血液透析病人查房課件

大內(nèi)科護(hù)理查房

患者：唐廣伍主講：劉小艷主持：唐鏡時(shí)間：2017-02-20.病例匯報(bào)1

查體2

輔助檢查3護(hù)理評(píng)估4護(hù)理問題及措施5

效果評(píng)價(jià)6

主要內(nèi)容病例匯報(bào)---基本資料

姓名：唐廣伍性別：男年齡：65歲身高：160cm體重：62.8(干體重)職業(yè):無業(yè)

文化程度：高中籍貫：廣西桂林費(fèi)別：新農(nóng)合住址：全州安和廣塘村委9-24號(hào)婚育史：已婚已育，育三子，及配偶體健。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫水疫源接觸史，無特殊不良飲食嗜好。家族史：姐姐及妹妹有糖尿病史。病例匯報(bào)---既往病史1.血糖及血肌酐升高12年余。2.患者自訴2005年因外傷于界首骨科住院，檢查發(fā)現(xiàn)血糖及血肌酐升高（具體不詳），遂至全州縣人民醫(yī)院系統(tǒng)治療糖尿病，血肌酐升高未予處理,血糖控制好出院。3.2016年1、5、12月份三次至桂林醫(yī)學(xué)院住院治療，診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病G5A3期、糖尿病視網(wǎng)膜病變（背景期）、慢性腎衰竭、脂肪肝”，予護(hù)腎排毒等對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。病例匯報(bào)---現(xiàn)病史

1.門診查：血肌酐810umol/L，鉀6.00mmol/L，擬“慢性腎功能不全”收住入院。2.入院癥見：雙下肢輕度水腫，咳嗽，納差，時(shí)有胸悶，勞累后為甚，夜尿2-3次/晚，尿量未見明顯減少，寐可，大便兩日一行。3.2月8日開始血液透析治療。4.2月14日行右側(cè)肢體靜脈動(dòng)脈化+動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。1慢性腎功能不全CKD5期22型糖尿病性腎病32型糖尿病4高鉀血癥病例匯報(bào)---臨床診斷【透析頻次】3次/周2-2.5小時(shí)/次【抗凝劑】低分子肝素鈉2000X/次【血管通路】右股靜脈置管術(shù)【干體重】62.8Kg病例匯報(bào)---透析處方432112病例匯報(bào)---住院用藥

針劑：葡萄糖酸鈣保護(hù)心肌/呋塞米利尿降鉀

甘舒霖R10u-8u早晚皮下注射

口服藥：丙戊酸鎂緩釋片0.25g1片2次/天苯磺酸左旋氨氯地平片5mg1片1次/天硫酸氫氯比格雷片25mg2片1次/天查體

體溫36.5

℃脈搏77次/分呼吸20次/分血壓115/86mmHg神志清楚，精神尚可，面色欠潤(rùn)，形體中等，體態(tài)自如，語聲清晰，氣息調(diào)勻，咳嗽，舌淡紅苔白膩，脈滑。雙肺呼吸正常；觸診雙肺呼吸活動(dòng)度正常。

心臟搏動(dòng)節(jié)律整齊（醫(yī)生聽診）雙下肢輕度水腫，呈對(duì)稱凹陷性。右上肢右上肢可見一個(gè)長(zhǎng)約4.0cm手術(shù)疤痕，愈合良好，可觸及血管震顫，聞及血管雜音。疤痕頭顱CT：輕度腦萎縮胸片：1.支氣管炎征象。2.主動(dòng)脈硬化心電圖示：1、竇性心律2、T波高尖心臟彩超：左室舒張功能減退。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化性改變；右側(cè)斑塊形成；左上肢動(dòng)脈峰值流速較右上肢明顯偏慢泌尿系彩超：雙腎萎縮輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目時(shí)間

血紅蛋白HGB(g/L)血鉀K(mmol/L)血鈣Ca(mmol/L)血磷P(mmol/L)肌酐2017-2-71075.79↑1.92842.1↑2017-2-81025.261.931.70↑729↑2017-2-9

4.0↑2.01493.9↑2017-2-16101參考范圍131-1723.5-5.22.1-2.550.9-1.3445-104高鉀高磷護(hù)理評(píng)估

綜合評(píng)估

?？圃u(píng)估

一般情況

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

血管通路體重控制營(yíng)養(yǎng)評(píng)估檢驗(yàn)報(bào)告分析血糖評(píng)估評(píng)估結(jié)果評(píng)估內(nèi)容評(píng)估時(shí)間評(píng)估結(jié)果一般情況2017-2-7日常生活能自理大小便217-2-7尿量：夜尿2-3次/晚大便：1次/2天活動(dòng)2017-2-7輕體力勞動(dòng)睡眠2017-2-7入睡困難進(jìn)食情況2017-2-7納差

透析中血壓波動(dòng)情況日期項(xiàng)目2-8HD2-11HD2-13HD2-16HD2-20血壓mmHg153/225-93-113103-136/68-83（下肢）122-171/74-95（下肢）92-159/62-87（下肢）透析中超濾與透析情況日期項(xiàng)目2-8HD2-11HD2-13HD2-16HD2-20機(jī)面超濾ml500500500500透析情況順利順利順利順利住院血糖觀察表

時(shí)間空腹晚餐前晚餐后2小時(shí)

血糖（mmol/L)

血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)2.85.73.718.22.96.112.8護(hù)理措施及評(píng)價(jià)--現(xiàn)存護(hù)理問題1.電解質(zhì)紊亂2.知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)2.飲食調(diào)理的需要4.體液過多護(hù)理措施及評(píng)價(jià)--潛在護(hù)理問題1.有管道脫落的危險(xiǎn)2.有內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)3.有感染的危險(xiǎn)4.有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理問題護(hù)理原因分析護(hù)理計(jì)劃和措施效果評(píng)價(jià)電解質(zhì)紊亂與水鈉潴留有關(guān)1.識(shí)別高血鉀征象2.迅速建立靜脈通路，保證急救藥物輸入3.注意監(jiān)測(cè)生命體征4.嚴(yán)密觀察血壓，血清電解質(zhì)5.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1.講解慢性腎衰竭的基本知識(shí)2.指導(dǎo)家屬參與病人的護(hù)理3.遵醫(yī)囑用藥，不要自行用藥4.指導(dǎo)患者保護(hù)好深靜脈置管及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5.定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等有效有效護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理問題護(hù)理原因分析護(hù)理計(jì)劃和措施效果評(píng)價(jià)飲食調(diào)理的需要低于機(jī)體需要量1.優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)麥淀粉飲食2.根據(jù)病人的GFR定制飲食計(jì)劃3.發(fā)放飲食成分查詢4.限制鈉、鉀、磷的攝入5.注意維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充體液過多與腎小球慮過功能下降；大量蛋白尿有關(guān)1.遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)2.加強(qiáng)透析間期控水宣教3.告知體液過多的風(fēng)險(xiǎn)4.準(zhǔn)確超濾5.體重控制目標(biāo)：增重3%-5%，即1.87-3.12kg有效有效潛在并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理問題護(hù)理計(jì)劃和措施效果評(píng)價(jià)有管道脫落的危險(xiǎn)1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作2.透析中加強(qiáng)接診、送診工作3.指導(dǎo)患者在日常生活中做好深靜脈導(dǎo)管的自我護(hù)理4.避免長(zhǎng)時(shí)間行走5.穿脫衣褲時(shí)避免牽拉導(dǎo)管有內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)1.監(jiān)測(cè)血壓，遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)2.造瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。3.加強(qiáng)內(nèi)瘺自我護(hù)理宣教4.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法5.避免造瘺側(cè)手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕。觀察觀察潛在并發(fā)癥護(hù)理問題護(hù)理計(jì)劃和措施效果評(píng)價(jià)有感染的危險(xiǎn)1.嚴(yán)格無菌操作2.監(jiān)測(cè)感染征象3.加強(qiáng)生活護(hù)理4.指導(dǎo)患者盡量避免去公共場(chǎng)所5.注意個(gè)人衛(wèi)生有受傷的危險(xiǎn)1.加強(qiáng)防跌倒宣教2.加強(qiáng)巡視及幫助，嚴(yán)格交接班3.

觀察觀察飲食指導(dǎo)：優(yōu)質(zhì)低蛋白麥淀粉飲食1.熱量：能量供給為35-40kcal（kg.d）。2.蛋白質(zhì)：內(nèi)生肌酐清除率＞20ml/min,攝入0.7g/(kg.d),且50%以上蛋白質(zhì)是優(yōu)質(zhì)蛋白,如雞蛋、牛奶、瘦肉等。3.控制體液攝入：兩次透析之間，體重增加以不超過4%-5%為宜。4.限制鈉、鉀、磷的攝入。5.維生素和礦物質(zhì)患者飲食指導(dǎo)1.患者血磷較高,建議低磷飲食，規(guī)律透析和遵醫(yī)囑使用鈣磷結(jié)合劑。①不建議