神經(jīng)科危重癥識別及處理課件

神經(jīng)科危重癥識別及處理（優(yōu)選）神經(jīng)科危重癥識別及處理評估病人危重程度三級：危重、重癥、輕癥臨床工作中的四條界限氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣0/060/0<40>180擴大固定對光─<80%瀕死指征極低氧飽和度（<70%）－瀕死血氧分壓PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%<4070%致命指征—七大生命指征*FiO2（%）=21+氧流量（升/分鐘）X4功能性與器質(zhì)性放腦脊液療法嚴格掌握適應證③處理氣管插管、環(huán)夾膜穿刺0×109/L，易發(fā)生敗血癥煩躁不安應理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情危重的表現(xiàn)，一定要認真對待，詳細檢查嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識不足“水脹”腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎等有牙關(guān)緊閉者應放置牙套查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療“水脹”腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎等妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救方案0×109/L，易發(fā)生嚴重出血一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴重神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W③處理氣管插管、環(huán)夾膜穿刺應立即輸液以保證入量和給藥途徑糾正代謝紊亂，糾正酸中毒，營養(yǎng)支持一神經(jīng)科危重癥評估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救方案二神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W三Outline一、意識障礙及精神癥狀意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙意識=覺醒＋意識內(nèi)容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正?？哼M？？Comfusion,譫妄嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識不足一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴重凡軀體性疾病，引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴重的表現(xiàn)；不應輕易轉(zhuǎn)到精神病院體會病因大腦如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、Wernicke’s腦病頸部甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓胸部呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦全身性疾病感染（膿毒癥）、電解質(zhì)紊亂、藥物或戒斷、酒精或戒斷二、呼吸異常呼吸異常是最敏感的生命指征呼吸困難端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征極危指征不規(guī)則或淺慢RR>40次/分或<5次/分SaO2<85%（吸氧濃度>35%）危重表現(xiàn)胸片超聲心動圖CT掃描極危疾病嚴重氣道阻塞張力性氣胸瀕死性哮喘嚴重肺水腫重要檢查呼吸困難三級：危重、重癥、輕癥不良反應低血壓、呼吸抑制、復蘇延遲。經(jīng)上述處理，發(fā)作控制后，可使用苯巴比妥0.意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙最危急的呼吸困難是喉頭梗阻神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W控制腦水腫，防止腦疝；保持呼吸道暢通，一般鼻導管給氧，及時吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;①表現(xiàn)吸氣性呼吸困難，三凹征，失音有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識不足七、序貫性臟器功能衰竭正確使用脫水劑控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫4mg/（Kg·h）維持靜脈滴注。0×109/L，易發(fā)生顱內(nèi)出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血②病因喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽體會體會最危急的呼吸困難是喉頭梗阻①表現(xiàn)吸氣性呼吸困難，三凹征，失音②病因喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽③處理氣管插管、環(huán)夾膜穿刺最常見的呼吸困難是端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病重癥肺炎標準:①意識障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析其他常見呼吸困難三、抽搐抽搐的病因很多，應積極尋找病因，對癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥，如低血糖。四、腦干征兆腦干或小腦梗塞，可能引起致命性的呼吸驟停五、煩躁不安與呻吟不息煩躁不安應理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情危重的表現(xiàn)，一定要認真對待，詳細檢查應請上級醫(yī)師復查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟煩躁不安—confusion全面檢查生命征、血氣慎用鎮(zhèn)靜劑窒息5’內(nèi)SpO2↓20’內(nèi)六、休克表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好對休克應強調(diào)病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓休克的病因診斷線索

喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克七、序貫性臟器功能衰竭臨床上常見高齡（>80歲）病人，初期病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡如初期可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰八、血液病危象①HB<30g/L，易引起急性左心衰竭②WBC<1.0×109/L，易發(fā)生敗血癥WBC>100.0×109/L，易發(fā)生顱內(nèi)出血③PLT<10.0×109/L，易發(fā)生嚴重出血④皮膚出血傾向出血點<2mm，紫癜25mm，瘀斑>5mm前兩者表示血管與血小板疾患，后者是凝血機制障礙發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應考慮敗血癥九、腹脹容易被忽視“氣脹”腸麻痹，胃腸功能衰竭，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應考慮胃腸功能衰竭“水脹”腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎等壞死性胰腺炎可兩者并存

調(diào)整血壓無一定的公認標準⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；七、序貫性臟器功能衰竭正確使用脫水劑控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫煩躁不安—confusion妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血意識障礙或昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W不良反應低血壓、呼吸抑制、復蘇延遲。全身性疾病感染（膿毒癥）、電解質(zhì)紊亂、藥物或戒斷、酒精或戒斷①表現(xiàn)吸氣性呼吸困難，三凹征，失音端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過100mg神經(jīng)病學第6版（賈建平主編）4mg/（Kg·h）維持靜脈滴注。煩躁不安應理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情危重的表現(xiàn)，一定要認真對待，詳細檢查神經(jīng)病學第6版（賈建平主編）2g，imQ12h，鞏固和維持療效2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過100mg①HB<30g/L，易引起急性左心衰竭一神經(jīng)科危重癥評估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救方案二神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W三Outline神經(jīng)病學第6版（賈建平主編）神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學（匡培根主編）神經(jīng)病學（吳江主編，供8年制及7年制臨床醫(yī)學專業(yè)）神經(jīng)科常見危重癥急性腦血管病癲癇持續(xù)狀態(tài)昏迷顱內(nèi)壓升高及腦疝呼吸肌麻痹

一、急性腦血管病急救原則出血性以降低顱壓，調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血為主；控制腦水腫，防止腦疝；必要時可手術(shù)治療。缺血性以迅速改變腦部血液供應，促進側(cè)支循環(huán)，保護缺血半暗帶，清除氧自由基，控制腦水腫。溶栓治療在適合病人中可應用。治療原發(fā)病，防止呼吸循環(huán)衰竭及其它合并癥急救程序保持安靜、臥床休息，盡可能避免搬動病人，嚴密觀察病情。保持呼吸道暢通，一般鼻導管給氧，及時吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。保持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，昏迷病人應禁食，適量靜脈補液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染時盡早應用抗菌素。腦出血正確使用脫水劑控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫調(diào)整血壓無一定的公認標準止血藥對腦出血者意義不大亞低溫治療可在臨床當中試用外科治療康復治療宜盡早進行蛛網(wǎng)膜下腔出血絕對臥床4~6周脫水降顱壓治療，必要時行腦室引流預防再出血6氨基己酸/氨甲苯酸/立止血預防血管痙攣尼莫地平放腦脊液療法嚴格掌握適應證手術(shù)治療包括動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)和動脈瘤栓塞術(shù)TIA病因治療高血壓、糖尿病、高脂血癥、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等抗血小板聚集抗凝藥物二、癲癇持續(xù)狀態(tài)急救原則保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支持終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少癲癇發(fā)作對腦部神經(jīng)元的損害尋找并盡可能根除病因及誘因處理并發(fā)癥處理方法

對癥治療管理呼吸道，生命征監(jiān)測，血氣、生化查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療有牙關(guān)緊閉者應放置牙套建立靜脈通道積極防止并發(fā)癥腦水腫；預防性感染；高熱；糾正代謝紊亂，糾正酸中毒，營養(yǎng)支持2.終止發(fā)作地西泮地西泮加苯妥英鈉苯妥英鈉10%水合氯醛副醛保持安靜、臥床休息，盡可能避免搬動病人，嚴密觀察病情。應立即輸液以保證入量和給藥途徑預防再出血6氨基己酸/氨甲苯酸/立止血出血點<2mm，紫癜25mm，瘀斑>5mm前兩者表示血管與血小板疾患，后者是凝血機制障礙一、意識障礙及精神癥狀2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過100mg控制腦水腫，防止腦疝；2g，imQ12h，鞏固和維持療效0×109/L，易發(fā)生嚴重出血神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W神經(jīng)科常見危重癥搶救方案SaO2<85%（吸氧濃度>35%）七、序貫性臟器功能衰竭嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識不足⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療低氧血癥：血氧分壓血氧飽和度經(jīng)上述處理，發(fā)作控制后，可使用苯巴比妥0.1～0.2g，imQ12h，鞏固和維持療效上述方法均無效者，需按難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)處理難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)的癲癇發(fā)作，對初期的一線藥物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等無效，連續(xù)發(fā)作1小時以上者。如發(fā)作超過1小時，體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性被破壞，將引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆損害，因而難治性癲癇狀態(tài)治療的首要任務是迅速終止發(fā)作。藥物選擇異戊巴比妥是治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標準療法用法成人每次0.25～0.5g，1～4歲的兒童每次0.1g，大于4歲的兒童每次0.2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過100mg不良反應低血壓、呼吸抑制、復蘇延遲。使用中往往需行氣管插管，機械通氣來保證生命體征的穩(wěn)定。2.咪達唑侖起效快，1～5分鐘出現(xiàn)藥理學效應，5～15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用，使用方便，對血壓和呼吸抑制作用比傳統(tǒng)藥物小。近年來，已廣泛替代異戊巴比妥，有成為治療難治性癲癇狀態(tài)標準療法的趨勢。用法為首劑靜注0.15～0.2mg/Kg，然后按0.06～0.6mg/（Kg·h）靜滴維持。新生兒可按0.1～0.4mg/（Kg·h）維持靜脈滴注。3.丙泊酚是一種非巴比妥類的短效靜脈用麻醉劑，能明顯增強GABA能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，可在幾秒鐘終止癲癇發(fā)作和腦電圖上的癇性放電，平均起效時間2.6min建議劑量1～2mg/kg靜注，續(xù)之以2～10mg/（Kg·h）持續(xù)靜滴維持不良反應使用>24小