醫(yī)學(xué)專題-彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害

彌漫性結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病的多系統(tǒng)損害

第一頁，共三十八頁。編輯ppt

彌漫性結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病(diffuseconnectivetissuedisease)簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病(CTD),曾命名膠原病，是一組累及多個(gè)系統(tǒng)的慢性炎癥性自身免疫病，包括SLE、RA、SS、SSc、PM/DM血管炎病。這組疾病病因不清，可能與某些環(huán)境因素和遺傳因素密切相關(guān)，這類疾病的主要病理改變是靶組織和血管的慢性炎癥及膠原組織的纖維樣增生，但各個(gè)CTD的免疫異常是不完全相同的，靶器官和自身抗體各有不同特點(diǎn)。近年來隨著免疫學(xué)檢測(cè)手段的發(fā)展，對(duì)CTD認(rèn)識(shí)也在不斷深入，自身免疫病已成為臨床醫(yī)學(xué)中的常見病，而并非少見病?，F(xiàn)將CTD的臨床特征簡(jiǎn)要介紹如下。第二頁，共三十八頁。編輯pptCTD系統(tǒng)(xìtǒng)損害特點(diǎn)

（一）系統(tǒng)損害(sǔnhài)的廣泛性

(二)、系統(tǒng)損害的交叉性和重疊性第三頁，共三十八頁。編輯ppt(一)、

系統(tǒng)(xìtǒng)損害的廣泛性

CTD的一個(gè)重要特點(diǎn)是多組織、多臟器損害，這些損害可能在病初表達(dá)，也可能在病程中陸續(xù)表達(dá)，這就給我們?cè)\斷及治療帶來許多難點(diǎn)，而且(érqiě)是否獲得早期診斷直接影響患者預(yù)后。第四頁，共三十八頁。編輯ppt腎臟(shènzàng)損害腎小球腎小管腎血管(xuèguǎn)第五頁，共三十八頁。編輯pptSLESLE約75%有臨床腎臟損害，表現(xiàn)為急性(jíxìng)腎炎、急進(jìn)性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥等，其中以慢性腎炎和腎病綜合癥最常見；而病理標(biāo)本免疫熒光檢測(cè)腎小球100%可見免疫復(fù)合物和補(bǔ)體的沉積，50%死因與腎功能不全直接或間接相關(guān)。第六頁，共三十八頁。編輯pptSS1。SS至少40%患者有遠(yuǎn)端腎小管病變，部分為亞臨床型，僅表現(xiàn)為氯化氨負(fù)荷試驗(yàn)陽性，有癥狀者表現(xiàn)為腎小管酸中毒、低鉀性軟癱、腎性尿崩、腎結(jié)石、腎性骨病。近年來腎小球損害報(bào)道越來越多，如：大量蛋白尿、腎功能不全等，腎病理顯示間質(zhì)損害可能與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)而腎小球損害與免疫(miǎnyì)復(fù)合物沉積有關(guān)。第七頁，共三十八頁。編輯pptRARA腎臟損害很少見，有報(bào)道RA腎活檢可見到微小病變(bìngbiàn)性腎病、IgA腎病、系膜增殖性腎病、膜性腎病等，但RA腎病變更常見為藥物引起或因藥物引起的淀粉樣變的損害第八頁，共三十八頁。編輯pptSSc腎病理是葉間小動(dòng)脈壁的增厚（因纖維組織增生）和管腔狹窄，導(dǎo)致(dǎozhì)臨床出現(xiàn)蛋白尿和/或腎性高血壓和/或腎功能不全，SSc出現(xiàn)腎損害的約20%。有腎損害的死亡率明顯增高。第九頁，共三十八頁。編輯ppt血管炎不同的血管炎病也因受累血管大小而不同的表現(xiàn)和預(yù)后，如大動(dòng)脈炎多因腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈分支處有病變(bìngbiàn)狹窄而表現(xiàn)為高血壓，Wegener肉芽腫則以局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎為主，腎小球毛細(xì)血管襻栓塞，表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿。第十頁，共三十八頁。編輯ppt肺臟(fèizàng)損害肺間質(zhì)病變(bìngbiàn)（ILD）最為常見胸膜炎肺血管炎細(xì)小支氣管炎第十一頁，共三十八頁。編輯pptILD北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道(bàodào)了800余例CTD病例分析，ILD的發(fā)生率在SSc、DM/PM、1。SS、MCTD、RA、SLE分別為49.4%、28.7%、15.5%、14.5%、8%|、3.2%。在SSc和DM/PM中不僅發(fā)生率高，而且是患者的主要死亡原因第十二頁，共三十八頁。編輯ppt從肺影像學(xué)、肺功能、血?dú)夥治龅葯z測(cè)手段，目前尚難區(qū)分形成不同的CTD發(fā)生ILD在形態(tài)或解剖上的區(qū)別，但預(yù)后明顯不同抗JO-1抗體綜合癥，即具有ILD并有多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、技工手、抗JO-1抗體陽性的PM/DM患者(huànzhě)，這種病人死亡率可高達(dá)38.3%，因此應(yīng)高度重視肌炎并發(fā)ILD第十三頁，共三十八頁。編輯ppt肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)（PAH）SSc及MCTD中最多見，發(fā)生率12~33%和15~30%。造成PAH的原因主要(zhǔyào)是肺小血管炎，是全身性血管炎的一部分。當(dāng)然ILD也促進(jìn)PAH的形成和發(fā)展。第十四頁，共三十八頁。編輯ppt漿膜(jiānɡm(xù)ó)炎

主要指胸膜炎和心包炎，見于50%SLE，其次是活動(dòng)期RA和Still病，胸水為滲出液，高蛋白、低糖、低補(bǔ)體、WBC變化(biànhuà)較大，由低到很高，治療后漿膜炎消失，不留后遺癥第十五頁，共三十八頁。編輯ppt心臟(xīnzàng)損害

心包炎心肌炎冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)炎傳導(dǎo)系統(tǒng)異常瓣膜病變第十六頁，共三十八頁。編輯ppt心包炎

心包積液在SLE、RA、SSc、SS的發(fā)生率分別(fēnbié)為35%~80%、20%~30%、20%~30%、＜1%，但多無臨床癥狀，心包填塞癥者少，不會(huì)引起心包縮窄第十七頁，共三十八頁。編輯ppt心肌炎、冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)炎

心肌損害因素是多方面的，冠狀動(dòng)脈炎或供應(yīng)心肌的小血管炎、或長(zhǎng)期服用激素致冠狀動(dòng)脈硬化(yìnghuà)、腎性高血壓、感染、貧血等都造成心肌損害或供血不足塊狀心肌纖維化不僅損害心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)并出現(xiàn)心肌供血不足，在SSc中最明顯ECG表現(xiàn)為各種心律失常，無論那種CTD心肌損害均是影響預(yù)后的重要因素之一第十八頁，共三十八頁。編輯ppt心臟(xīnzàng)瓣膜病

非特異性炎癥、增厚、纖維化，甚至贅生物形成(xíngchéng)，但有臨床癥狀較少，對(duì)心臟危害相對(duì)較小第十九頁，共三十八頁。編輯ppt消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)

血管炎肌肉(jīròu)損害外分泌腺損害第二十頁，共三十八頁。編輯ppt血管炎腸壁或腸粘膜的血管炎造成消化道各樣癥狀，如：腹瀉、腹痛、壞死、出血(chūxiě)、穿孔，并可以首發(fā)癥狀出現(xiàn)在SLE、PAN、BD等第二十一頁，共三十八頁。編輯ppt肌肉(jīròu)損害

腸壁平滑肌或吞咽(tūnyān)肌受損出現(xiàn)吞咽(tūnyān)困難、食道返流、胃炎、結(jié)腸炎，如：SSc或DM/PM第二十二頁，共三十八頁。編輯ppt外分泌腺損害(sǔnhài)

萎縮性胃炎(wèiyán)、慢性胰腺炎等，多見于SS第二十三頁，共三十八頁。編輯ppt血液(xuèyè)系統(tǒng)

主要表現(xiàn)為貧血(pínxuè)、WBC減少或增高、PLT減少。貧血多因素引起，溶貧多見于活動(dòng)性SLE和APS,WBC減少見于活動(dòng)性SLE、小部分SS、RA的Felty綜合癥，WBC增高見于部分PAN、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Still病等，PLT減少見于活動(dòng)性SLE、小部分SS、RA的Felty綜合癥，APS等。第二十四頁，共三十八頁。編輯ppt

神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)損害的病理基礎(chǔ)是免疫復(fù)合物介導(dǎo)所致的局部血管炎，如：SLE、SS、BechcetDisease的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害其他原因抗神經(jīng)元抗體、抗磷脂抗體及心內(nèi)膜脫落的無菌性栓子(shuānzǐ)都可能參加CNS-SLE|發(fā)病第二十五頁，共三十八頁。編輯ppt

CNS-SLE是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害常見癥狀頭痛（39.4%）精神障礙(23.5%)、癲癇(diānxián)(11.6%)、腦缺血(5.3%)、無菌性腦膜炎（1%）、脊髓橫貫性損害（1%）第二十六頁，共三十八頁。編輯ppt周圍神經(jīng)病變?cè)赟LE、SS、PNA、RA等均可見到表現(xiàn)(biǎoxiàn)為單神經(jīng)炎、多發(fā)性單神經(jīng)炎和多神經(jīng)炎，尤其在RA除因血管炎引起的單神經(jīng)炎外，尚可因關(guān)節(jié)脫位、滑膜、肌腱等組織慢性炎癥增生而壓迫通過該處的神經(jīng)引起，如腕管綜合癥（正中神經(jīng)受壓1~4指內(nèi)側(cè)麻木）第二十七頁，共三十八頁。編輯ppt(二)、系統(tǒng)損害(sǔnhài)的交叉性和重疊性

癥狀(zhèngzhuàng)重疊

病理改變相似或重疊疾病重疊性（重疊綜合癥）第二十八頁，共三十八頁。編輯ppt癥狀(zhèngzhuàng)重疊

同樣癥狀可出現(xiàn)在多個(gè)CTD,如雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、蛋白尿、漿膜(jiānɡm(xù)ó)炎、肺間質(zhì)病等，這些癥狀可同時(shí)或相繼出現(xiàn)在SLE、SS、SSc、RA等，由于癥狀重疊造成不典型或輕型患者診斷或鑒別診斷困難第二十九頁，共三十八頁。編輯ppt病理(bìnglǐ)改變相似或重疊

腎小球系膜增殖性、細(xì)胞浸潤(rùn)性、壞死性病變多見于SLE、亦可見于SS部分標(biāo)本中；SS以腎間質(zhì)慢性炎癥、纖維化、腎小管萎縮為主，但在嚴(yán)重SLE腎間質(zhì)也可出現(xiàn)類似病變，這就需要將臨床和病理(bìnglǐ)密切結(jié)合獲得正確診斷第三十頁，共三十八頁。編輯ppt疾病(jíbìng)重疊性（重疊綜合癥）除癥狀重疊外，尚可有兩種明確CTD同時(shí)存在稱為重疊綜合癥。舉例如下：RA重疊SLE、SLE重疊SSc、SLE重疊PM/DM等強(qiáng)調(diào)SS于其他CTD重疊的問題，SS可繼發(fā)于很多CTD,但可有很多原發(fā)SS的臨床特點(diǎn)：反復(fù)腮腺腫大、猖獗齒、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、高免疫(miǎnyì)球蛋白血癥，因此不能完全稱為繼發(fā)，應(yīng)考慮重疊問題第三十一頁，共三十八頁。編輯ppt

“靶器官(qìguān)”損害

CTD是非(shìfēi)器官特異性的自身免疫病，所以無單一靶器官，但各個(gè)CTD具有主要靶器官和特異病理改變關(guān)節(jié)炎外分泌腺炎皮膚特點(diǎn)

血管炎的靶組織第三十二頁，共三十八頁。編輯ppt關(guān)節(jié)炎

RA靶組織為周圍關(guān)節(jié)滑膜，滑膜的慢性增殖性炎癥侵襲關(guān)節(jié)軟骨和骨造成關(guān)節(jié)畸形(jīxíng)。臨床以周圍多關(guān)節(jié)腫痛為主，尤其雙手PIPJ、MCPJ、病程綿延，功能喪失；而這種滑膜的慢性增殖性炎癥很少見于其他CTD。少數(shù)SLE因肌腱受損而造成一過性或永久性掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜，天鵝頸畸形，但X-Ray無骨質(zhì)改變。SSc關(guān)節(jié)茼和僵硬是由于肌腱韌帶纖維化，而非滑膜炎癥，久之關(guān)節(jié)屈曲畸形，長(zhǎng)期雷諾和活動(dòng)減少引起局部骨質(zhì)疏松和指（趾）端骨質(zhì)吸收第三十三頁，共三十八頁。編輯ppt外分泌腺炎

SS主要靶器官是外分泌腺體：除唾液腺、淚腺外，還有消化道、呼吸道、陰道、皮膚腺體均可受累，因此又稱外分泌腺體自身免疫病。病理特點(diǎn):腺體周圍(zhōuwéi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體組織破壞第三十四頁，共三十八頁。編輯ppt不同(bùtónɡ)CTD的特異性皮膚臨床表現(xiàn)

SLEDMSScSSRA部位頰部雙上瞼手背皮膚下肢肘、枕部表現(xiàn)蝶形紅斑紫色紅腫腫脹變硬過敏性皮下結(jié)節(jié)

Gottron征手指(shǒuzhǐ)硬化紫癜樣皮疹技工手第三十五頁，共三十八頁。編輯ppt血管炎的靶組織(zǔzhī)

不同大小和種類的血管均可成為不同種類血管炎的靶組織。大動(dòng)脈炎以主動(dòng)脈及其主要分支為靶組織巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，以頸外大、中動(dòng)脈炎為主結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及中小型動(dòng)脈，

Wegener肉芽腫、白塞病等則侵犯小動(dòng)脈小靜脈微血管。血管炎以不同部位血管為靶組織，同時(shí)，從命名可以看到有不同的病理(bìnglǐ)改變第三十六頁，共三十八頁。編輯ppt二、自身抗體(kàngtǐ)的特點(diǎn)

ANA譜抗磷脂抗體ANCASLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒(méidú)反應(yīng)抗Sm