結(jié)核腦膜炎課件

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis)1結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類(lèi)型原發(fā)感染后1年以?xún)?nèi)發(fā)生尤其是初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生多見(jiàn)于3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒，約占60%病死率和后遺癥發(fā)生率仍然較高結(jié)核性腦膜炎概述概述21.血行播散：為全身性粟粒性結(jié)核病的一部分。2.結(jié)核病灶破潰：腦組織或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核桿菌入蛛網(wǎng)膜下腔或腦脊液。3.鄰近組織結(jié)核病灶蔓延：脊椎、顱骨、中耳、乳突等。結(jié)核性腦膜炎感染途徑31.腦膜炎性病變：軟腦膜充血、水腫、炎性滲出,并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)；珠網(wǎng)膜下腔、尤其是腦底炎性物質(zhì)堆積；

結(jié)核性腦膜炎病理456腦底視交叉有灰白色斑塊狀滲出物7蛛網(wǎng)膜下腔有大量炎細(xì)胞滲出，結(jié)節(jié)狀壞死，血管壁壞死周?chē)醒准?xì)胞8小兒結(jié)核性腦膜炎結(jié)核結(jié)節(jié)92.顱神經(jīng)障礙：Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ；

3.腦血管病變：栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎→腦組織缺血、軟化；104.腦實(shí)質(zhì)受損：腦炎、結(jié)核瘤；

5.腦積水及室管膜炎：腦脊液循環(huán)障礙：腦室擴(kuò)張、腦積水；

6.脊髓病變：

脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受損，導(dǎo)致截癱、盆腔功能障礙等。

結(jié)核性腦膜炎病理11

結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)典型的結(jié)核性腦膜炎根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程大致可分為3期：

1.早期（前驅(qū)期）歷時(shí)1～2周。（1）

性格改變?yōu)橹鳎阂种啤傺?、懶?dòng)、易倦；興奮——煩躁、易怒。（2）結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、納差、消瘦、嘔吐、便秘、腹瀉等。（3）頭痛：陣發(fā)性、輕微；小嬰兒表現(xiàn)為皺眉、凝視、嗜睡等。122.中期（腦膜刺激期）歷時(shí)1～2周；（1）顱高壓癥狀：（2）腦膜刺激征陽(yáng)性：（3）顱神經(jīng)障礙：（4）腦實(shí)質(zhì)損害：癱瘓、語(yǔ)言及定向障礙（5）眼底檢查：視乳頭水腫、視神經(jīng)炎、脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。

結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)133.晚期（昏迷期）歷時(shí)約1～3周

（1）頻繁驚厥；（2）意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷；（3）極度消瘦、舟狀腹；（4）水、電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、酸中毒；（5）顱高壓、腦疝、死亡。

結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)14結(jié)核性腦炎舟狀腹151.嬰幼兒起病急，常無(wú)結(jié)核中毒癥狀；可以驚厥為首發(fā)癥狀，癥狀不典型。

2.早期腦實(shí)質(zhì)損害者表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。

3.腦血管損害者以癱瘓為首發(fā)癥狀。４.結(jié)核瘤者表現(xiàn)為顱內(nèi)占位病變。

結(jié)核性腦膜炎不典型表現(xiàn)16

結(jié)核性腦膜炎不典型表現(xiàn)

5.顱外病變嚴(yán)重時(shí)可遮蓋結(jié)腦癥狀；

6.抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生結(jié)腦時(shí)表現(xiàn)為頓挫型。7.前驅(qū)期長(zhǎng)

有長(zhǎng)達(dá)40天至5個(gè)月者。

17疾病早期表現(xiàn)不典型，易誤診，應(yīng)警惕。1.

病史：（1）結(jié)核接觸史63%的患兒有結(jié)核接觸史；（2）卡介苗接種史92%的患兒未接種過(guò)卡介苗；（3）既往結(jié)核病史；（4）近期傳染病史。

結(jié)核性腦膜炎診斷病史18

2.臨床表現(xiàn)

結(jié)核性腦膜炎診斷臨床表現(xiàn)193.腦脊液檢查（1）常規(guī)檢查：

?壓力增高，

?外觀無(wú)色透明或呈毛玻璃狀或黃色，靜置12～24h后可見(jiàn)網(wǎng)狀薄膜形成，用薄膜涂片抗酸染色陽(yáng)性率較高。

3）

結(jié)核性腦膜炎診斷腦脊液檢查20

?細(xì)胞數(shù)50×106/L～500×106/L,淋巴細(xì)胞為主，但在疾病早期，或結(jié)核病灶及結(jié)核瘤破潰時(shí)，細(xì)胞數(shù)可達(dá)1000×106/L，且以中性為主；

?潘氏試驗(yàn)+～+++；

結(jié)核性腦膜炎診斷腦脊液檢查21（2）生化檢查：糖減少，氯化物減少，

糖、氯化物均減少為結(jié)腦的典型表現(xiàn)；蛋白增高，達(dá)1.0g/L～3.0g/L，椎管阻塞時(shí)可高達(dá)40g/L～50g/L。

結(jié)核性腦膜炎診斷腦脊液檢查22

4.其他檢查（1）結(jié)核桿菌抗原檢測(cè)：（2）抗結(jié)核的抗體檢測(cè)：（3）腺苷脫氨酶活性測(cè)定：

結(jié)核性腦膜炎診斷其他檢查23（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)：（5）結(jié)核桿菌培養(yǎng)：（6）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）應(yīng)注意假陽(yáng)性及假陰性。

結(jié)核性腦膜炎診斷其他檢查24X線(xiàn)檢查：約85%的患兒胸片有結(jié)核病改變。

結(jié)核性腦膜炎診斷影像學(xué)檢查粟粒性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核25腦CT或磁共振掃描：了解有無(wú)腦積水、腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)病變；推斷預(yù)后。早期可正常。

結(jié)核性腦膜炎診斷影像學(xué)檢查26

結(jié)核性腦膜炎診斷影像學(xué)檢查北京兒童醫(yī)院自１９８６～１９９２年對(duì)５０例結(jié)腦患兒做腦ＣＴ檢查發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)異常為腦積水（６６％），其次為腦梗塞（３４％）、腦萎縮（１６％）、腦水腫（１２％）、結(jié)核瘤（１０％）、鈣化灶（８％）及硬膜下積液（４％），只１０％患兒無(wú)異常所見(jiàn)。

27腦積水CT表現(xiàn)282930腦結(jié)核瘤CT平掃示右頂枕部混合密度灶,其內(nèi)及周壁可見(jiàn)點(diǎn)狀片狀及環(huán)狀鈣化,鄰近軟組織部分軟化。

31

結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷化膿性腦膜炎：急性起病的結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎鑒別部分治療的化膿性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎鑒別32

結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷病毒性腦急性起病的結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦膜腦炎鑒別隱球菌腦膜炎其慢性起病、臨床表現(xiàn)、腦脊液改變酷似結(jié)核性腦膜炎，但其病程更長(zhǎng)，可有自發(fā)緩解，高顱壓癥狀更突出。墨汁染色查隱球菌可鑒別。33結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷隱

球

菌三三34

結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷腦腫瘤：腦室管膜瘤可有腦膜刺激征，嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤可有腦膜刺激征，可有顱神經(jīng)障礙及腦脊液改變，與結(jié)腦相似。但是腫瘤常無(wú)發(fā)熱、昏迷少，高顱壓明顯，無(wú)結(jié)核感染的實(shí)驗(yàn)室檢查。頭顱CT可助診。35并發(fā)癥腦積水腦實(shí)質(zhì)損害腦出血腦神經(jīng)障礙死亡常見(jiàn)原因結(jié)核性腦膜炎

并發(fā)癥36后遺癥腦積水肢體癱瘓失明失語(yǔ)耳聾

癲癇智能低下結(jié)核性腦膜炎后遺癥

37一般治療臥床休息加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、必要時(shí)鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)注意眼睛、口腔、皮膚清潔防止褥瘡和墜積性肺炎結(jié)核性腦膜炎治療382.

抗結(jié)核治療兩階段療法（1）強(qiáng)化治療階段：療程3～4個(gè)月；INH15～25mg/kg·d，(<400mg/d)，靜脈滴注或頓服。RFP10～15mg/kg·d（<450mg/d）空腹頓服。PZA20～30mg/kg·d（<0.75g/d）；分次口服。SM15～20mg/kg·d，肌注，qd,1~2月后根據(jù)病情改為qod;結(jié)核性腦膜炎治療抗結(jié)核治療392.抗結(jié)核治療兩階段療（2）鞏固治療階段：療程12～18個(gè)月，或腦脊液正常后6個(gè)月；INH+RFP

早期治療者可用9個(gè)月短程療法：3HRZS/6HR結(jié)核性腦膜炎治療抗結(jié)核治療40結(jié)核性腦膜炎治療3.降顱壓治療（1）脫水劑20%甘露醇：速尿：地塞米松：降顱壓治療41結(jié)核性腦膜炎治療（2）利尿劑乙酰唑胺（醋氮酰胺）作用：抑制脈絡(luò)叢碳酸酐酶，減少腦脊液的產(chǎn)生。用量：20～40mg/kg·d，（<0.75g/d），bid或tid，Po，療程1～3個(gè)月或更長(zhǎng)；速尿1～2mg/kg·次，IV，q12h；降顱壓治療42結(jié)核性腦膜炎治療（3）側(cè)腦室穿刺引流急性腦積水、藥物降壓效果不好或疑有腦疝時(shí)應(yīng)用。引流量：50～200ml/d，1～3周；有室管膜炎時(shí)可予側(cè)腦室內(nèi)注藥：INH+地塞米松。降顱壓治療43結(jié)核性腦膜炎治療（4）腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥1）適應(yīng)癥：顱內(nèi)壓較高，藥物治療效果差，不急需作側(cè)腦室引流或不具備側(cè)腦室引流條件者；腦膜炎癥控制不好以致顱內(nèi)壓難于控制者；腦脊液蛋白量>3.0g/L者。降顱壓治療44結(jié)核性腦膜炎治療（4）腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥2)方法：緩慢；少量；>3歲INH20～50mg/次+地塞米松2mg；<3歲，劑量減半；開(kāi)始qd，1周后酌情改為qod，2次/周，1次/周。一般應(yīng)用2～4周。降顱壓治療45結(jié)核性腦膜炎治療（5）腦脊液分流手術(shù)出現(xiàn)完全性或不全性梗阻性腦積水，而腦脊液已經(jīng)正常時(shí)，可分流手術(shù)治療。降顱壓治療46結(jié)核性腦膜炎治療１.安定：驚厥正在發(fā)生首選安定０.２～０.３mg/Kg/次＋ＧS,iv（<１０mg，>５分鐘）．

２.魯米那：負(fù)荷量１０～２０mg/Kg（<１００mg）分２次im，間隔２～６h．１２h后給維持量５mg/Kg/d．驚厥

47結(jié)核性腦膜炎治療３.１０％水合氯醛０.５～０.８ml/Kg/次（<１０ml）po或保留灌腸30～６０min后可重復(fù)應(yīng)用．４.復(fù)方氯丙嗪０.５～１mg/Kg／次（<２５mg）肌注．４～６h可重復(fù)用.驚厥

48結(jié)核性腦膜炎治療電解質(zhì)紊亂

稀釋性低鈉血癥：3%氯化鈉6～12ml/kg，可提高血鈉5～10mmol/L，同時(shí)控制入水量。腦性失鹽綜合征：用2∶1等張含鈉液糾正部分脫水后，若血鈉仍低，酌情給予3%氯化鈉以提高血鈉濃度。49結(jié)核性腦膜炎治療電解質(zhì)紊亂

（3）低鉀血癥：血鉀<3.5mmol/L時(shí)，即為低鉀血癥。用量：30～45mg/kg·d（10%KCl0.3～0.45ml/kg·d），濃度：0.2%,速度：6～8小時(shí)，療程：4～6天。50結(jié)核性腦膜炎治療激素的應(yīng)用

（三）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：

作用：降顱壓；減輕中毒癥狀；減少粘連；防止腦積水；

用法：早期地塞米松0.3～0.5mg/kg·d，q12h病情比較穩(wěn)定后：強(qiáng)的松1～2mg/kg·d，（<45mg/d），一月后逐漸減量，療程8～12周。51結(jié)核性腦膜炎治療復(fù)發(fā)病例全部發(fā)生在停藥4年內(nèi)，大多數(shù)在停藥2~3年內(nèi)，

停藥后至少隨訪(fǎng)3～5年，療程結(jié)束后2年無(wú)復(fù)發(fā)者方可認(rèn)為治愈。

隨訪(fǎng)52結(jié)核性腦膜炎預(yù)后

治療早晚治療方法年齡

結(jié)核菌耐藥性決定預(yù)后的因素53結(jié)核性腦膜炎腦脊液的變化

正常結(jié)腦

壓力(kPa)0.

69～1.96(mmH20)70～180↑阻塞時(shí)降低

外觀清渾濁；毛玻樣潘氏試驗(yàn)－