骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防課件

骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防怎樣思想，就有怎樣的生活骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防怎樣思想，就有怎樣的生活目的■回顧針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群VTE預(yù)防的最新推薦■舉例說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)獲益問(wèn)題■回顧影響指南推薦的研究數(shù)據(jù)CHESTPhmrgdst依從性差幾乎所有住院患者都有≥1個(gè)DVT危險(xiǎn)因素■很多患者沒(méi)有進(jìn)行預(yù)防治療■已有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已發(fā)表治療指南■但是必須強(qiáng)制轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療常規(guī)◆醫(yī)院政策預(yù)先印制診療流程◆電子提示一、實(shí)施分層教學(xué)的重要性新課改后，更加重視學(xué)生在教學(xué)中的主體性，提倡教學(xué)時(shí)以學(xué)生為本，因材施教，注重學(xué)生的個(gè)體差異，基礎(chǔ)差異和認(rèn)知水平的差異。皮亞杰的建構(gòu)主義教學(xué)理論，就提出學(xué)生的學(xué)習(xí)要依靠自身的動(dòng)力和興趣去建構(gòu)知識(shí)體系。體育課的教學(xué)只有結(jié)合學(xué)生的實(shí)際情況，才可以保證教學(xué)的有效性。注意教學(xué)的層次性也就實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化教學(xué)，從實(shí)際出發(fā)的體育教學(xué)，才能提高課堂教學(xué)效率，發(fā)揮教師在課堂教學(xué)中的主導(dǎo)作用，實(shí)施分層教學(xué)法，讓體育學(xué)習(xí)的陽(yáng)光灑遍每一個(gè)學(xué)生的心田，為了一切學(xué)生，為了提高一切學(xué)生的身體素質(zhì)和健康意識(shí)。教師應(yīng)該力爭(zhēng)使每一名學(xué)生都能在自己原有的基礎(chǔ)上，通過(guò)新課程的學(xué)習(xí)而有所提高，并能盡最大努力開(kāi)發(fā)出學(xué)生的潛能。因此處理好學(xué)生之間的差異，讓學(xué)生的個(gè)性和潛能得到重視和開(kāi)發(fā)，是體育課分層教學(xué)的重要目標(biāo)。二、分層教學(xué)的涵義所謂分層教學(xué)，就是針對(duì)學(xué)生的實(shí)際情況，進(jìn)行個(gè)性化教學(xué)，分層教學(xué)的核心是在教學(xué)過(guò)程關(guān)注學(xué)生的差異，同時(shí)根據(jù)差異采取個(gè)性化的教學(xué)。這是一種觀念，也是一種模式。應(yīng)該貫穿體育教學(xué)的全過(guò)程，包括體育教學(xué)的評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)。教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)和教學(xué)結(jié)果的測(cè)試，同樣要體現(xiàn)層次特點(diǎn)，不同基礎(chǔ)學(xué)生的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同。如50米速度測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)為A層以90分為及格，B層以70分為及格，C層以60分為及格。如果有部分學(xué)生身體素質(zhì)特別差，及格的標(biāo)準(zhǔn)還可以進(jìn)一步降低。分層教學(xué)，可以充分調(diào)動(dòng)不同層次學(xué)生的積極性，為學(xué)生的健康學(xué)習(xí)營(yíng)造一種輕松愉快的教學(xué)氣氛。學(xué)生不再高高在上，不在望塵莫及。都為自己能到教學(xué)要求而滿(mǎn)足和愉快。這種情形是十分符合新課改的要求的，關(guān)注了每一名學(xué)生的發(fā)展和學(xué)習(xí)，提高了教學(xué)效率。另外也體現(xiàn)了以學(xué)生發(fā)展為本，將課堂的主動(dòng)權(quán)轉(zhuǎn)移給學(xué)生，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，挖掘?qū)W生內(nèi)在蘊(yùn)藏的巨大潛能，使每個(gè)人都能看到自己最偉大的地方，為學(xué)生的發(fā)展創(chuàng)造一個(gè)‘最近發(fā)展區(qū)’。三、實(shí)施分層教學(xué)的策略（一）正視差異分層施教學(xué)生由于來(lái)自不同家庭，具有不同的智力水平和身體素質(zhì)，因此在教學(xué)中表現(xiàn)出不同的差異來(lái)。在體育教學(xué)中，教師要正視差異，面向差異，進(jìn)行個(gè)性化教學(xué)。分層施教，保證教學(xué)內(nèi)容呈現(xiàn)分層遞進(jìn)的態(tài)勢(shì)，這是體育教學(xué)中最重要的環(huán)節(jié)。重視差異、利用差異、彌補(bǔ)差異，讓學(xué)生都能在自己原有基礎(chǔ)上，得到承認(rèn)和實(shí)現(xiàn)進(jìn)步。封層教學(xué)也是老師創(chuàng)造性進(jìn)行健康教育教學(xué)的體現(xiàn)。教學(xué)中根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)擬定全員的教學(xué)目標(biāo)，再結(jié)合學(xué)生的差異，制定個(gè)性化的教學(xué)目標(biāo)，實(shí)施分層次遞進(jìn)式的教學(xué)策略。在教學(xué)中注意培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)造性，幫助學(xué)生獲得健身知識(shí)，形成健康體魄。例如，初一的韻律操的學(xué)習(xí)。本節(jié)教學(xué)的三維目標(biāo)是讓學(xué)生知道韻律操的鍛煉價(jià)值；學(xué)會(huì)組合動(dòng)作的5～9個(gè)拍節(jié)；提高學(xué)生的審美情趣，塑造良好的身材。教學(xué)重點(diǎn)是節(jié)奏感和協(xié)調(diào)性，難點(diǎn)是各動(dòng)作的路線。開(kāi)始上課做準(zhǔn)備操，上肢運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、體側(cè)運(yùn)動(dòng)等等，然后分別講解每一節(jié)韻律操的練習(xí)特點(diǎn)。根據(jù)情況選出小組長(zhǎng)，把基礎(chǔ)好的、協(xié)調(diào)性強(qiáng)的氛圍一組；把稍差一些的學(xué)生分為一組。第一組應(yīng)該完成9節(jié)操的學(xué)習(xí)；第二組完成5節(jié)操的學(xué)習(xí)。制定最后的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)會(huì)3節(jié)即為及格水平。（二）彌補(bǔ)差異分層訓(xùn)練體育訓(xùn)練是體育教學(xué)中的重要內(nèi)容。學(xué)生的練習(xí)是體育教學(xué)的重頭戲。分層教學(xué)模式，主要應(yīng)該以分層練習(xí)作為重要的教學(xué)內(nèi)容。教師在備課時(shí)就應(yīng)該考慮到學(xué)生的差異以及采取什么措施應(yīng)對(duì)這些差異，保證教學(xué)面向每一個(gè)學(xué)生。體質(zhì)好的學(xué)生要求高一些，體質(zhì)差的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)低一些。讓學(xué)生們易于接受，鼓勵(lì)學(xué)生的進(jìn)步，善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生的閃光點(diǎn)，增強(qiáng)他們的信心，從而達(dá)到預(yù)定的教學(xué)效果。例如在進(jìn)行田徑教學(xué)時(shí)，首先確定教學(xué)目標(biāo)是學(xué)習(xí)蹲踞式起跑及相應(yīng)的起跑要領(lǐng)；學(xué)習(xí)加速和沖刺；了解田徑運(yùn)動(dòng)的發(fā)展和分類(lèi)。首先進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，做徒手操，伸展、擴(kuò)胸、體側(cè)、轉(zhuǎn)體等運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)關(guān)節(jié)和韌帶。教師首先講解蹲踞式起跑的要領(lǐng)，示范動(dòng)作，然后根據(jù)學(xué)生的差異將學(xué)生分成幾個(gè)小組，然后進(jìn)行分組練習(xí)。不同基礎(chǔ)的學(xué)生分在一個(gè)小組練習(xí)，制定不一樣的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生上起跑器，練習(xí)起跑要領(lǐng)。讓學(xué)生根據(jù)自己的實(shí)情，提出自己的疑問(wèn)。提出練習(xí)時(shí)的注意事項(xiàng)，需要臀部高于肩部。反復(fù)練習(xí)，記錄學(xué)生的成績(jī)。根據(jù)技術(shù)掌握情況，適當(dāng)降低學(xué)生的合格標(biāo)準(zhǔn)。（三）個(gè)別輔導(dǎo)，有效實(shí)用要想讓各層次的同學(xué)都能在固有的技能基礎(chǔ)上進(jìn)行鍛煉和提高，我們還要注意以下三個(gè)結(jié)合：①授課與自主學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合：體育是以鍛煉和技能為主的學(xué)科，因此我們?cè)陉U述完關(guān)鍵問(wèn)題后就鼓勵(lì)同學(xué)們分小組進(jìn)行協(xié)作練習(xí)；②個(gè)體與集體有機(jī)結(jié)合：普遍性存在的問(wèn)題集體講，個(gè)別同學(xué)存在的問(wèn)題單獨(dú)授講就可以了，這樣不會(huì)盲目占有其他人的練習(xí)時(shí)間；③課堂內(nèi)外融會(huì)貫通：課堂上解決了的問(wèn)題，課下有時(shí)間可以鞏固和練習(xí)，課堂上沒(méi)有及時(shí)解決的，要尋機(jī)在課外進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充和延伸。（四）準(zhǔn)確全面，積極評(píng)價(jià)分層教學(xué)要構(gòu)建積極的評(píng)價(jià)體系以期反作用與教學(xué)行為。這就要求我們根據(jù)同學(xué)們的實(shí)際學(xué)情，有針對(duì)性地進(jìn)行鼓勵(lì)性課堂評(píng)價(jià)。當(dāng)然，我們的評(píng)價(jià)不能只著眼于同學(xué)們當(dāng)前的水平，我們要以可持續(xù)發(fā)展的眼光來(lái)充分發(fā)掘各位同學(xué)的“亮點(diǎn)”，以此來(lái)鼓勵(lì)和調(diào)動(dòng)大家進(jìn)行積極學(xué)習(xí)和鍛煉。針對(duì)練習(xí)技能有困難的同學(xué)，我們要肯定他們的每一步前進(jìn)，要及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，讓他們品嘗到成功帶來(lái)的喜悅，增強(qiáng)他們的自信。評(píng)價(jià)側(cè)重于學(xué)生參與體育活動(dòng)態(tài)度和學(xué)習(xí)進(jìn)步程度；對(duì)于成績(jī)一般的學(xué)生，采用激勵(lì)評(píng)價(jià)方法，既找出不足，又指出努力方向，促使他們不甘落后、積極拼搏。體育教學(xué)的評(píng)價(jià)也是教學(xué)的重要內(nèi)容組成，每一節(jié)教學(xué)老師的評(píng)價(jià)也是分層進(jìn)行的。這一環(huán)節(jié)要充分重視學(xué)生的個(gè)體差異，制定不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使每一名學(xué)生都享受到成功的喜悅和獲得知識(shí)的快樂(lè)。文言文作為特有的文化載體，傳承了中華民族博大精深的文明，具有傳承歷史的文化價(jià)值。文言文教學(xué)是初中語(yǔ)文教學(xué)的重要內(nèi)容，在教材中約占有1/3的比例。但是從目前的了解情況看，文言文的教學(xué)還停留在教師逐句解析、學(xué)生死記硬背的層面上。一、文言文授課方式陳舊，多采用串講文言文的教學(xué)通常采用的方式就是帶領(lǐng)學(xué)生結(jié)合著教參進(jìn)行疏通譯文。本來(lái)學(xué)生對(duì)文言文就不感興趣，教師再照本宣科，學(xué)生就更加厭倦文言文了。教師在教學(xué)中應(yīng)該采取策略讓文言文教學(xué)不枯燥乏味，讓學(xué)生愿意學(xué)習(xí)，從而對(duì)文言文產(chǎn)生濃厚的興趣。如《記承天寺夜游》一文的教學(xué)，筆者就是以讀為主線，貫穿課堂的始終。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，短短45分鐘，學(xué)生讀的次數(shù)就有10次之多，課堂活躍，學(xué)習(xí)氣氛融洽，我們又何樂(lè)而不為呢？二、文言文教學(xué)內(nèi)容不夠?qū)挿菏聦?shí)上，中華民族歷史悠久，古代文化典籍浩如煙海，教師在教學(xué)中可以隨意擷取一些簡(jiǎn)易而又有閱讀價(jià)值的文言文作為課內(nèi)教學(xué)的輔助教材，比如，《山海經(jīng)》《世說(shuō)新語(yǔ)》《論語(yǔ)》等等，都可以從中挑出一些好文章來(lái)，讓學(xué)生閱讀。而不必局限于教材上的二十多篇課文的反復(fù)記憶和背誦。三、學(xué)生的閱讀興趣和閱讀能力有待提高現(xiàn)在很多學(xué)生讀不懂古文，不愿看傳統(tǒng)經(jīng)典文學(xué)作品，缺乏讀寫(xiě)技能，不懂中外傳統(tǒng)文化和基本文史知識(shí)，缺乏人文素質(zhì)。初中語(yǔ)文課本中推薦的名著閱讀《水滸傳》《西游記》就有很多學(xué)生讀不懂，讀不下去，還有很多學(xué)生只能讀這些名著的青少年版。究其原因，還是文言文底子薄，沒(méi)有形成語(yǔ)感，對(duì)一些基本的詞語(yǔ)掌握不夠。針對(duì)以上問(wèn)題，教師可從以下三方面進(jìn)行著手改進(jìn)。1.增加朗讀訓(xùn)練，讀出文言文的音韻之美老師要以朗讀為主要手段，使師生、生生在平等對(duì)話(huà)的基礎(chǔ)上，在“求美”的氛圍中共同走進(jìn)古典文化，讓學(xué)生長(zhǎng)期在古典文言文的浸潤(rùn)下潛移默化地成長(zhǎng)。入選初中課本的文言文有很多都是短小精悍、內(nèi)容精美的文章，比如柳宗元的《小石潭記》、劉禹錫的《陋室銘》都是古文中的典范，這些文章語(yǔ)言精練，文質(zhì)兼美，讀起來(lái)也朗朗上口，句式整齊，整句和散句結(jié)合，具有一定的音韻美和節(jié)奏美。教師如果能從文言文的朗讀入手，幫助學(xué)生體會(huì)文言文的妙處，那將對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)起到很大的作用。很多文質(zhì)兼美的文章都值得一讀，所以，教師在教學(xué)中要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，把文言文變成有聲音的文章，讓學(xué)生在讀中品味、鑒賞和體會(huì)文言文蘊(yùn)味。2.落實(shí)字詞的積累，需要擴(kuò)大學(xué)生的閱讀量對(duì)于古文教學(xué)，加大學(xué)生的字詞掌握量無(wú)疑是重點(diǎn)。學(xué)生沒(méi)有大量實(shí)詞和虛詞的積累，想要提高文言文的閱讀能力只是空談。文言文的閱讀訓(xùn)練，如果僅僅停留在課堂上，而不延伸到課外，是很難形成能力的。因此，有必要加強(qiáng)文言文的課外閱讀，有很多古典名著，如，《岳飛全傳》《楊家將》《呼家將》《隋唐演義》《七俠五義》《古文觀止》等等，都可以推薦給學(xué)生閱讀，并且在關(guān)鍵的地方給予點(diǎn)撥，使學(xué)生把課堂上學(xué)過(guò)的文言詞語(yǔ)和句式運(yùn)用到閱讀實(shí)踐中，并且在運(yùn)用中鞏固，使精讀和博覽相結(jié)合，學(xué)生文言文的閱讀能力才能逐步形成。3.把文言文的教學(xué)和現(xiàn)代文教學(xué)融為一體其實(shí)，文言文雖然短小，但值得玩味的字句還是很多的，比如在教《小石潭記》中，在體會(huì)寫(xiě)景之妙時(shí)，作者就用了十八個(gè)“清”組成的詞語(yǔ)，來(lái)概括文中所描寫(xiě)的各種景物的特點(diǎn)，這樣使教學(xué)內(nèi)容緊湊，又有助于學(xué)生體會(huì)文言文用詞的精當(dāng)。文言文的教學(xué)形式可以多樣，既可以結(jié)合詩(shī)歌來(lái)閱讀，又可以當(dāng)成散文來(lái)賞析，還可以當(dāng)成議論文來(lái)講解，所以教師只有把握住主要內(nèi)容，才能使文言文的教學(xué)更豐富多彩。文言文的時(shí)代已經(jīng)遠(yuǎn)去，對(duì)現(xiàn)在的學(xué)生來(lái)說(shuō)，文言文近乎半門(mén)外語(yǔ)，我們?cè)谌跽Z(yǔ)境下學(xué)習(xí)，只有依靠教師的智慧引導(dǎo)。教師只有通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)、豐實(shí)的資料、豐厚的民族文化底蘊(yùn)、生動(dòng)活潑的課堂形式，才能使文言文的課堂教學(xué)充滿(mǎn)生機(jī)和活力。我想，通過(guò)以上方式能從一定程度上激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)文言文的興趣，促使其能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)。這只是根據(jù)個(gè)人教學(xué)實(shí)際總結(jié)的一些簡(jiǎn)單問(wèn)題對(duì)策，但是我們?nèi)绻軌驁?jiān)持做下去，且行且善，文言教學(xué)也會(huì)迎來(lái)燦爛的春天！司會(huì)勇，教師，現(xiàn)居山東鄒城。目的■回顧針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群VTE預(yù)防的最新推薦■舉例說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)獲益問(wèn)題■回顧影響指南推薦的研究數(shù)據(jù)CHESTPhmrgdst依從性差幾乎所有住院患者都有≥1個(gè)DVT危險(xiǎn)因素■很多患者沒(méi)有進(jìn)行預(yù)防治療■已有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已發(fā)表治療指南■但是必須強(qiáng)制轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療常規(guī)◆醫(yī)院政策預(yù)先印制診療流程◆電子提示血栓栓塞個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題?900.Men800700500200020102020203020402050HipfractureEurope預(yù)防靜脈血栓栓塞癥-根本原因■VTE在住院患者中很常見(jiàn)是很多患者人群中起主導(dǎo)作用的嚴(yán)重排發(fā)癥VTE是可以有效預(yù)防的◆幾種可采用的方法分級(jí)加壓彈力襪(GcS)間歇充氣加壓裝置(PcD)●足底靜脈泵普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)戊糖右旋糖酐維生素K吉抗劑VKA口服直接凝血酶或Xa因子抑制劑在有些情況下可服用阿司匹林為什么不讓所有患者接受預(yù)防性治療?發(fā)生大出血不利于腦外科手術(shù)、脊椎損傷血腫→感染,裂開(kāi)■無(wú)傷害原則(希波克拉底誓言)■一些患者術(shù)后第二天就開(kāi)始活動(dòng)在THRTKR,Hip#中有明顯獲益40-85%無(wú)癥狀性DVT致命性PE:在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)患者中的發(fā)生率為0.1-2%;在髖臼骨折患者中的發(fā)生率為25-75%■DVT常發(fā)生于出院后且是再次入院最常見(jiàn)的原因(髖部手術(shù))致命性PE在接受了預(yù)防性治療的患者中非常罕見(jiàn)預(yù)防措施的地區(qū)差異口USA口Non-USA100%97%80%69%60%58%淑40%20%0%AnyLMWHWarfarinIPC(Knees)預(yù)防方法Source:GLORY/DrFredAnderson骨科大手術(shù)中癥狀性vTE5.04.5%4.0%InitialExtendedprophylaxis/prophylaxis1.5%1.0%NoprophylaxisExampleofobservationaldata0.5%05101520253035404550556055707580859Past-opdaysFalck-YtterYetal.CHEsT2012:141(2)(Suppl)e278S-e325SLMWHVS無(wú)預(yù)防性治療在最初2周的結(jié)果用或不用彈力襪結(jié)果患者數(shù)(N)無(wú)LMWH,LMWH,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%事件數(shù)事件數(shù)Cn/1000/1000非致命性PE2,02100.58(0.221.47)癥狀性DT2.250180.5(0.43-0.59)非致命性大出血97715120.81(0.38-1.72)總死亡9710.9(0.