深靜脈血栓診治講課課件

DeepVenousThrombosisDVT

深靜脈血栓行成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。

概念

19世紀(jì)中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素：

靜脈血流滯緩

靜脈壁損傷

血液高凝狀態(tài)

病因病理血栓紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；白血栓基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，極少量紅細(xì)胞；混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。周圍型中央型混合型混合型：累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)。MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。復(fù)發(fā)性DVT，危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應(yīng)終身抗凝。(2)有肺栓塞可能時；Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。為手術(shù)后好發(fā)部位。對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右；rt-PA：負(fù)荷量100mg，靜點2小時，需同時使用肝素。Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。最初4～5天須用肝素重疊，一般首劑5mg，以后據(jù)INR調(diào)節(jié)，連續(xù)兩天INR達到2.側(cè)枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術(shù)的方法如原位大隱靜脈移植術(shù)等，克服血液回流障礙。一般治療：臥床和抬高患肢，急性DVT需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。側(cè)枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術(shù)的方法如原位大隱靜脈移植術(shù)等，克服血液回流障礙。為手術(shù)后好發(fā)部位。

分類周圍型中央型混合型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成

為手術(shù)后好發(fā)部位。癥狀不明顯，易忽略。小腿部疼痛或脹感，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹。淺靜脈壓一般不高。血栓向近側(cè)繁衍，臨床則明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘靜脈壓痛。

Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時疼痛增加。中央型：髂股靜脈血栓形成

左側(cè)多見，起病急；局部疼痛，壓痛；患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張；

在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；伴有發(fā)燒，一般不超38.5℃。

順行可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。

臨床表現(xiàn)混合型：累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)。發(fā)病急驟，血栓使整個靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，稱股青腫，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。

全身反應(yīng)明顯，體溫常達39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。臨床表現(xiàn)

診斷危險因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Luke’s征，Homan’s

征；DVT后綜合征:血栓吸收機化后遺留靜脈機能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀D-Dimer初篩，對有癥狀的DVT，以500ng/ml為閾值，診斷的敏感性為97%，特異性為35%到45%。進一步診斷需要客觀檢查多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診斷的準(zhǔn)確性達80～90%，靈敏度90%?？赏瑫r進行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。診斷CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢。診斷電阻抗體積描記檢查：采用各種容積描記儀，判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。靜脈測壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關(guān)節(jié)伸屈活動時，一般下降為60cmH2O，回升時間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時，站立位無論靜息或活動時壓力，均明顯升高。回升時間增快到10秒鐘左右。診斷X線靜脈造影（Contrastvenography,CV）：CV是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性接近100%。

但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應(yīng)用。

通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時可行血漿蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗心磷脂抗體（PA）等檢查以達到求因診斷。診斷DeepVenousThrombosisDVTHomans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。不通過胎盤屏障，孕婦可用。左側(cè)多見，起病急；皮下注射1～2次/日，按體重給藥；對急性DVT，為預(yù)防PTE的發(fā)生，原則上均有放置下腔靜脈濾網(wǎng)的指征，特別是反復(fù)發(fā)作PTE的患者。復(fù)發(fā)性DVT，危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應(yīng)終身抗凝。Hirudin：是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積。紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；抗凝藥物：肝素、低分子量肝素和華法林等。Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。周圍型中央型混合型無明確原因的(特發(fā)性)DVT，療程需≥6個月；據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT在正常對照1.UnfractionatedHeparin（UFH）：靜脈注射：80IU/kg負(fù)荷量靜注，繼以18IU/(kg·h)維持；

DVT的治療急性期治療:目的：預(yù)防PTE，減輕血栓后并發(fā)癥，緩解癥狀。積極治療DVT，降低死亡率和致殘率方法：主要是非手術(shù)療法：溶栓、抗凝、濾器置入以及其他介入治療手段，偶需手術(shù)治療。

DVT的治療一般治療：臥床和抬高患肢，急性DVT需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退?？鼓委煟夯局委煟m應(yīng)證：(1)靜脈血栓形成后1月內(nèi)；(2)有肺栓塞可能時；(3)血栓取除術(shù)后。禁忌證：(1)出血素質(zhì)；(2)流產(chǎn)后；(3)SBE；(4)潰瘍病。

DVT的治療抗凝藥物：肝素、低分子量肝素和華法林等。

UnfractionatedHeparin（UFH）：靜脈注射：80IU/kg負(fù)荷量靜注，繼以18IU/(kg·h)維持；據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT在正常對照1.5～2.3倍范圍內(nèi)；副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。

Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因子Xa，無需監(jiān)測。皮下注射1～2次/日，按體重給藥；不通過胎盤屏障，孕婦可用。極度肥胖（體重>100kg）、極度消瘦（體重<40kg）及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少；內(nèi)生肌酐清除率<30ml/分時應(yīng)慎用。

DVT的治療

WarfarinSodium：抑制維生素K依賴的凝血因子合成，長期抗凝治療的成本-效益比最佳。最初4～5天須用肝素重疊，一般首劑5mg，以后據(jù)INR調(diào)節(jié)，連續(xù)兩天INR達到2.0～3.0，或PT延長至1.5～2.5倍時，即可停用肝素，單獨口服華法林。還須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝入。

Hirudin：是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積。

DVT的治療抗凝治療的療程:

對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右；術(shù)后或某些內(nèi)科疾病，導(dǎo)致的下肢近端DVT，危險因素去除后繼續(xù)抗凝3～6個月；

無明確原因的(特發(fā)性)DVT，療程需≥6個月；

復(fù)發(fā)性DVT，危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應(yīng)終身抗凝。

DVT的治療溶栓治療:最大程度維護瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%。

急性DVT的溶栓,尚存爭議。美國ACCP抗栓會議建議DVT溶栓方案同PTE，給藥時間適當(dāng)延長。國內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。

血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀回升時間增快到10秒鐘左右。Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因子Xa，無需監(jiān)測。Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；側(cè)枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術(shù)的方法如原位大隱靜脈移植術(shù)等，克服血液回流障礙。對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右；發(fā)病急驟，血栓使整個靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣。順行可侵犯下腔靜脈。主干靜脈有血栓形成時，站立位無論靜息或活動時壓力，均明顯升高。最初4～5天須用肝素重疊，一般首劑5mg，以后據(jù)INR調(diào)節(jié)，連續(xù)兩天INR達到2.CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。復(fù)發(fā)性DVT，危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應(yīng)終身抗凝。4-2，導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)

DVT的治療FDA批準(zhǔn)方案：

Streptokinase

：25萬U負(fù)荷量，繼以每小時10萬U持續(xù)靜脈滴注，維持24～48小時。較多過敏發(fā)生率，鏈球菌感染、SBE禁用

Urokinase

：負(fù)荷量4400IU/kg，溶于100mlNS或5%GS中，30分鐘滴完，隨后以2200IU/（kg·h）的劑量維持，連續(xù)12～24小時。美國靜脈溶栓登記研究證實尿激酶治療DVT有效

rt-PA：負(fù)荷量100mg，靜點2小時，需同時使用肝素。費用相對較高。DVT的治療介入治療：4-1，導(dǎo)管血栓溶解術(shù)：血管內(nèi)注入溶栓藥，還有將導(dǎo)管進接插到血栓內(nèi)注藥。禁忌證較多，如活動性或最近有內(nèi)出血、高齡、嚴(yán)重肝、腎功能不全等。僅對新鮮血栓（數(shù)天內(nèi)）有效。導(dǎo)管內(nèi)注入溶栓藥

DVT的治療4-2，導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)

采用大號套管放入病變血管，中間再放入小號導(dǎo)管將血栓抽出。新鮮血栓有效，對陳舊血栓則無效。術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后均需抗凝治療及/或溶栓治療，反指征多。導(dǎo)管抽吸血栓

DVT的治療4-3，導(dǎo)管血栓粉碎術(shù)導(dǎo)管將血栓搗碎，再用溶栓藥物并抽吸血栓碎塊。一方面血栓粉碎可能改善循環(huán)，如再溶栓使藥物與血栓接觸面積增大，有利于溶栓。

DVT的治療4-4，下腔靜脈濾器置入：對急性DVT，為預(yù)防PTE的發(fā)生，原則上均有放置下腔靜脈濾網(wǎng)的指征，特別是反復(fù)發(fā)作PTE的患者。IVCfilter指征:①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥

②抗凝治療仍有肺栓塞者③動脈血栓摘除術(shù)④首次肺栓塞后殘留DVT⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成。

DVT的治療4-4，下腔靜脈濾器置入：濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè),若雙側(cè)髂股靜脈血栓,則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。

DVT的治療手術(shù)治療：

48小時內(nèi)的廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者，可直接切開靜脈手術(shù)取栓。術(shù)后應(yīng)輔以抗凝治療，早期和遠期的血管再通率近80%，而抗凝治療僅達30%。手術(shù)取出靜脈血栓

DVT的治療手術(shù)治療

現(xiàn)多大隱靜脈切開后用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡便。Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓

DVT的治療慢性期治療：側(cè)枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術(shù)的方法如原位大隱靜脈移植術(shù)等，克服血液回流障礙。發(fā)病一年之內(nèi)，一般不作任何靜脈重建手術(shù)。謝謝靜脈測壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關(guān)節(jié)伸屈活動時，一般下降為60cmH2O，回升時間超過20秒鐘。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%。如血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。(2)有肺栓塞可能時；45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%?；旌涎ㄓ砂籽ńM成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。Luke’s征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時疼痛增加。血栓向近側(cè)繁衍，臨床則明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘靜脈壓痛。UnfractionatedHeparin（UFH）：靜脈注射：80IU/kg負(fù)荷量靜注，繼以18IU/(kg·h)維持；伴有發(fā)燒，一般不超38.CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT在正常對照1.混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。積極治療DVT，降低死亡率和致殘率Hirudin：是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積。臨床表現(xiàn)周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成

為手術(shù)后好發(fā)部位。癥狀不明顯，易忽略。小腿部疼痛或脹感，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹。淺靜脈壓一般不高。血栓向近側(cè)繁衍，臨床則明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘靜脈壓痛。

Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時疼痛增加。中央型：髂股靜脈血栓形成

左側(cè)多見，起病急；局部疼痛，壓痛；患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張；

在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；伴有發(fā)燒，一般不超38.5℃。

順行可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。

臨床表現(xiàn)

DVT的治療急性期治療:目的：預(yù)防