DB3305T 259.3-2023城市醫(yī)聯(lián)體家庭病床服務(wù)規(guī)范 第 3 部分：癌痛患者疼痛管理

ICS11.120.01CCSC01浙江3305省湖州市地方標(biāo)準(zhǔn)DB3305/T259.3—20232023-05-20實(shí)施20232023-05-20實(shí)施湖州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布IDB3305/T259.3—2023 性引用文件 1 附錄A(規(guī)范性)疼痛程度評(píng)估方法 4附錄B(規(guī)范性)簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI) 5附錄C(資料性)癌痛患者非藥物鎮(zhèn)痛措施 7附錄D(資料性)鎮(zhèn)痛藥物常用使用方法及注意事項(xiàng) 8附錄E(資料性)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)預(yù)防與處理 9IIDB3305/T259.3—2023前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由湖州市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口?！冻鞘嗅t(yī)聯(lián)體家庭病床服務(wù)規(guī)范》分以下部分：分：慢性阻塞性肺疾病康復(fù)——第4部分：腦卒中構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練......本文件起草單位：湖州市第一人民醫(yī)院、湖州市中醫(yī)院、長(zhǎng)興縣中醫(yī)院、南潯區(qū)人民醫(yī)院。、蔡建利、章曉璟、金育德、陸悅、董利英、方莉亞、孫紅、關(guān)新軍、本文件為首次發(fā)布。1DB3305/T259.3—2023城市醫(yī)聯(lián)體家庭病床服務(wù)規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了成人癌痛患者家庭病床疼痛管理的術(shù)語(yǔ)和定義、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)程序、評(píng)價(jià)與改進(jìn)等。本文件適用于建立家庭病床的癌痛患者疼痛管理?？h域醫(yī)共體參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不缺少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。背景用藥backgroundmedication當(dāng)前針對(duì)某種特定疾病作為標(biāo)準(zhǔn)治療而常規(guī)使用的藥物。癌性爆發(fā)性疼痛breakthroughcancerpain癌性疼痛中的一種特殊性疼痛，是指在相對(duì)穩(wěn)定或被充分控制的基礎(chǔ)疼痛上，由一些觸發(fā)因素而引起的，也可自發(fā)地產(chǎn)生短暫而劇烈的疼痛。4服務(wù)內(nèi)容4.1診查評(píng)估應(yīng)常規(guī)評(píng)估患者病情，包括既往病史、用藥史、體格檢查和輔助檢查等。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行疼痛篩查，并進(jìn)行詳盡的癌痛評(píng)估。癌痛評(píng)估應(yīng)以患者主訴為依據(jù)，遵循以下原問(wèn)患者有無(wú)疼痛，常規(guī)性評(píng)估疼痛；量化評(píng)估：應(yīng)采用評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，宜選擇數(shù)字分級(jí)法(NRS)、主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)、面部表情評(píng)估量表法三種方法進(jìn)行評(píng)估(見附錄A)；全面評(píng)估：應(yīng)對(duì)疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，宜選擇簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(見附錄B)；2DB3305/T259.3—2023d化情況。疼痛≤3分，每天評(píng)估1次；疼痛≥評(píng)估。4.2鎮(zhèn)痛治療4.2.1應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)闹雇粗委熓侄?，選擇非藥物和/或藥物鎮(zhèn)痛。4.2.2非藥物鎮(zhèn)痛：應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取干預(yù)措施，疼痛≥4分，可先使用非藥物鎮(zhèn)痛措施(見附錄C)，如1h后疼痛不緩解再使用藥物鎮(zhèn)痛。4.2.3藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)遵循以下要求：a)應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯用藥原則，選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥治療：、布洛芬；多；b)當(dāng)出現(xiàn)中重度疼痛，使用非藥物治療或非甾體類抗炎藥物無(wú)效，可直接選擇強(qiáng)阿片類藥物干預(yù)，推薦短效阿片類藥物(即釋嗎啡片)或長(zhǎng)效阿片類藥物(羥考酮緩釋片)進(jìn)行滴定；注：調(diào)整阿片藥物劑量以達(dá)到充分緩解疼痛且藥物不良反應(yīng)可接受的過(guò)程。c)滴定前應(yīng)先判斷患者對(duì)阿片類藥物是否耐受。根據(jù)阿片類藥物是否耐受選擇初始劑量進(jìn)行滴定。推薦初始用藥時(shí)選擇短效阿片類止痛藥，個(gè)體化滴定用藥劑量。對(duì)于疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可以考慮使用長(zhǎng)效阿片類藥物作為背景給藥。藥物滴定方法見圖1、圖2；3DB3305/T259.3—2023d)應(yīng)首選口服給藥，背景用藥應(yīng)按時(shí)、規(guī)律服用；e)應(yīng)選擇長(zhǎng)效阿片類藥物維持用藥，發(fā)生癌性爆發(fā)性疼痛或長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物劑量不足時(shí)，應(yīng)立即給f)每日爆發(fā)痛≥3次的患者，宜將24h解救用藥換算成長(zhǎng)效劑量按時(shí)給藥。換算方法見表1；表1阿片類藥物劑量換算表藥物/嗎啡(口服):可待因(口服)=1:6.5/嗎啡(口服):羥考酮(口服)=l.5~2:1/g；h)應(yīng)注意鎮(zhèn)痛藥物使用方法及注意事項(xiàng)(見附錄D)。如已使用患者自控鎮(zhèn)痛(Patientcontrolledi)應(yīng)監(jiān)測(cè)用藥效果及不良反應(yīng)，落實(shí)預(yù)防及處理措施(見附錄E)。4.3健康教育4.3.1應(yīng)告知患者及家屬藥物和疾病的相關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持合理服藥可以達(dá)到理想止痛效果。4.3.2應(yīng)教會(huì)患者疼痛自評(píng)的方法和非藥物鎮(zhèn)痛方法。4.3.3應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)藥物不良反應(yīng)的自我觀察，充分認(rèn)識(shí)到阿片類藥物治療的獲益及阿片類藥物不良反應(yīng)、潛在的誤用、濫用和成癮風(fēng)險(xiǎn)。4.3.4應(yīng)采用音樂(lè)療法、松弛療法、意象療法等方法調(diào)節(jié)情緒，指導(dǎo)患者回歸社會(huì)，正常社交。4.4疼痛評(píng)價(jià)5服務(wù)程序DB305/T259.1-2023第7章要求執(zhí)行。6評(píng)價(jià)與改進(jìn)DB305/T259.1-2023第8章要求執(zhí)行。4DB3305/T259.3—2023AA附錄A(規(guī)范性)疼痛程度評(píng)估方法A.1數(shù)字分級(jí)法(NRS)應(yīng)使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0~10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或工作人員詢問(wèn)患者疼痛程度，并根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛(1~3)，中度疼痛(4~6)，重度疼痛(7~10)。注：適用于能理解數(shù)字并能表達(dá)的清醒患者。A.2主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類： 紊亂或被動(dòng)體位。注：適用于能理解文字并能表達(dá)的清醒患者。A.3面部表情評(píng)估量表法宜選擇面部表情疼痛評(píng)分量表-修訂版(FPS-R)進(jìn)行評(píng)估，由工作人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照量表進(jìn)行疼痛評(píng)估。注：適用于自己表達(dá)困難的患者。5DB3305/T259.3—2023附錄B(規(guī)范性)量表(BPI)簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)見表B.1。BPI1.大多數(shù)人一生中都有過(guò)疼痛經(jīng)歷(如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛)。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？⑴是⑵否2.請(qǐng)您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“X”標(biāo)出。3.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。5678910 (無(wú)痛) (能夠想象的最劇烈疼痛)4.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。5678910 (無(wú)痛) (能夠想象的最劇烈疼痛)5.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。5678910 (無(wú)痛) (能夠想象的最劇烈疼痛)6DB3305/T259.3—2023表B.1簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)(續(xù))6.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。5678910 (無(wú)痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請(qǐng)選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。 (無(wú)緩解)010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(完全緩解)9.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您的影響。 (1)對(duì)日常生活的影響5678910 (無(wú)影響)(完全影響) (2)對(duì)情緒的影響5678910 (無(wú)影響) (完全影響) (3)對(duì)行走能力的影響5678910 (無(wú)影響) (完全影響) (4)對(duì)日常工作的影響(包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng))5678910 (無(wú)影響) (完全影響) (5)對(duì)與他人關(guān)系的影響5678910 (無(wú)影響)(完全影響) (6)對(duì)睡眠的影響5678910 (無(wú)影響) (完全影響) (7)對(duì)生活興趣的影響5678910 (無(wú)影響) (完全影響)272DB3305/T259.3—2023附錄C(資料性)癌痛患者非藥物鎮(zhèn)痛措施癌痛患者非藥物鎮(zhèn)痛措施見表C.1。表C.1癌痛患者非藥物鎮(zhèn)痛措施方法具體措施音樂(lè)療法112233和，臥位舒適；應(yīng)根據(jù)患者病情和社會(huì)文化背景，尊重患者喜好，選擇合適的音樂(lè)；松弛療法①宜選擇一個(gè)舒適、寧?kù)o、光線柔和的房間，關(guān)好房門，坐在高低適中的椅子上，兩腳平放在地②應(yīng)指導(dǎo)患者緩慢地進(jìn)行深呼吸，在呼氣時(shí)心中默念“放松”；③應(yīng)指導(dǎo)患者把注意力集中在臉部，想象臉部和眼睛的緊張感就像打結(jié)的繩子或是握緊的拳頭，隨著呼氣一次次逐漸將其完全松開；④可指導(dǎo)患者體會(huì)臉部和眼部的舒松感，感受此時(shí)好像有波動(dòng)的氣流遁通全身；臉部繃緊，咬緊牙關(guān)，然后突然全部放松下來(lái)，并讓舒松感擴(kuò)散到全身各個(gè)部位；⑥應(yīng)安排在午餐后1h或晚間睡覺之前進(jìn)行，宜為20min左右。意象療法①應(yīng)根據(jù)患者的宗教信仰、藝術(shù)特長(zhǎng)和興趣開展意象法，盡量使用溫和的引導(dǎo)言語(yǔ)，循序漸進(jìn)地開展意象法；②可指導(dǎo)患者盡情發(fā)揮自己的想象力，只要能夠緩解疼痛即可；③應(yīng)了解患者自行使用的意象法，采用其中積極有效的部分，避免消極的意象內(nèi)容對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。正念療法1122可根據(jù)患者的個(gè)體需求，選擇靜坐冥想、輕瑜伽練習(xí)等簡(jiǎn)單的正念減壓技術(shù)；正念療法干預(yù)方案的療程宜為4~8w。冷熱療法1133445566可選擇冷敷、冰水浴、冷噴霧等冷療法；可選擇熱水袋、紅外線燈等干熱療法或濕熱敷、熱水坐浴等濕熱療法；可使用冷熱交替療法；熱療時(shí)應(yīng)根據(jù)方法選擇適宜的溫度，熱療前后檢查皮膚感覺、血液循環(huán)情況，防止?fàn)C傷；冷療法實(shí)施時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制溫度和時(shí)間，持續(xù)觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)皮膚蒼白青紫或麻木感、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等癥狀，應(yīng)立即停止冷療；冷療法結(jié)束后應(yīng)常規(guī)檢查皮膚及局部感覺情況；對(duì)老年、意識(shí)障礙、血液循環(huán)障礙、感覺減退或治療過(guò)程中可能會(huì)入睡的患者需謹(jǐn)慎使用。2128212DB3305/T259.3—2023附錄D(資料性)鎮(zhèn)痛藥物常用使用方法及注意事項(xiàng)表D.1~D.2規(guī)定了鎮(zhèn)痛藥物常用使用方法及注意事項(xiàng)。表D.1非甾體類抗炎藥物常用使用方法及注意事項(xiàng)使用方法注意事項(xiàng)口服給藥1122宜飯后服用，指導(dǎo)患者不應(yīng)空腹用藥；不宜同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥。皮膚涂擦給藥1122應(yīng)根據(jù)疼痛部位大小涂抹藥物，并輕輕摩擦，不宜長(zhǎng)期大面積使用；藥物應(yīng)涂抹于完整皮膚，避開破損皮膚或傷口。經(jīng)直腸給藥113344宜睡前給藥；~5cm為宜；后應(yīng)囑患者保持側(cè)臥位15min，用藥后1~2h內(nèi)不宜排便。表D.2阿片類藥物常用使用方法及注意事項(xiàng)使用方法注意事項(xiàng)口服給藥1122緩釋阿片類藥物應(yīng)整片(粒)服用，禁掰開、碾碎或咀嚼；即釋嗎啡口服給藥60min后評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。皮膚貼敷給藥22334455宜選擇前胸、上臂、后背等少毛發(fā)且皮膚平整光滑部位貼用，避開放射治療部位；應(yīng)清水清潔皮膚，禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品，使用前皮膚應(yīng)干燥；貼劑與皮膚應(yīng)貼合緊密，可用手掌按壓30s，以確保貼劑與皮膚完全接觸；貼劑不應(yīng)剪切使用，粘貼部位不應(yīng)接觸熱源或用力擠壓；芬太尼透皮貼劑應(yīng)每72h更換一次，發(fā)熱患者不宜使用或縮短貼劑更換時(shí)間，更換貼劑時(shí)應(yīng)更換部位。PCA泵給藥113344應(yīng)保持PCA泵裝置運(yùn)轉(zhuǎn)正常，妥善固定，管路連接緊密且通暢；應(yīng)每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲液、硬結(jié)等表現(xiàn)；應(yīng)指導(dǎo)患者PCA泵的使用方法及按壓間隔時(shí)間；應(yīng)觀察PCA泵的按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)。32231932231DB3305/T259.3—2023附錄E(資料性)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)預(yù)防與處理表E.1~E.2規(guī)定了鎮(zhèn)痛藥物常用使用方法及注意事項(xiàng)。表E.1非甾體類抗炎藥物不良反應(yīng)預(yù)防與處理癥狀預(yù)防及處理胃腸道反應(yīng)1122監(jiān)測(cè)高危人群：年齡＞60歲、既往有消化道出血、潰瘍病史、酗酒史、長(zhǎng)期使用大劑量非甾體類抗炎藥、每日口服阿司匹林者，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥；指導(dǎo)患者不宜空腹服用；應(yīng)注意觀察有無(wú)消化道出血及胃腸道不適癥狀，如上腹隱痛、飽脹、惡心、便血等。肝腎功能損害11監(jiān)測(cè)高危人群：年齡＞60歲、高血壓、糖尿病、應(yīng)用加重肝腎毒性的化療方案者，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥；應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)11指導(dǎo)患者用藥后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)臥床休息，預(yù)防跌倒、墜床等。心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)1122監(jiān)測(cè)高危人群：年齡＞60歲、高血壓、心血管疾病史者，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥；應(yīng)注意觀察有無(wú)血壓升高、心悸等癥狀；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、左心室射血分?jǐn)?shù)等。血液系統(tǒng)不良反應(yīng)22監(jiān)測(cè)高危人群：長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物、出凝血障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥；應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血功能等。表E.2阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防與處理癥狀預(yù)防及處理便秘112233445566應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，多攝取蔬菜水果等富含纖維素的食物；應(yīng)鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)、規(guī)律排便，可建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便；應(yīng)每日評(píng)估排便情況，及早發(fā)現(xiàn)便秘征象；可選擇腹部順時(shí)針按摩、循經(jīng)按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷等預(yù)防便秘；可指導(dǎo)適量使用乳果糖、麻仁丸等緩瀉劑預(yù)防便秘，必要時(shí)灌腸；應(yīng)依據(jù)便秘嚴(yán)重程度采取措施，嚴(yán)重者可減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥物。惡心嘔吐1122334455應(yīng)評(píng)估惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，采取對(duì)癥措施；初次用藥數(shù)天內(nèi)或既往有阿片類藥物誘發(fā)惡心嘔吐者宜預(yù)防性使用止吐藥物；應(yīng)及時(shí)解除便秘癥狀，以改善惡心嘔吐；應(yīng)做好口腔清潔，嘔吐后可根據(jù)患者的喜好應(yīng)用清水、茶