【一病一品】呼吸衰竭病人護(hù)理方案

【一病一品】呼吸衰竭病人護(hù)理方案一、呼吸衰竭病人一病--品護(hù)理路徑二、呼吸衰竭病人“-病--品”護(hù)理方案呼吸衰竭（respiratoryfailure,RF）是指呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換,導(dǎo)致缺氧伴或不伴氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征。其標(biāo)準(zhǔn)為海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣的情況下,動脈血氧分壓（Pa02）<60mmHg伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaC02）>50mmHgo使用呼吸機(jī)前講解使用呼吸機(jī)的目的，為病人講解呼吸機(jī)輔助通氣的必要性、暫時性,根據(jù)病情鼓勵病人,增加病人應(yīng)用呼吸機(jī)的依從性,減少治療、經(jīng)濟(jì)等方面的顧慮，降低病人對呼吸機(jī)的依賴性。1）向氣管插管的病人講解：由于氣管插管的存在，病人的舒適度受到影響，加上疾病的痛苦,往往表現(xiàn)為煩躁不安,企圖自己拔出氣管插管等，需要耐心的勸導(dǎo)和安慰，平復(fù)病人躁動的情緒。2）拔管前:拔管前向病人解釋病人病情好轉(zhuǎn),可以拔出氣管插管,在拔管前需要做漏氣試驗和自主呼吸試驗。向病人講解兩個試驗的目的和意義,病人應(yīng)如何配合。（2）visit（探視）:告知家屬不能每日探視的原因，告訴病人家屬探視的時間，讓病人有時間感、期待感。告訴病人其家屬的關(guān)心,護(hù)士多陪伴在病人身邊,減少病人孤獨(dú)感。（3）individualization（個性化）:根據(jù)病人病情、性格特點(diǎn)、生活背景等進(jìn)行個性化的溝通講解,滿足個體需求，保證溝通的有效性。piping（管路）:危重病人身上的管路很多，為病人講解留置各種管路（氣管插管、胃管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管等）的必要性，以及相關(guān)專科護(hù)理（如吸痰、保護(hù)性約束、翻身、拍背等）的目的、方法和重要性,減少病人恐懼心理、反抗行為的產(chǎn)生,取得病人配合。［細(xì)心觀］“細(xì)讀五觀”：觀其色、觀其數(shù)、觀其管、觀其情、觀其欲。監(jiān)護(hù)室護(hù)理重點(diǎn)在于觀察,護(hù)士通過對細(xì)節(jié)的敏銳捕捉、對病情變化趨勢的細(xì)心觀察,讓病人得到安全、舒適的照護(hù)。.觀色（1）吸痰是機(jī)械通氣病人氣道管理重要內(nèi)容，痰液顏色、性質(zhì)、量與疾病的發(fā)展密切相關(guān),痰液性狀及特點(diǎn)見附錄24o（2）痰液黏稠度I度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣,吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。I度(中度黏痰)：痰的外觀較I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。3)川度(重度黏痰)：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色,吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液,且不易用水沖凈。.觀其數(shù)監(jiān)護(hù)室中,各種〃數(shù)值”監(jiān)測十分重要，如監(jiān)護(hù)儀的生命體征、呼吸機(jī)的各項參數(shù)、病人的各種化驗結(jié)果等數(shù)據(jù)均是呼吸監(jiān)護(hù)室護(hù)士觀察的內(nèi)容。首先要保證數(shù)值的準(zhǔn)確性,確保監(jiān)護(hù)儀上各種數(shù)值校正準(zhǔn)確,排除干擾因素對儀器的影響?；灅?biāo)本采集時也要遵循原則，如抽動脈血做血?dú)夥治鰰r，要保證足夠的血量、防止空氣進(jìn)入、避免凝血等影響因素，還要從病人因素、周圍環(huán)境上進(jìn)行控制，確保數(shù)值準(zhǔn)確。單-指標(biāo)的正常值固然重要，但對于危重病人指標(biāo)數(shù)值的變化趨勢更具有指導(dǎo)意義,所以同時要注意指標(biāo)數(shù)值變化趨勢，以利于對病情變化做出迅速、準(zhǔn)確判斷。.觀其管管路多且復(fù)雜是監(jiān)護(hù)室病人的一大特點(diǎn)，因此防止病人意外拔管、保證各種管路通暢是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。(1)每班交接時護(hù)士由上到下對管路的位置、是否通暢、有效期、周圍皮膚情況等進(jìn)行交接、記錄。(2)當(dāng)班護(hù)士對病人管路進(jìn)行有效管理,細(xì)心觀察管路情況,有問題及時通知醫(yī)師進(jìn)行有效處理。(3)管路觀察內(nèi)容包括:嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)管路的連接方法、密閉性,接水碗位置等;嚴(yán)密觀察人工氣道的固定方式、深度、氣囊壓力等;嚴(yán)密觀察胃管、尿管、引流管的位置、固定情況、通暢性等。.觀其情密切觀察病人病情變化，出現(xiàn)異常情況與醫(yī)師溝通。(1)觀察病人使用無創(chuàng)呼吸機(jī)過程中的反應(yīng)：在應(yīng)用無創(chuàng)通氣過程中仔細(xì)觀察病人面罩密閉性、頭面部皮膚情況、呼氣閥位置、濕化效果、通氣效果等，定時詢問病人舒適程度、耐受情況,重點(diǎn)觀察新上呼吸機(jī)、更改參數(shù)、生命體征不穩(wěn)定等病人的使用情況，保證無創(chuàng)通氣的安全性,告知病人盡量用鼻吸氣，盡量避免發(fā)生胃脹氣等并發(fā)癥，增加病人無創(chuàng)通氣的依從性。(2)使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑病人的觀察：重點(diǎn)觀察病人呼吸頻率、血氧飽和度、呼出潮氣量、氣道壓力等，觀察藥物效果,為治療提供第一手資料。護(hù)士掌握相關(guān)藥物使用的注意事項，保證用藥安全。(3)保護(hù)性約束病人的觀察：在約束部位進(jìn)行皮膚保護(hù),根據(jù)病情定時松解約束帶,觀察皮膚完整性、肢體血運(yùn)情況等,協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能鍛煉。(4)體位的觀察：根據(jù)病情特點(diǎn)、病人需要，選擇適宜的體位及床單位配置。在治療護(hù)理過程中，注意病人隱私的保護(hù)。.觀其欲密切觀察病人需求,采用指示圖、書寫等方式積極與病人溝通,滿足病人可以實現(xiàn)的要求,對不能滿足的要求耐心解釋說明;對有拔管傾向的病人，做好安慰指導(dǎo)，隨時檢查保護(hù)性約束情況，及時與醫(yī)師溝通。對有恐懼、焦慮澹妄初期反應(yīng)的病人，多問詢、多觀察、多疏導(dǎo)，必要時在醫(yī)師的協(xié)助下進(jìn)行心理干預(yù)。［誠心幫］1基礎(chǔ)護(hù)理⑴環(huán)境：病人應(yīng)臥床休息，以減少氧耗量。病室內(nèi)保持適宜的溫、濕度,溫度以18?22°C為宜，相對濕度以55%?60%為宜。注意病人保暖，以免著涼。保持室內(nèi)外安靜,避免各種突發(fā)性噪聲;病室每天用消毒液清潔,醫(yī)護(hù)人員做到“兩前三后”，即在接觸病人前、無菌操作前、接觸病人后、接觸病人體液血液分泌物后、接觸病人周圍環(huán)境后洗手,防止醫(yī)源性交叉感染。如果病人發(fā)生多重耐藥菌感染,須增加醒目隔離標(biāo)識,并采取嚴(yán)格的消毒隔離措施。盡量選擇單間隔離,與病人直接接觸的醫(yī)療器械、器具及物品，如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。同時,實施各種侵入性操作時,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。⑵高熱護(hù)理：高熱時可進(jìn)行物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫過程中注意觀察體溫變化和出汗情況。大量出汗的病人應(yīng)及時更換衣服和被褥，保持皮膚清潔干燥,防止受涼;及時補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。（3）心理護(hù)理：監(jiān)護(hù)室環(huán)境相對封閉,家屬不能陪護(hù),病人容易焦慮，擔(dān)心疾病轉(zhuǎn)歸等。護(hù)士需多和病人溝通，了解病人心理變化,及時安慰,減少病人的焦慮、煩躁,避免澹妄發(fā)生。⑷肢體鍛煉：待病人病情允許，鼓勵并協(xié)助病人盡早在床上或是床旁進(jìn)行肢體鍛煉。2.特殊護(hù)理（1）未行氣管插管的病人）飲食:根據(jù)病情提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的半流食或普食,鼓勵病人少食多餐，以補(bǔ)充營養(yǎng)、提高免疫力。鼓勵病人多飲水。對于不能經(jīng)口進(jìn)食的病人，提供腸內(nèi)營養(yǎng)或是經(jīng)靜脈補(bǔ)充能量,提倡及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。）保持呼吸道通暢:對神志清楚、咳痰有力的病人,指導(dǎo)其有效咳嗽,及時有效地排出氣道內(nèi)的分泌物;對于咳痰力弱，痰液黏稠不易咳出的病人,可借助排痰儀、霧化吸入、扣背、體位引流等方法協(xié)助病人咳痰，必要時可經(jīng)口咽通氣道吸痰,吸痰動作要輕柔,迅速。）口腔及皮膚護(hù)理:協(xié)助病人做好生活護(hù)理,每天進(jìn)行口腔護(hù)理,餐后漱口，保持口腔清潔。病人長期臥床狀態(tài)易發(fā)生壓力性損傷，因此需要保證床單位的整潔、干燥，定時協(xié)助病人變換體位，動作輕柔，不可拖拽病人。對應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的病人還應(yīng)注意面部皮膚的保護(hù)。⑵氣管插管的病人）氣管插管前:病人病情變化、需要行氣管插管時，及時通知麻醉醫(yī)師，準(zhǔn)備好氣管插管所需用物（鎮(zhèn)靜劑、喉鏡、氣管插管、簡易呼吸器、膠布、牙墊、吸痰管），確保呼吸機(jī)處于完好備用狀態(tài)。）氣管插管時-:協(xié)助麻醉醫(yī)師給藥,幫助病人取正確體位，及時提供醫(yī)師所需用品，保證插管過程迅速順利進(jìn)行。待醫(yī)師確定氣管插管成功、位置準(zhǔn)確后，妥善固定氣管插管,測定氣囊壓。必要時給予保護(hù)性約束,預(yù)防非計劃拔管。3）氣管插管后:①插管后病人體位、活動受限，需要護(hù)士至少每2h幫助病人翻身、拍背，活動四肢。②按時、按需吸痰，保證氣道濕化，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰時間不大于15s，兩次吸痰間隔3min。③氣管插管的深度應(yīng)當(dāng)記錄在表單.上,每個班次進(jìn)行核對。插管要妥善固定，但最佳方法尚不明確;氣囊壓維持在20?30cmi120。吸氣壓高時氣囊壓可能升高。氣囊明顯漏氣應(yīng)考慮導(dǎo)管部分脫出，并確定具體原因。④對于氣管插管的病人,每天三次的口腔護(hù)理不僅增加病人的舒適度，可以幫助減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）的發(fā)生。氣管切開的病人每天消毒氣切傷口，更換開口紗及圍頸紗布。⑤鼓勵病人在床上主動活動,應(yīng)用下肢驅(qū)動泵幫助病人被動運(yùn)動,預(yù)防深靜脈血栓。如果病情允許,可與醫(yī)師協(xié)商,幫助病人在床旁小范圍活動。⑥除末插管病人所需觀察內(nèi)容外,還需關(guān)注呼吸機(jī)的模式設(shè)置及參數(shù)變化（如呼出潮氣量、氣道峰壓、平臺壓等），以及病人耐受情況、人機(jī)配合情況等。呼吸情況惡化，特別是“紅旗”警報（機(jī)械通氣時二氧化碳波形消失或變化;機(jī)械通氣時胸壁運(yùn)動消失或變化;氣道壓升高；潮氣量降低；吸痰管無法通過；明顯漏氣；導(dǎo)管氣囊壓力足夠但能發(fā)聲；測壓小囊明顯變癟或需定期充氣；插管深度記錄的和實際不符;皮下氣腫），應(yīng)立即檢查病人氣道和呼吸機(jī)管路，尤其在病人移動或者操作之后。插管后,病人不能用語言表達(dá)不適和要求,只能依靠護(hù)士的細(xì)心觀察。例如病人大汗,原因可能為發(fā)熱、低血糖或其他身體不適，護(hù)士通過觀察、詢問，借助圖冊、寫字板等I具詢問病人,達(dá)到良好的溝通。⑦鼻飼前應(yīng)先吸痰并檢查胃內(nèi)有無潴留，在發(fā)現(xiàn)病人胃潴留量》150ml或腹部腸鳴音消失時應(yīng)暫停鼻飼，視情況考慮增加胃動力。病情允許時，盡可能采取半臥位，即抬高床頭30°?45°。鼻飼后30min內(nèi)仍保持半臥位,用溫開水沖洗鼻飼管，以免堵塞,避免頻繁更換鼻飼管,防止造成黏膜損傷，增加感染機(jī)會。4）拔管前:拔管前向病人解釋病情好轉(zhuǎn)，可以拔除氣管插管。拔管前需要做漏氣試驗和自主呼吸試驗。向病人講解兩個試驗的目的和意義、病人應(yīng)如何配合。告知病人信心和運(yùn)動的重要性。第-，成功源于信心。對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向病人講明使用呼吸機(jī)的目的,認(rèn)識到脫機(jī)的重要性以及可嘗試脫機(jī)的有利因素，告知病人脫機(jī)中可能產(chǎn)生的輕度憋氣等感覺;遵醫(yī)囑進(jìn)行自主呼吸試驗、漏氣試驗,逐步調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),循序漸進(jìn)減少呼吸支持力度,逐步脫機(jī)。第二，生命在于運(yùn)動。脫機(jī)訓(xùn)練時,指導(dǎo)病人盡量把呼吸加深,提高呼吸肌功能。鼓勵病人每日堅持進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸肌活動能力。指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練，以增加肺活量,改善呼吸功能。逐步進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，由被動運(yùn)動到主動運(yùn)動，由半臥位逐漸雙腿下垂到床旁活動、病室內(nèi)活動，循序漸進(jìn)恢復(fù)肢體功能，恢復(fù)日常生活能力。5）拔管后:幫助病人進(jìn)行肢體鍛煉,逐漸恢復(fù)體力,必要時聯(lián)系康復(fù)科進(jìn)行針對性鍛煉。鼓勵病人早日下床活動。（三）呼吸衰竭病人出院/轉(zhuǎn)出時［溫馨送］.出院指導(dǎo)病人出院時,護(hù)理人員應(yīng)為其講解呼吸衰竭的各種誘發(fā)因素、預(yù)防復(fù)發(fā)的有效方式及呼吸衰竭的急救措施。另外,指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑合理用藥,定期復(fù)診。.安全轉(zhuǎn)運(yùn)⑴轉(zhuǎn)科：整理病人用物，遵醫(yī)囑備好轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需物品，包括吸氧裝置、監(jiān)護(hù)設(shè)備、簡易呼吸器、搶救藥品等,護(hù)士和醫(yī)師將病人送至病房并做好交接,確保病人安全轉(zhuǎn)出。⑵出院：整理病人用物,交代家屬出院后注意事項,安全出院。.全天候咨詢對病人及家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)科、出院相關(guān)事宜全天候咨詢服務(wù)。治療好轉(zhuǎn)的病人，轉(zhuǎn)出或出院前認(rèn)真做好健康教育。對于帶氣管切開套管回家的病人進(jìn)行健康教育,指導(dǎo)其在家消毒更換氣切套管的方法。4尊嚴(yán)離世對病人進(jìn)行終末護(hù)理。對家屬進(jìn)行心理護(hù)理,病人離世家屬一-時可能難以接受,做好家屬安撫及解釋工作。做好病室終末消毒。(四)呼吸衰竭病人出院/轉(zhuǎn)出后［愛心訪］.轉(zhuǎn)出后病人轉(zhuǎn)出后一周內(nèi)，由護(hù)士長及愛心訪護(hù)士組成訪視小組,到病房進(jìn)行訪視。主要內(nèi)容包括對監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作的滿意度調(diào)查、對呼吸衰竭知識的掌握程度以及對工作的建議。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，提升護(hù)理質(zhì)量。.出院后納入預(yù)約隨訪系統(tǒng),規(guī)律進(jìn)行長期隨訪。三、呼吸衰竭病人〃一病一品”?？谱o(hù)理品牌(一)?？谱o(hù)理品牌：VAPBundle.意義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)是指經(jīng)氣管插管或氣管切開套管行持續(xù)機(jī)械通氣48h或撤機(jī)拔管后48h內(nèi)所發(fā)生的肺炎,是ICU內(nèi)最常見的感染。Bundle是指集束化治療策略，是指為了提高治療/護(hù)理指南的可行性和依從性，針對某種問題而制訂的一系列(-般為3~5個)有循證支持的聯(lián)合治療/護(hù)理措施。措施應(yīng)已經(jīng)被證實,可以提高治療/護(hù)理的效果。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束(VAPBundle)可以預(yù)防VAP發(fā)生,減少病人住院時間及醫(yī)療費(fèi)用。.方法VAPBundle內(nèi)容。(1)手衛(wèi)生)5個必須清潔雙手的時刻：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。)方法:建議速干手消毒液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、從同一病人的污染部位移位到清潔部位時,也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU,建議使用抗菌皂液洗手。3）”從潔到污的流程”（按此操作順序可大大減少洗手次數(shù)）：更換輸液-+靜脈注射-皮下注射-+口服藥物--測量血壓一測量體溫一收集痰液標(biāo)本-一血紅素檢測--測量尿液一+扶病人坐起一床上擦浴。（2）抬高床頭30°~45°1）原因:①減少誤吸的可能,從而減少VAP發(fā)生率;②抬高床頭可以減少胃腸道反流,改善呼吸。2）注意:①病人是否舒適;②會引起病人向床尾下滑;③增加皮膚的剪切力；④低血容量的病人抬高床頭可能會引起明顯的低血壓;⑤脊柱有問題時慎用。⑶口腔護(hù)理1）依據(jù):重視病人的口腔護(hù)理，對存在醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎高危因素的病人，建議使用含氯己定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，一般每6h一次。2）措施:①至少每班評估-次口腔情況,并進(jìn)行口腔護(hù)理;②固定氣管插管的綁帶等應(yīng)該每天更換;③雙唇可使用橄欖油或潤唇膏。⑷間斷鎮(zhèn)靜1）原因：間斷使用鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用，縮短呼吸機(jī)使用時間。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案和計劃性的呼吸機(jī)撤離方案有可能縮短機(jī)械通氣的時間。2）目標(biāo):CCCCalm（安靜）、Comfortable（舒適）、Collaborative（合作）。3）鎮(zhèn)靜躁動評分:應(yīng)用SAS定時評估鎮(zhèn)靜情況（附錄20）。⑸氣道管理1）使用無菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量。2）按需吸痰。.3）根據(jù)病情需要使用”封閉式吸痰管”4）不用常規(guī)進(jìn)行氣囊放氣,每6h測量氣囊壓力，使壓力維持在25?30cmH20o5）每周更換呼吸機(jī)管道,分泌物污染后及時更換，及時傾倒冷凝液，防止逆流。6）良好的氣道濕化。7）持續(xù)聲i］下吸引。（6）每天進(jìn)行拔管評估）依據(jù):研究表明每天進(jìn)行拔管評估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān)，病人機(jī)械通氣的時間可以從7.3d降至4.9d（P=0.004）,盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或間斷鎮(zhèn)靜。）脫機(jī)常用的篩查指標(biāo)包括客觀測量和主觀臨床評估。其中客觀測量包括:①足夠的氧合（Pa02260mmHg、Fi02W0.4、PEEPW5~10cmH20、PaO2/FiO2N150~300）;②穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（心率S140次/min、血壓穩(wěn)定，不需血管活性藥）；③沒有高熱；④沒有明顯的呼吸性酸中毒；⑤血紅蛋白》8~10g/dl;⑥足夠的精神活動（可喚醒，GCS213分，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；⑦穩(wěn)定的代謝狀態(tài)。主觀的臨床評估是指醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī),病人處于疾病恢復(fù)期且具有一定的自主咳嗽能力。（7）預(yù)防消化道潰瘍1）依據(jù):危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大。2）措施:病人（特別是需要機(jī)械通氣的病人）入監(jiān)護(hù)室后應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防消化道潰瘍的藥物,可減少胃酸性產(chǎn)物分泌,從而減少由于胃液腐蝕、潰瘍形成所導(dǎo)致的消化道出血。根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),建議入監(jiān)護(hù)室后24?48h開始。（8）預(yù)防深靜脈血栓措施：采用靜脈血栓栓塞癥Padua評分表進(jìn)行評估（附錄25）,根據(jù)評估結(jié)果，Padua評分為高危的病人,依據(jù)個體情況，遵醫(yī)囑采用藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防（醫(yī)用彈力襪、氣缶治療儀），進(jìn)行主動被動功能鍛煉、觀察肢體腫脹等情況。（二）?？谱o(hù)理品牌:全方位溝通一-拉近護(hù)患之間的距離1意義為了防止交叉感染,監(jiān)護(hù)室實施零陪護(hù)。病人缺少了家屬的陪伴和交流,護(hù)士對病人的溝通和關(guān)懷變得尤其重要。良好的溝通和關(guān)懷,可以減輕病人焦慮，保持病人對時間和定向力的認(rèn)知，有利于預(yù)防澹妄。美國重癥協(xié)會（SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM）2013年以及德國麻醉與重癥醫(yī)學(xué)會(GermanSocietyofAnaesthesiologyandlntensiveCareMedicine)2015年更新的澹妄指南及美國VanderbiltUniversity澹妄科研網(wǎng)站上發(fā)布的監(jiān)護(hù)室病人澹妄管理流程中都強(qiáng)調(diào)了，非藥物措施中，護(hù)理人員與重癥病人的溝通及定向力的訓(xùn)練十分重要，包括每日人物、地點(diǎn)、時間的定向，懸掛時鐘等，為病人提供視覺和聽覺上的幫助,有利于病人減輕焦慮預(yù)防澹妄的發(fā)生、改善病人預(yù)后。一項Meta分析結(jié)果證實，每日喚醒能夠縮短監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜病人機(jī)械通氣時間(Z=5.36,P<0.01)>監(jiān)護(hù)室住院.時間(Z=22.93,P<0.05),降低氣管切開率(Z=3.97,P<0.01),且不增加病人自行拔除管道的發(fā)生率(Z=0.53P>0.05)。聽力常常是臨終病人最后消失的感覺,另外還有研究表明聽覺刺激療法通過各種聲音語言信號形成聲波刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動經(jīng)耳蝸神經(jīng)上傳至中腦腦橋激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu).上行系統(tǒng)引起大腦皮質(zhì)興奮性增加出現(xiàn)覺醒狀態(tài)的腦電生理變化,頻繁刺激可易化促發(fā)喚醒。綜上所述,監(jiān)護(hù)室中,不管是清醒病人還是昏迷病人,與其全方位的溝通、語音聲音刺激對其恢復(fù)都十分重要。2.方法護(hù)士每次操作時都要和病人進(jìn)行溝通，即便是昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)的病人,也應(yīng)使用語音與其溝通。每2?4h告訴病人目前所處地點(diǎn)和時間，與病人相關(guān)的事情、病情變化以及周圍環(huán)境情況變化等,都應(yīng)在病情平穩(wěn)后用適當(dāng)?shù)拿枋龈嬷∪?鼓勵病人樹立信心,積極勇敢地戰(zhàn)勝疾病。同時家屬探視時,護(hù)士主動和家屬溝通病人基本情況,如生命體征、營養(yǎng)皮膚、病人的反應(yīng)等,并針對家屬關(guān)心的問題耐心講解。(三)專科護(hù)理品牌:早期運(yùn)動--提高生命質(zhì)量的助推器1意義多項研究證實，ICU機(jī)械通氣的長期臥床病人會出現(xiàn)骨骼肌萎縮和無力的現(xiàn)象，即ICU獲得性肌無力(intensivecareunitacquiredweakness,ICU-AW)OICU獲得性肌無力發(fā)病率為25%?45%，可以導(dǎo)致病人機(jī)械通氣時間延長,脫機(jī)困難,拔管后出現(xiàn)呼吸衰竭,增加病人住院時間和死亡率。由于ICU-AW的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,而且很難在急性期做出診斷,且診斷后的治療措施有限,為解決這一難題，20世紀(jì)70年代,研究者提出針對機(jī)械通氣病人進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)的理念,（一）呼吸衰竭病人入院時［熱心接］1入院介紹護(hù)士在病人入院當(dāng)天熱心接待病人,告知病人以下內(nèi)容：⑴工作人員：護(hù)士、護(hù)士長、主管醫(yī)師、病友。⑵病房環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防安全通道、開水間等。⑶設(shè)施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調(diào)、衛(wèi)生間等。⑷規(guī)章制度：探視制度、陪護(hù)制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度。⑸告知提醒：包括病人權(quán)利及義務(wù),不得在病房內(nèi)吸煙及使用電器和明火,不在病房打電話，保持安靜、妥善保管個人財物。2.一般評估（1）評估并記錄病人年齡、性別、民族、職業(yè)、教育程度等人口學(xué)信息，醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)資料,簡要病史和診斷,體格檢查（血壓、脈搏、體溫、呼吸、體重等）。（2）評估內(nèi)容:護(hù)士采用入院護(hù)理評估表（附錄1）、日常生活能力評定Barthel指數(shù)量表（附錄2）、跌倒危險因素評估表（附錄3）、壓力性損傷評估表（Braden評分表，附錄4）進(jìn)行評估并記錄。護(hù)理措施:護(hù)士根據(jù)ADL評分表結(jié)果進(jìn)行生活護(hù)理,跌倒/墜床、壓力性損傷高危病人懸掛提示牌并告知防范措施，留置管路病人告知管路滑脫的防范措施。⑶疼痛評估:護(hù)士在入院接診2h內(nèi)完成對病人的首次疼痛評估,疼痛評估內(nèi)容包括疼痛部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、加重和緩解的因素目前服用止痛藥、藥物不良反應(yīng)；護(hù)士于每日14:00前評估病人過去24h的基礎(chǔ)疼痛,并錄入體溫單;病?人出現(xiàn)爆發(fā)痛時（疼痛評分24分）應(yīng)即刻進(jìn)行評估并記錄;機(jī)械通氣的病人脫機(jī)后2h內(nèi)首次評估,并錄入體溫單;對于能自主表達(dá)的病人應(yīng)用疼痛評估工具一-數(shù)字分級評估表進(jìn)行評估（附錄5）。對于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動功能、行為核心措施為提早預(yù)防、早期運(yùn)動。后來，研究者越來越意識到早期運(yùn)動干預(yù)的重要性，對ICU機(jī)械通氣病人實施早期運(yùn)動干預(yù)，是促進(jìn)其神經(jīng)肌肉功能障礙改善的有效方法,能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,預(yù)防澹妄的發(fā)生,減少機(jī)械通氣時間、ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)，其開預(yù)的可行性、安全性已逐步得到證實。2.方法在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ).上，針對病人特點(diǎn)，制訂詳細(xì)全面的五級運(yùn)動方案:-級運(yùn)動，適用于意識障礙病人,至少每2h翻身一次，予四肢被動運(yùn)動;二級運(yùn)動，適用于意識清醒病人，除翻身外，病人可維持端坐位20min，每日三次，另輔以主動抗阻運(yùn)動;三級運(yùn)動,適用于上肢肌力3級以上病人,要求除按級的運(yùn)動方式外，病人坐于床邊，另輔以主動抗阻運(yùn)動；四級運(yùn)動，適用于下肢肌力3級以上病人,要求除按三級的運(yùn)動方式外，病人床邊站立或坐在輪椅上，每日保持坐位至.少20min;五級運(yùn)動，協(xié)助或病人自主在床邊行走。同時在保證病人早期運(yùn)動的同時,也根據(jù)專家建議制訂了全面的安全防護(hù)措施，減少意外發(fā)生。來源：“一病一品”常見疾病護(hù)理作者：賈娜鄭一梅可以觀察的病人采用疼痛評估工具一一重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（criticalcarepainobservationtool,CPOT）進(jìn)行評估（附錄5）。護(hù)理措施:針對病人病情,采取合理的處理措施，同時根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛的五大原則，給予預(yù)防性、多模式聯(lián)合及個體化的鎮(zhèn)痛方式。及時評估鎮(zhèn)痛效果，保證病人良好睡眠和休息。住院期間預(yù)防性鎮(zhèn)痛:①NSAIDs類藥物,包括口服藥物（塞來昔布、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等）或注射用藥（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。②根據(jù)情況選擇病人自控鎮(zhèn)痛泵（patientcontrolledanalgesia,PCA）o③疼痛嚴(yán)重時應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或加用阿片類藥物,包括曲馬多氫考酮、嗎啡。④鎮(zhèn)靜催眠藥物，如氯硝西泮、地西泮、建毗坦等。⑤對于需要手術(shù)治療的病人，術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛措施,術(shù)后定時評估病人疼痛程度,及時給予鎮(zhèn)痛藥物,以達(dá)到疼痛耐受程度。出院后的鎮(zhèn)痛以口服藥物為主,主要選擇包括NSAIDs類藥物、或聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥、或聯(lián)合弱阿片類藥物。（4）營養(yǎng)評估）評估方法：護(hù)士采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（附錄6）,內(nèi)容包括3個方面:營養(yǎng)狀況受損評分（0~3分）；疾病嚴(yán)重程度評分（0~3分）；年齡評分;在以上評分基礎(chǔ)上,年齡270歲者加1分;總分為0?7分?？偡諲3分者,需要營養(yǎng)支持;總分〈3分者,每周進(jìn)行復(fù)評。）護(hù)理措施:在判定全身營養(yǎng)狀況和病人胃腸道功能狀況基礎(chǔ)上制訂營養(yǎng)治療計劃。根據(jù)營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式:①營養(yǎng)不良者如胃腸道功能尚存則以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食;②如果飲食與營養(yǎng)教育不能達(dá)到目標(biāo)需要量,則逐漸增加口服營養(yǎng)劑直至全腸內(nèi)營養(yǎng);③若全腸內(nèi)營養(yǎng)仍不能滿足目標(biāo)需要量，應(yīng)該選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營養(yǎng);④無胃腸道功能者可選擇全胃腸外營養(yǎng);⑤營養(yǎng)治療同時應(yīng)監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，如血清白蛋白、皮膚彈性、體重等。3.?？圃u估（1）昏迷程度評估）評估方法:采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgowcomascale,GCS）進(jìn)行評估。）護(hù)理措施:每班護(hù)士接班后對病人進(jìn)行GCS評分,并與之前的評分結(jié)果做比較,看是否有較大變化，以判斷病人病情變化情況。（2）鎮(zhèn)靜程度評估）評估方法：鎮(zhèn)靜-躁動評分（sedation-agitationscale,SAS）（附錄20）oSAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分。）護(hù)理措施:護(hù)士每班接班后對病人進(jìn)行躁動-鎮(zhèn)靜評分，根據(jù)病人七項不同的行為評估病人的意識和躁動、鎮(zhèn)靜程度,調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量,并比較前后變化,判斷病情變化。（3）肌力評估1）評估方法：1976年英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MedicalResearchCouncil,MRC）提出了用數(shù)字等級0?V來表示肌力，此后MRC分級被廣泛接受,頻繁的應(yīng)用于臨床與科研中（附錄21）。但MRC肌力分級僅對于清醒病人，對于昏迷或特殊意識狀態(tài)病人的肌力評估方法采用Lovett肌力分級法（附錄22）:淺昏迷病人可通過觀察其肢體運(yùn)動或肢體對強(qiáng)刺激的反應(yīng)來判定肌力,如病人肢體在躁動或刺痛時可出現(xiàn)掙扎、蹬床板等,則肌力達(dá)4?5級;如病人舉手、拉被、摸胸、下肢抬離床面伸屈等，則肌力至少達(dá)3級以上;如病人肢體只有關(guān)節(jié)運(yùn)動（不能承受自身量）則肌力為2級，疼痛刺激后僅見肌肉收縮而不引起肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動則肌力為1級,疼痛刺激后無任何肌肉收縮（有時通過感受刺激前后某肌肉的張力來判斷）則肌力為0級。）護(hù)理措施:對于清醒病人按照MRC肌力分級進(jìn)行評估,根據(jù)結(jié)果評估病人發(fā)生跌倒墜床的風(fēng)險,采用相應(yīng)的措施;在拔管前對病人肌力進(jìn)行評估,其結(jié)果是判斷是否拔管的--項重要參考指標(biāo);還要根據(jù)肌力評估結(jié)果確定病人是否可以進(jìn)行早期活動。（4）深靜脈血栓風(fēng)險評估：）評估方法：深靜脈血栓是肺癌重要的并發(fā)癥和病人主要死因之一,采用血栓風(fēng)險因素Caprini評估表進(jìn)行血栓風(fēng)險因素評估（附錄18）。）護(hù)理措施:根據(jù)評分結(jié)果了解病人血栓形成的風(fēng)險，VTE預(yù)防方案詳見附錄19和本節(jié)“誠心幫”相關(guān)內(nèi)容。⑸營養(yǎng)評估)評估方法:采用NRS-2002評估表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。評分23分的情況下,需要營養(yǎng)支持。)護(hù)理措施:在判定病人全身營養(yǎng)狀況和胃腸道功能狀況基礎(chǔ)上制訂營養(yǎng)治療計劃。根據(jù)營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式:①營養(yǎng)不良者如胃腸道功能尚存則以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食;②如果飲食與營養(yǎng)教育不能達(dá)到目標(biāo)需要量,則逐漸增加口服營養(yǎng)劑;③在飲食與口服營養(yǎng)劑不能滿足目標(biāo)需要量或一些完全不能進(jìn)食的條件下,選擇全腸內(nèi)營養(yǎng);④若全腸內(nèi)營養(yǎng)仍不能滿足目標(biāo)需要量，應(yīng)該選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營養(yǎng);⑤無胃腸道功能者可選擇全胃腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)治療同時應(yīng)監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，如血清白蛋白、皮膚彈性、體重等。(6)譜妄評估評估方法：ICU意識模糊評估法(confusionassessmentmethodfortheintensivecareunit,CAMTCU)是最常用的評估工具(附錄23常CAMTCU主要評估澹妄的4個特征,特征1為意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動，特征2為注意力障礙,特征3為意識水平改變,特征4為思維混亂,當(dāng)特征1和特征2同時為陽性,且特征3或特征4其中之一為陽性即可診斷病人為澹妄。具體評估步驟如下:第一步:評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)。SAS是1分或2分，停止目前評估，過一會兒再評估；SAS在2分以上,繼續(xù)做第二步評估。第二步：)評估譴妄。)護(hù)理措施:對危險因素進(jìn)行有針對性的預(yù)防，30%~40%的澹妄是可以預(yù)防的。ABCDEF集束策略包括以下內(nèi)容：A(asses/awake):疼痛評估(重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具)/每日喚醒(淺鎮(zhèn)靜)。B(breath):呼吸同步訓(xùn)練-縮短機(jī)械通氣時間。C(choice):鎮(zhèn)靜藥物的選擇。D(deliriummonitoring):澹妄監(jiān)測-每日評估。E(earlymobilityandenvironment):早期活動、改善環(huán)境。F(familysupport):家庭支持。其他非藥物措施:①定向力訓(xùn)練:每日至少3次人物、地點(diǎn)、時間定向，懸掛時鐘;②適當(dāng)減少約束;③燈光調(diào)控:睡眠節(jié)律(眼罩、耳塞)；④心理護(hù)理:安慰、解釋。(二)呼吸衰竭病人住院中［耐心講］.病因參與肺通氣和肺換氣的任何一個環(huán)節(jié)的嚴(yán)重病變，都可導(dǎo)致呼吸衰竭。有以下幾個方面的原因:肺實質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾患、胸壁和胸膜疾患、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾患。慢性呼吸衰竭常為支氣管-肺疾患所引起,如C0PD、重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、塵肺等，其中C0PD最常見。胸廓病變?nèi)缧夭渴中g(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形亦可導(dǎo)致慢性呼吸衰竭。.臨床表現(xiàn)(1)呼吸困難：可表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。⑵發(fā)綃：缺氧的典型表現(xiàn),當(dāng)動脈血氧飽和度低于90%時,可在口唇、甲床出現(xiàn)發(fā)綃。(3)神經(jīng)癥狀:急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀;如合并二氧化碳豬留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以致呼吸驟停。(4)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：多數(shù)病人有心動過速;嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒可弓I起心肌損害,亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。(5)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸衰竭對肝、腎功能都有影響;還可導(dǎo)致胃腸道黏膜屏障功能損傷，引起消化道出血。.診斷⑴動脈血?dú)夥治觯簩ε袛嗪粑ソ吆退釅A失衡的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療具有重要意義。根據(jù)其結(jié)果可將呼吸衰竭分為兩型，當(dāng)PaO2<60mmIlg,PaC02降低或正常時，為I型呼吸衰竭；當(dāng)PaO2<60mmHg，同時伴有PaC02>50mmHg，為I型呼吸衰竭。(2)肺功能檢測：通過肺功能的檢測能夠判斷通氣功能障礙的性質(zhì)(阻塞性、限制性或混合性)及是否合并有換氣功能障礙，并對通氣和換氣功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。⑶胸部影像學(xué)檢查：包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影等。(4)纖維支氣管鏡檢查：對于明確大氣道情況和取得病理學(xué)證據(jù)具有重要意義。.治療呼吸衰竭總的治療原則是治療病因、去除誘因、保持呼吸道通暢、糾正缺氧、解除二氧化碳潴留、治療與防治缺氧和二氧化碳潴留所引|起的各種癥狀。(1)保持呼吸道通暢：為最基本、最重要的治療措施。保持氣道通暢的方法主要有:若病人昏迷應(yīng)使其處于仰臥位,頭后仰,托起下頜并將口打開;清除氣道內(nèi)分泌物及異物;若以上方法不能奏效,必要時應(yīng)建立人工氣道,有三種方法,即簡便人工氣道(口/鼻咽通氣道和喉罩)、氣管插管及氣管切開。若病人有支氣管痙攣,需積極使用支氣管擴(kuò)張劑，可選用哪2受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。⑵氧療：即通過增加吸入氧濃度來糾正病人缺氧狀態(tài)的治療方法。對于急性呼吸衰竭病人,應(yīng)給氧療。確定吸氧濃度的原則是保證Pa02迅速提高到60mmHg或血氧飽和度(SpO2)達(dá)90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。吸氧裝置有鼻導(dǎo)管或鼻塞、面罩等。⑶機(jī)械通氣：應(yīng)用機(jī)械通氣能維持必要的肺泡通氣量，改善肺的氣體交換效能，使呼吸肌得以休息,有利于恢復(fù)呼吸肌功能。機(jī)械通氣常用的模式有:)控制指令通氣(continuousmandatoryventilation,CMV):最早的、也是最基本的一種通氣模式。CMV以醫(yī)師設(shè)置的頻率輸送每--次呼吸，呼吸機(jī)不能感知到病人的自主呼吸。依靠設(shè)置的目標(biāo)(容量或壓力)變量,CMV也可以稱作容量控制通氣(volumecontrolventilation,VCV)或壓力控制通氣(pressurecontrolventilation,PCV)。)輔助控制(assist-controlventilation,A/C):在輔助控制模式中,病人能夠觸發(fā)呼吸機(jī),病人觸發(fā)的每--次呼吸都可以得到醫(yī)師設(shè)置的潮氣量或吸氣壓力的輔助支持。不論呼吸是由病人觸發(fā)還是由呼吸機(jī)觸發(fā),所有的呼吸切換都由呼吸機(jī)完成。)同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV):在SIMV中的病人觸發(fā)可以使呼吸機(jī)感知到病人自主呼吸努力時,產(chǎn)生并輸送氣流。SIMV使用時間窗來輸送指令的呼吸,可以和病人的自主吸氣努力同步。在時間窗以外的出現(xiàn)自主呼吸可以給