?？谱o(hù)理技術(shù)詳解演示文稿

專科護(hù)理技術(shù)詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)（優(yōu)選）?？谱o(hù)理技術(shù)當(dāng)前第2頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)?？谱o(hù)理操作項(xiàng)目一、腹腔引流管護(hù)理(2014年修訂)……………5二、負(fù)壓吸引器造負(fù)壓（2014年新增）………6三、術(shù)后叩背技術(shù)（2014年修訂）……………7四、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注法……………9五、PICC維護(hù)技術(shù)………………11六、造口（復(fù)雜造口）護(hù)理技術(shù)………………14七、腹腔雙套管護(hù)理/K型引流管護(hù)理（2014新增）…………16八、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）………………18八、腸造口術(shù)前定位技術(shù)（2015年新增）……21當(dāng)前第3頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

正確的造口定位對手術(shù)后成功的康復(fù)有極大的影響，特別是對肥胖及體形特殊者更要在術(shù)前定位。結(jié)構(gòu)做得好，位置選得好的造口不僅預(yù)防造口并發(fā)癥的發(fā)生，而且使患者以后的生活更有信心、更方便。造口定位的意義

國外腸造口合并癥發(fā)生率為11～60﹪。國內(nèi)文獻(xiàn)報告為16.3-53.8l﹪。缺乏專業(yè)造口護(hù)理指導(dǎo)，影響了造口病人術(shù)后的生活質(zhì)量，因此，通過對需行結(jié)腸造口病人進(jìn)行術(shù)前定位可大大減少了并發(fā)癥對病人術(shù)后生活質(zhì)量的影響。當(dāng)前第6頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

便于自我照顧恢復(fù)從前生活質(zhì)量減少造口護(hù)理器材選擇上的困難

心理重建的問題減少并發(fā)癥當(dāng)前第7頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)疾病手術(shù)方式個體差異當(dāng)前第8頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)不同體位患者

能看清楚造口位于腹部平整皮膚

中央，皮膚健康造口位于腹直肌內(nèi)造口不影響穿戴衣服當(dāng)前第9頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)腹直肌外緣乙狀結(jié)腸造口降結(jié)腸造口泌尿造口回腸造口升結(jié)腸造口橫結(jié)腸造口腹直肌當(dāng)前第10頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)造口定位的方法

預(yù)計造口位置

臍與髂前上棘連線中上1/3交界處當(dāng)前第11頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

選擇造口位置，病人平臥，操作者一手托起病人的頭部，囑病人眼看腳尖，另一手通過觸診，在腹部可觸及一條縱形收縮的肌肉，即為腹直肌，標(biāo)記出腹直肌的外緣。

當(dāng)前第12頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

讓病人坐、立、臥、彎腰等不同體位來仔細(xì)觀察腹部輪廓，放一個手指在選好的位置問病人是否可看到指甲，如病人自己能看到，并有足夠平坦腹部可貼袋子，此位置即可選定。當(dāng)前第13頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)消毒耐擦、耐水的油性記號筆畫一個“X”或?qū)嵭膱A做標(biāo)記半透膜保護(hù)當(dāng)前第14頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1.造口并發(fā)癥1）出血9）肉芽腫2）水腫10）腫瘤轉(zhuǎn)移3）缺血11）粘膜瘺管4）皮膚黏膜分離5）狹窄6）回縮7）脫垂8）粘膜移位當(dāng)前第17頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)造口的評估、觀察造口的位置造口粘膜顏色正常：鮮紅色或牛肉紅色蒼白：貧血暗紅或淡紫色：缺血當(dāng)前第18頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

通常發(fā)生在術(shù)后72小時內(nèi)，造口黏膜表面出血，或血從腸腔內(nèi)涌出，造口袋內(nèi)收集到鮮紅色排泄物。原因

1）手術(shù)時止血不足

2）病人凝血功能障礙

3）造口用品使用不當(dāng)當(dāng)前第19頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）密切觀察2）用棉球或紗布加壓止血3）若出血較多，用腎上腺素溶液浸濕的紗布加壓。4）更多的出血需要拆開1-2針粘膜皮膚縫線，找尋出血點(diǎn)加以鉗扎止血。5）檢查血液凝血功能。6）選擇適當(dāng)?shù)脑炜谟闷?。?dāng)前第20頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)造口隆起，腫脹和緊繃，粘膜發(fā)亮。原因1）腹壁及皮膚開口過小。2）低蛋白血癥當(dāng)前第21頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）輕微者不用處理。2）嚴(yán)重者用3%高滲鹽水濕敷。3）評估造口用品的使用技巧，避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)導(dǎo)致缺血壞死。當(dāng)前第22頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，往往發(fā)生在術(shù)后24-48

小時，造口顏色變暗，嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)為黑色。若只是粘膜缺血，缺血部分會自動脫離，若是全層腸壁缺血，則需手術(shù)切除。當(dāng)前第23頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）手術(shù)時損傷結(jié)腸邊緣動脈。2）提出腸管時牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足。3）造口腹壁開口太小。4）縫線過緊過密。5）造口被過小或過硬底板壓迫當(dāng)前第24頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）密切觀察及報告。2）用透明造口袋方便觀察。3）底板開口要比造口大，防止緊壓造口。4）嚴(yán)重者需手術(shù)治療。缺血會引起皮膚粘膜分離，形成二期愈合，故會有疤痕形成，日后造口可能會有回縮及狹窄。當(dāng)前第25頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離。原因1）組織愈合不良：營養(yǎng)不良，血液循環(huán)差。2）造口張力過大：造口形成時皮膚開口過大。3）手術(shù)縫合不恰當(dāng)縫的太少。4）病人對縫線敏感縫線脫落。當(dāng)前第26頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）手術(shù)前改善病者的營養(yǎng)狀況。2）用棉簽探查分離的深度，清除局部的黃色腐肉或壞死組織。3）若表淺者可用護(hù)膚粉，防漏膏保護(hù)分離部分。4）若分離范圍大及深，生理鹽水清洗后，予藻酸鹽敷料，親水纖維敷料等敷料填塞，用防水性敷料保護(hù)，再貼造口袋。當(dāng)前第27頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

狹窄發(fā)生率為18.5%。表現(xiàn)為皮膚開口細(xì)小，難以看見粘膜或造口皮膚開口。指診時手指難以進(jìn)入，腸管周圍組織緊縮。當(dāng)前第28頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）造口周圍愈合不良（造口血液循環(huán)不良，造口粘膜皮膚縫線感染）2）筋膜或皮膚疤痕組織收縮。3）手術(shù)時皮膚開口太小或腹壁內(nèi)肌肉層開口太小。4）克羅恩病復(fù)發(fā)。5）腫瘤壓迫腸管。當(dāng)前第29頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）情況不很嚴(yán)重者指導(dǎo)擴(kuò)肛：用小指帶上指套涂潤滑劑輕輕進(jìn)入造口，停留3-5分鐘，每日擴(kuò)肛一次，需長期進(jìn)行，但要小心不可再損傷造口。2）降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口：留意是否有便秘，阻塞造口。3）教育病者觀察是否有腸梗阻癥狀：如停止排便排氣、惡心、急性腹痛。4）情況嚴(yán)重需外科手術(shù)治療。當(dāng)前第30頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

造口內(nèi)陷低于皮膚表面，容易引起排泄物滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷。原因

1）外科手術(shù)腸游離不充分，產(chǎn)生牽拉力。

2）腸系膜過短。

3）環(huán)狀造口的支架過早除去。

4）病者術(shù)后體重急劇增加。

5）造口周邊縫線固定不足或過早脫落，造口周圍愈合不良，致疤痕形成。當(dāng)前第31頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）凸面護(hù)膚膠可用于非常嚴(yán)重的病例。2）皮膚有損傷者，可用護(hù)膚粉或無痛保護(hù)膜。3）乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)損傷，可考慮用結(jié)腸灌洗法。4）減輕體重。5）嚴(yán)重的病例可能需要手術(shù)治療。當(dāng)前第32頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

發(fā)生率為8.5%，表現(xiàn)為腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可有數(shù)公分至10-20厘米，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。原因

1）腸管固定于腹壁下。

2）腹壁肌層開口過大。

3）腹壓增加。

4）腹部肌肉軟弱。當(dāng)前第33頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）選擇合適的造口袋，可容納脫垂的腸管。最好選用一件式造口袋，選用較軟的護(hù)膚膠，選用透明造口袋。

2）指導(dǎo)患者準(zhǔn)確測量造口大小及掌握正確的黏貼方法，尺寸要恰當(dāng)（以腸管直徑最大為標(biāo)準(zhǔn)，不能單純測量底部），減少換袋次數(shù)。

3）指導(dǎo)將脫垂的部分從造口推回腹內(nèi)。當(dāng)前第34頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)造口脫垂當(dāng)前第35頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)4）指導(dǎo)患者了解腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征。

5）心理上的支持。

6）反復(fù)回納無效的嚴(yán)重病例需要手術(shù)治療。當(dāng)前第36頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）過敏性皮炎2）糞水性皮炎3）造口旁疝4）增生5）感染：毛囊炎，細(xì)菌感染6）造口周圍靜脈曲張當(dāng)前第37頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

黏貼部位或整個造口袋有模板樣的印記，表現(xiàn)為皮膚紅斑及水皰。原因

1）底板的防敏感膠紙，底板的護(hù)膚膠，造口袋的材料。

2）含酒精的造口用品，如防漏膏、保護(hù)膜。當(dāng)前第38頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

由于排泄物持續(xù)刺激皮膚引起表皮脫落所致。原因

1）造口護(hù)理技術(shù)不當(dāng)（1）自我護(hù)理技巧：清潔不徹底，撕脫時過分用力，皮膚不干爽，護(hù)膚膠尺寸不合。（2）手的靈活程度差，視力差：需要更多時訓(xùn)練，佩戴眼鏡，學(xué)習(xí)技巧，需要家人支持與參與。當(dāng)前第39頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)2）造口袋使用時間太長，造口袋更換太頻繁。3）造口位置差。4）造口回縮：回場造口沒有形成一個適當(dāng)?shù)耐黄稹?）造口旁疝。6）體形改變：體重增加，體重減少。當(dāng)前第40頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）選擇合適的造口用品。2）指導(dǎo)正確的換袋技巧。3）用護(hù)膚粉或吸收性敷料用于嚴(yán)重?fù)p失部位。4）避免刺激性用品。當(dāng)前第41頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

造口手術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于一部分腸管經(jīng)由筋膜缺口穿出至皮下組織，發(fā)生率30%-50%。原因

1）位置問題，造口位于腹直肌外。

2）筋膜切口過大。

3）腹部肌肉軟弱，如年老或過胖人士。當(dāng)前第42頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)4）腹部造口周圍經(jīng)過多次手術(shù)、腹壁薄弱。5）持續(xù)性腹壓增加（例如慢性咳嗽、便秘）6）營養(yǎng)過剩。當(dāng)前第43頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)造口旁疝當(dāng)前第44頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）術(shù)后6-8星期應(yīng)避免提舉重物，體力勞動的工作應(yīng)佩戴造口腹帶。2）重新選擇合適的造口袋，如用較軟護(hù)膚膠的造口袋。3）重新指導(dǎo)病者換袋技巧。4）觀察是否有腸梗阻癥狀。5）停止結(jié)腸灌洗。當(dāng)前第45頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)6）減輕腹壓，例如慢性便秘，要用藥物治療，咳嗽時，應(yīng)用手壓束造口部分，以減少腹壓。7）減輕體重。8）情況較輕，可佩戴特制的造口腹帶扶托。9）嚴(yán)重病例，需要外科手術(shù)治療。當(dāng)前第46頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)

皮膚長期暴露于排泄物引致持續(xù)性表皮上層水化，表皮細(xì)胞水化破裂引致其皮下細(xì)胞受浸潤，過程不斷重復(fù)引致皮膚變?yōu)椴灰?guī)則突出皮膚表面數(shù)毫米，表現(xiàn)為色素沉著，呈深棕色、灰黑色或灰白色，有時會很痛楚及損傷后會滲血。當(dāng)前第47頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）造口袋剪裁尺寸不合。2）排泄物滲漏。當(dāng)前第48頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)1）評估病者換袋技巧，袋口尺寸正確。2）評估其他引致滲漏原因。3）增生部位可嘗試用凸面護(hù)膚膠將之壓平。4）損傷部位可用護(hù)膚粉。5）若增生嚴(yán)重，影響造口袋黏貼及持續(xù)有痛楚，可能需要手術(shù)治療。當(dāng)前第49頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)PICC維護(hù)及處理當(dāng)前第50頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)01過敏02穿刺點(diǎn)感染03導(dǎo)管移位、脫出04導(dǎo)管阻塞PICC并發(fā)癥的處理目錄當(dāng)前第51頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)過敏

癥狀：貼膜下皮膚或?qū)Ч芟缕つw發(fā)紅、癢、破損等處理：①評估患者有無過敏史；②定期維護(hù)、消毒液充分待干；③盡可能將膠布黏貼在貼膜上、無張力貼膜，隔開過敏的部位；④選用透氣好的貼膜如IV3000，如出汗過多可選用透明貼或愛立敷粘性敷料；紗布敷料需48h更好一次⑤穿刺側(cè)肢體避免過熱、出汗等；⑥增加換藥次數(shù)，必要時可局部使用抗過敏的藥液如地塞米松5mg+10ML生理鹽水涂，待干原因：①消毒液未充分待干;②過敏體質(zhì)；③出汗過多；④藥物因素；當(dāng)前第52頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)穿刺點(diǎn)感染

癥狀：分泌物、紅、腫、痛、無全身癥狀①嚴(yán)格無菌技術(shù)；②遵醫(yī)囑給予抗生素治療；③加強(qiáng)換藥；④細(xì)菌培養(yǎng)原因：①與無菌技術(shù)有關(guān)；②皮膚消毒不良；③敷料護(hù)理不良；④洗手技術(shù)；⑤免疫力低下病人當(dāng)前第53頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)導(dǎo)管移位、脫出

癥狀：滴速減慢、輸液泵警報、無法抽到回血、外量導(dǎo)管長度增加、輸液時疼痛、呼吸困難、聽覺異常預(yù)防：①使用固定技術(shù)；②導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈的下1/3；③盡量避免增加胸腔壓力的動作如劇烈咳嗽；用力排便等處理：①觀察導(dǎo)管功能；②通知醫(yī)生；③X線定位；④不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；⑤必要時更換導(dǎo)管原因：①過度活動；②胸腔壓力的改變；③不正確的導(dǎo)管固定；④疏忽中導(dǎo)管外移當(dāng)前第54頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)導(dǎo)管阻塞

癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止預(yù)防：①盡量減少穿刺時靜脈損傷；②采用正確的封管技術(shù)；③注意藥物間配伍禁忌；④輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管處理：①檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)；②X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確；③用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出(不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞)；④酌情拔管；⑤利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通(需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊)。這一活動必須經(jīng)醫(yī)生和病人商討后進(jìn)行。原因：①藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶；未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管；②未正壓封管，導(dǎo)致血液返流，采血后未徹底沖管；③脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；④導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折；⑤靜脈血管內(nèi)膜損傷當(dāng)前第55頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)①備物：抽好生理鹽水的10ml注射器1付，盛有再通導(dǎo)管藥劑的10ml注射器(最好使用螺旋口注射器)1付，無菌三通1個，無菌手套1付，口罩，消毒液。①戴口罩和手套；②將病人手臂放在低于心臟水平，用碘棒消毒導(dǎo)管“hub”并風(fēng)干.拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置；③消毒三通的一個接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一接口后連接抽好藥液的注射器；④將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放；⑤回吸10ml注射器，將PICC導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓；⑥將連接10ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三通口；⑦再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留20分鐘；⑧打開三通并檢查有無血液回流.如果回吸可見回血，則回吸3-5ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈輸液治療或連接靜脈帽并封管；如果不成功繼續(xù)重復(fù)以上步驟2-3次仍不成功應(yīng)放棄。導(dǎo)管再通的步驟：當(dāng)前第56頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管堵塞處理流程：當(dāng)前第57頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)PICC置管1、血凝性堵管包括完全性和不完性堵管，當(dāng)出現(xiàn)不完性堵管時，應(yīng)引起重視，及時處理,避免發(fā)生完全性堵管。2、發(fā)生堵管時，切記勿用力推注，宜反復(fù)回抽。3、尿激酶溶栓濃度為5000U/ml4、堵管解除時，應(yīng)回抽含有尿激酶的血液5ml棄去，正確沖封管。注意事項(xiàng)：當(dāng)前第58頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)PICC維護(hù)的注意點(diǎn)無錫市人民醫(yī)院戈海英當(dāng)前第59頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)評估注意點(diǎn)1.－以期望能得到配合－四看一問四看：貼膜有無卷邊、穿刺點(diǎn)有無出血、導(dǎo)管刻度及有無回血打折、導(dǎo)管標(biāo)識一問：患者有無不適主訴（觸診穿刺點(diǎn)有無疼痛）當(dāng)前第60頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)注意點(diǎn)2、取下肝素帽，用酒精棉片消毒路厄式接頭10秒，待干5秒，再次排氣連接新肝素帽－連接時將肝素帽與路厄式頭保持水平，減少液體的流失當(dāng)前第61頁\共有67頁\編于星期六\20點(diǎn)注意點(diǎn)3、判斷導(dǎo)管功能