查抗菌藥物誘導(dǎo)G-桿菌釋放內(nèi)毒素（一）凝固壞死組織在燒傷后2~3周廣泛溶解，是全身感染的第二個高峰期。按體表面積劃分為11個9%，加1%（成人）抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）44病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（6）抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）全軍燒傷研究所，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003(3)45病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（7）抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）

燒傷病房最常見的細(xì)菌為：銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌細(xì)菌的種類明顯增多，弱勢菌群得到繁殖嗜水氣假單胞洋蔥假單胞

嗜麥芽假單胞惡臭假單胞

陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌肺炎克雷伯菌弗氏枸櫞酸桿菌變形桿菌無硝不動桿菌46抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（8）細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生是細(xì)菌適應(yīng)環(huán)境改變的一種生存方式全球性的細(xì)菌耐藥問題與抗菌藥物的選擇性壓力相關(guān)80’s：三代頭孢——ESBLs、AmpC酶，MRSA90’s：亞胺培南——嗜麥芽假單胞菌21th：β內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑——產(chǎn)2br型β內(nèi)酰胺酶菌株47病原菌結(jié)構(gòu)變化和耐藥性分析（9）抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（六）

“策略性換藥”嚴(yán)格限制三代頭孢菌素的應(yīng)用換用對產(chǎn)酶耐藥菌敏感、穩(wěn)定性高抗菌藥物換用對產(chǎn)酶耐藥菌株誘導(dǎo)性低的抗菌藥物

根據(jù)回復(fù)突變理論，少用或暫時停用后，敏感菌株會再次成為優(yōu)勢菌48抗菌藥物的應(yīng)用和選擇（七）

某些敏感的抗菌藥物在治療G-桿菌感染時，雖能殺滅細(xì)菌，使血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，但臨床病情卻繼續(xù)惡化，感染的死亡率并未明顯降低。這種情況專家認(rèn)為可能于抗菌藥物在殺滅細(xì)菌的同時，誘導(dǎo)釋放大量的內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)所致。內(nèi)毒素：又稱脂多糖，是G-桿菌細(xì)胞壁外膜的主要成分之一，化學(xué)本質(zhì)是多糖和類脂A。是引起SIRS、Sepsis和感染性休克的主要原因?？咕幬镎T導(dǎo)G-桿菌釋放內(nèi)毒素?影響因素?可能機(jī)制?臨床意義膿毒癥患者伴有高水平的內(nèi)毒素血癥應(yīng)用內(nèi)毒素拮抗劑可以降低病死率健康志愿者注射內(nèi)毒素能復(fù)制膿毒癥49抗菌藥物誘導(dǎo)G-桿菌釋放內(nèi)毒素（一）影響因素：抗菌藥物種類：1991年，Hurley等，β-內(nèi)酰胺類>氨基糖苷類>喹諾酮類不同給藥方法：頭孢呋辛和妥布霉素聯(lián)合用藥，誘導(dǎo)大腸桿菌釋放內(nèi)毒素的水平比單獨(dú)應(yīng)用頭孢呋辛減少10倍，比單獨(dú)應(yīng)用妥布霉素減少30%。不同菌種：

對于大腸和肺克：頭孢他啶、氨曲南和氯霉素顯著高于亞胺培南、慶大霉素和喹諾酮類對于綠膿桿菌，頭孢他啶和亞胺培南的誘導(dǎo)水平幾乎相等。50抗菌藥物誘導(dǎo)G-桿菌釋放內(nèi)毒素（二）可能機(jī)制：抗菌藥物作用于細(xì)菌不同靶位，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生不同的形態(tài)學(xué)改變，從而釋放不同水平的內(nèi)毒素。

凡導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生絲狀變的抗菌藥物，釋放內(nèi)毒素的水平最高，球狀變次之，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生碎片狀改變，菌體快速溶解的抗菌藥物，誘導(dǎo)水平最低。亞胺培南：PBP2>PBP1>PBP3……PBP2

特異性……球狀頭孢他啶：PBP3>PBP1>PBP2……PBP3

特異性……長絲狀氨曲南：PBP3>PBP1>PBP2……PBP3

特異性……長絲狀51抗菌藥物誘導(dǎo)G-桿菌釋放內(nèi)毒素（三）臨床意義：細(xì)菌被誘導(dǎo)釋放內(nèi)毒素的生物學(xué)特性

Nakano等，亞胺培南和頭孢他啶誘導(dǎo)綠膿桿菌釋放內(nèi)毒素與提純的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)毒素具有十分相似的生物活性，具有相等或更強(qiáng)的毒性。內(nèi)毒素與炎癥介質(zhì)的關(guān)系內(nèi)毒素在一定劑量內(nèi)并不能直接殺傷宿主細(xì)胞或抑制其功能，毒性作用是通過激活宿主不同的靶細(xì)胞，分泌一系列細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，促發(fā)致死性炎癥反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的。對抗菌藥物療效的影響：“雙重打擊模式”“抗菌藥物是一把雙刃劍”

52內(nèi)毒素—炎癥介質(zhì)——MOSF53抗內(nèi)毒素治療研究進(jìn)展（一）阻止內(nèi)毒素的生物合成噬菌體：通過干擾LPS的合成而使革蘭陰性菌裂解，作用方式類似青霉素。手性氧肟酸：與氨芐青霉素作用相似，陰溝腸、肺克、奇異變形桿菌等。直接拮抗或中和內(nèi)毒素作用內(nèi)毒素核心糖脂抗體和疫苗：去毒LPS疫苗，Ⅲ期臨床殺菌/通透增加蛋白（BPI）重組高密度脂蛋白多粘菌素、E-5531、血清淀粉樣P物質(zhì)、抗菌肽、抗LPS因子等干擾內(nèi)毒素對效應(yīng)細(xì)胞的激活，阻斷其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。54抗內(nèi)毒素治療研究進(jìn)展（二）殺菌/通透增加蛋白（BPI）：存在于人中性粒細(xì)胞的一種內(nèi)源性蛋白，既可殺滅革蘭陰性菌，又能中和內(nèi)毒素。主要存在于膿腔中，為中性粒細(xì)胞在炎癥部位脫顆粒釋放的內(nèi)容物。與LPS結(jié)合，能有效清除血循環(huán)中的內(nèi)毒素。重組BPI氨基末端，已被廣泛用于臨床實(shí)驗(yàn)中。重組高密度脂蛋白（HDL）：一種內(nèi)源性LPS的清除劑。LPS-HDL復(fù)合物，能被肝細(xì)胞有效清除，然而患者血循環(huán)中HDL水平低。Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)。E-5531：根據(jù)紅色細(xì)菌莢膜的脂質(zhì)A結(jié)構(gòu)合成的一種內(nèi)毒素拮抗劑。這種非毒性細(xì)菌的LPS能顯著抑制革蘭陰性菌LPS所誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生。連續(xù)腎替代療法（CRRT）55燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發(fā)生機(jī)制燒傷全身性感染的診斷燒傷創(chuàng)面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治56

謝謝！57燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發(fā)生機(jī)制燒傷全身性感染的診斷燒傷創(chuàng)面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治58抗感染免疫機(jī)制(一)天然抵抗力第一道防線第二道防線非特異性免疫補(bǔ)體旁路途徑非特異性免疫與特異性免疫59燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%

以下。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；或：任何面積，已發(fā)生休克、呼吸道燒傷或有較嚴(yán)重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或：Ⅲ°燒傷

20%以上；或：已有嚴(yán)重并發(fā)癥。60燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發(fā)生機(jī)制燒傷全身性感染的診斷燒傷創(chuàng)面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治61全身性感染的綜合防治及時積極地糾正休克正確處理創(chuàng)面抗生素的應(yīng)用和