重度子癇前期護(hù)理查房課件

4123定義、分類臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)病情觀察要點(diǎn)硫酸鎂應(yīng)用注意事項(xiàng)5病例介紹查房重點(diǎn)愛嬰小區(qū)妊娠期高血壓疾病的定義是妊娠期特有的疾病多數(shù)發(fā)生在妊娠20周后典型的臨床表現(xiàn)為高血壓，水腫，蛋白尿嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐，昏迷是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因

愛嬰小區(qū)妊娠期高血壓（gestationalhypertension）子癇前期（輕度、重度）(preeclampsia)子癇(eclampsia)慢性高血壓并發(fā)子癇前期(preeclampsiasuperimposeduponchronichypertensina)妊娠合并慢性高血壓(chronichypertensinacomplicatingpregnancy)分類妊娠期高血壓疾病重度子癇前期的臨床表現(xiàn)

血壓持續(xù)升高

收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg蛋白尿

≥5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+++）患者自覺癥狀

持續(xù)性頭痛或視物障礙水腫

愛嬰小區(qū)尿蛋白：定性陽性或定量≥0.3g/24h尿或隨機(jī)尿蛋白≥3g/L輕度（+）：300mg/24h中度（++）：500-4000mg/24h重度（+++）：≥4000mg/L24h一、病例介紹

愛嬰小區(qū)病例介紹：

一般資料床號(hào)：21床姓名：陳慧性別：女年齡：34歲學(xué)歷：高中職業(yè):無業(yè)人員入院時(shí)間：2015-05-1209:45入院方式：步行主訴：停經(jīng)36周+4，發(fā)現(xiàn)血壓偏高一天入院診斷：G2P1孕36周+4待產(chǎn)LOA重度子癇前期疤痕子宮愛嬰小區(qū)病例介紹：現(xiàn)病史

患者系二胎一產(chǎn)，末次月經(jīng)2014-08-29，預(yù)產(chǎn)期2015-06-05，在門診測(cè)血壓150/110mmHg，收住入院，雙下肢水腫（+）?，F(xiàn)無腹痛、無陰道流水、無陰道見紅，無頭昏、眼花等不適。食欲、精神可，睡眠一般，大小便正常。愛嬰小區(qū)病例介紹：既往史

無心、肺、腎疾病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)癲癇病史，2005年在海豐衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)術(shù)，無輸血史。愛嬰小區(qū)體格檢查

T37.0℃Hr88次/分R18次Bp148/77mmHg

?？茩z查宮高33cm，腹圍97cm，胎方位LOA，胎心音142次/分，先露頭，未固定，胎膜未破，宮口未開，骨盆外測(cè)量在正常范圍內(nèi)。輔助檢查

B超（2015-05-12237686本院）胎兒雙頂徑88mm；胎心搏動(dòng)140次/分，胎盤成熟度Ⅱ級(jí)；羊水暗區(qū)66mm，胎兒臍帶繞頸可能。尿蛋白（+++），白蛋白26.3g/L。NST：反應(yīng)型病例介紹：愛嬰小區(qū)病例介紹：入院時(shí)孕36周+42015-05-12入院第三天36周+62015-05-14入院第七天37周+42015-05-19術(shù)后第五天2015-05-24Bp148/77mmHg，尿蛋白（+++）醫(yī)囑予低鹽低脂飲食，吸氧30分鐘Bid，監(jiān)測(cè)血壓、胎心q4h予硫酸鎂靜滴解痙、口服“硝苯地平緩釋片”降壓治療。孕婦于08:15在持硬麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，取出一外觀發(fā)育正常的男嬰，阿氏評(píng)分10-10分，重3400g，術(shù)中出血約200ml，10:20術(shù)畢回室。醫(yī)囑予補(bǔ)液、預(yù)防感染等治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。入院查肝功能：總蛋白49.1g/L，白蛋白26.3g/L，醫(yī)囑予白蛋白10g靜滴糾正低蛋白血癥Bp130/78mmHg復(fù)查肝功能：白蛋白30.3g/L，母嬰情況好，醫(yī)囑予出院。病情進(jìn)展及診療愛嬰小區(qū)護(hù)理評(píng)估：愛嬰小區(qū)1.患者無高血壓及妊娠高血壓疾病的家族史。2.既往無原發(fā)性高血壓、腎炎、糖尿病等疾病史。3.妊娠前及妊娠20周前無水腫、高血壓、蛋白尿等征象。4.否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)癲癇病史。健康史1.生命體征：T37.0℃Hr88次/分R18次Bp148/77mmHg。2.飲食正常、睡眠一般、大小便正常。3.無頭昏、眼花等自覺癥狀。4.雙下肢水腫（+）。5.自理能力評(píng)分100分、壓瘡評(píng)分21分、跌倒墜床評(píng)分2分。身體狀況1.患者及家屬對(duì)本病病因治療、護(hù)理、預(yù)后的知識(shí)了解不多，認(rèn)識(shí)不足。2.患者稍有緊張、焦慮的表現(xiàn)。心理社會(huì)狀況護(hù)理診斷：產(chǎn)前焦慮：

對(duì)環(huán)境不熟悉,擔(dān)心自身安危及胎兒健康體液過多：與妊娠子宮壓迫下腔靜脈血液回流受阻，蛋白丟失有關(guān)有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與全身小動(dòng)脈痙攣，胎盤供氧不足至胎兒窘迫有關(guān)有中毒的危險(xiǎn)與長(zhǎng)時(shí)間使用用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、HELLP綜合征、腎衰竭愛嬰小區(qū)護(hù)理措施：產(chǎn)前一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康教育愛嬰小區(qū)溫馨產(chǎn)科護(hù)理措施：產(chǎn)前愛嬰小區(qū)安排單間病室，減少刺激2防跌倒墜床345休息與睡眠飲食指導(dǎo)間斷吸氧，自數(shù)胎動(dòng)1治療護(hù)理操作相對(duì)集中6一般護(hù)理間斷吸氧，流量2-3L/min，30分鐘Bid，教會(huì)并督促孕婦自數(shù)胎動(dòng)，早、中、晚各一次，1小時(shí)/次。病人住搶救室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲、光刺激，加床欄，床頭懸掛“防跌倒、防墜床”警示標(biāo)識(shí),起床緩慢，防跌倒。注意休息，保證充足睡眠，左側(cè)臥位為宜，抬高下肢促進(jìn)靜脈回流，定時(shí)翻身，觀察皮膚受壓的情況。指導(dǎo)孕婦進(jìn)高蛋白、低脂食物，補(bǔ)充維生素、鐵劑、鈣劑。愛嬰小區(qū)護(hù)理措施：產(chǎn)前記錄生命體征，24小時(shí)尿量2正確留取尿標(biāo)本，及時(shí)送檢345監(jiān)測(cè)胎心，注意產(chǎn)兆重視主訴，及時(shí)匯報(bào)備好急救藥品器械1注意觀察體重變化6病情觀察密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化及水腫分布及程度，及時(shí)詳細(xì)記錄。

24h尿蛋白定量留取指導(dǎo)：囑患者留尿之日晨7點(diǎn)排尿一次，棄去，之后所有排出尿液均留在貼好條碼的帶蓋小桶中，為防止尿液變質(zhì)，第一次小便后，在小桶內(nèi)加入適量甲苯（5－10ml）隔絕空氣，至次日晨7點(diǎn)排最后一次尿，留在小桶內(nèi)，送檢。監(jiān)測(cè)胎心、觀察宮縮及陰道出血情況，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)。詢問孕婦有無自覺癥狀，重視孕婦頭暈、頭痛、惡心、胸悶、眼花等主訴，及時(shí)匯報(bào)。如：搶救車、吸引器、開口器、25%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、甘露醇等。一周內(nèi)體重增加超過0.5kg應(yīng)引起重視。25%硫酸鎂靜滴解痙治療白蛋白靜滴糾正低蛋白血癥硝苯地平緩釋片口服降壓愛嬰小區(qū)護(hù)理措施：產(chǎn)前用藥護(hù)理

硫酸鎂用藥護(hù)理

愛嬰小區(qū)作用機(jī)制：屬于抗驚厥藥物是目前治療妊娠期高血壓疾病的首選解痙藥物Mg2+與Ca2+由于化學(xué)性質(zhì)相似，可以特異性競(jìng)爭(zhēng)Ca2+受點(diǎn)，拮抗Ca2+的作用，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳遞，使骨骼肌松弛Mg2+還可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管痙攣狀態(tài)，從而預(yù)防和控制子癇發(fā)作硫酸鎂還可以提高孕婦及胎兒血紅蛋白親和力，改善氧代謝

硫酸鎂用藥護(hù)理

愛嬰小區(qū)用法：預(yù)防及控制子癇發(fā)作：25%硫酸鎂2.5～5g，溶于5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/時(shí)輸液泵靜滴維持。24小時(shí)總量不超過25g，用藥劑量及時(shí)間根據(jù)病情而定，用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。

首日：沖擊量

5%GS100ml+25%硫酸鎂16~20ml第二組5%GS500ml+25%硫酸鎂30~40ml4-6h滴完第三組5%GS500ml+25%硫酸鎂30~40ml4-6h滴完使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)用藥前及用藥過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失呼吸不少于16次/分尿量不少于17ml/h或不少于400ml/24h備10%葡萄糖酸鈣10ml愛嬰小區(qū)膝反射

坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)是小腿伸展。反射中樞為腰髓2-4節(jié)愛嬰小區(qū)

硫酸鎂中毒反應(yīng)

愛嬰小區(qū)硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，有效治療濃度為1.8-3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀，在進(jìn)行硫酸鎂治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退，呼吸困難，復(fù)視，語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。

愛嬰小區(qū)護(hù)理措施：產(chǎn)前保持心情愉快2說出心理感受34家庭成員提供支持，避免不良刺激手術(shù)前，了解產(chǎn)婦心理狀態(tài)1心理護(hù)理講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除緊張、恐懼心理；告知孕婦心情對(duì)預(yù)防疾病發(fā)展的重要性；指導(dǎo)孕婦精神放松，避免情緒激動(dòng)影響血壓。講解麻醉、手術(shù)相關(guān)知識(shí)，消除顧慮。告知孕婦及家屬重度子癇前期的相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理措施，減輕其緊張、焦慮情緒，增進(jìn)護(hù)患配合告知孕婦臥床休息的重要性告知孕婦如出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、胸悶、眼花等癥狀，及時(shí)與醫(yī)護(hù)聯(lián)系高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，補(bǔ)充鐵、鈣劑，適當(dāng)增加纖維素?cái)z入，防止便秘應(yīng)用降壓藥和硫酸鎂時(shí)，告知藥物療效、副作用及注意事項(xiàng)等，勿自行調(diào)節(jié)滴速愛嬰小區(qū)護(hù)理措施：產(chǎn)前健康教育護(hù)理診斷：產(chǎn)后疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)自理能力缺陷：與手術(shù)引起疼痛，術(shù)后輸液有關(guān)母乳喂養(yǎng)無效：與喂養(yǎng)技能不熟及術(shù)后自理能力差有關(guān)潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、下肢靜脈血栓、壓瘡等愛嬰小區(qū)安置產(chǎn)婦，了解術(shù)中經(jīng)過、出血、用藥及輸液等情況，與手術(shù)室人員做好交接，簽字按腹部和麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理密切觀察生命體征及陰道出血情況，測(cè)Bp、P、R、SPO2，定時(shí)按壓宮底，嚴(yán)防產(chǎn)后出血，必要時(shí)吸氧觀察腹部切口有無滲血、滲液，砂袋壓迫切口6小時(shí)妥善固定尿管，保持引流通暢，觀察尿色、尿量。保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰護(hù)理，每日兩次鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)，尿管拔除后下床適當(dāng)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成評(píng)估新生兒情況，如產(chǎn)后血壓穩(wěn)定，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及家屬參與新生兒護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，觀察乳房泌乳情況定時(shí)巡視，保持床單元整潔，每日開窗通風(fēng)2次及時(shí)了解產(chǎn)婦生理、心理需要愛嬰小區(qū)護(hù)理措施：產(chǎn)后一般護(hù)理及病情觀察活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后取去枕平臥位，6h后開始床上活動(dòng)、翻身，24h后下床活動(dòng)，起床時(shí)宜緩慢改變體位，避免體位性低血壓飲食指導(dǎo)術(shù)后6h禁食，6h后進(jìn)米湯、白開水等流質(zhì)，避免糖類及乳類等產(chǎn)氣多的食物，排氣后進(jìn)半流質(zhì)逐漸過渡到高蛋白、低鹽、低脂、含鐵豐富的多湯類飲食進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)告知產(chǎn)婦要充分休息，指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生提供有關(guān)疾病預(yù)后相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)定期隨訪愛嬰小區(qū)護(hù)理措施：產(chǎn)后健康教育注意休息，合理飲食、保持愉快心情。逐步增加日?；顒?dòng)量。保持皮膚及會(huì)陰清潔，勤換汗?jié)褚挛?。掌握乳房護(hù)理技巧和正確擠奶手法，學(xué)會(huì)新生兒護(hù)理基本操作。指導(dǎo)產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，保持泌乳通暢，防止乳汁淤積。給予母乳喂養(yǎng)最佳推薦。提供咨詢熱線。進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物：蔬菜，水果等。學(xué)會(huì)觀察惡露顏色，量及氣味，產(chǎn)后42天至當(dāng)?shù)貗D保機(jī)構(gòu)檢查。有異常情況隨診。定期監(jiān)測(cè)血壓。愛嬰小區(qū)護(hù)理措施：產(chǎn)后出院指導(dǎo)護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦病情穩(wěn)定，順利分娩，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥產(chǎn)婦及新生兒各項(xiàng)生理指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)情緒穩(wěn)定，積極配合治療、護(hù)理愛嬰小區(qū)二、疾病延伸知識(shí)點(diǎn)愛嬰小區(qū)高危因素與病因高危因素初產(chǎn)婦、孕婦年齡＜18歲或超過35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、體型矮胖、營(yíng)養(yǎng)不良等病因尚未闡明，認(rèn)為較合理的原因有異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層、免疫平衡失調(diào)、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗等愛嬰小區(qū)妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)愛嬰小區(qū)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白㈠；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可診斷。BP≥140/90mmHg，孕20周后出現(xiàn)；24h尿蛋白≥0.3g或隨機(jī)尿蛋白（+）。血壓和尿蛋白持續(xù)升高，出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②24h尿蛋白≥5.0g或尿蛋白（+++）；③持續(xù)性頭痛或視物障礙④持續(xù)性上腹部疼痛⑤肝功能異常：甘酶ALT或AST升高等子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。通常產(chǎn)前子癇較多。慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯加重。妊娠20周前收縮壓≥1640mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

水腫

愛嬰小區(qū)定義：液體在組織間隙過多積聚產(chǎn)生水腫的主要因素:水鈉潴留（醛固酮增多癥）毛細(xì)血管靜脈水壓增高（右心衰竭）毛細(xì)血管通透性增高（局部炎癥、創(chuàng)傷及過敏等血漿膠體滲透壓降低（低蛋白血癥）淋巴液或靜脈回流受阻（絲蟲病或血栓性靜脈炎）水腫的特點(diǎn):

自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫“+”水腫局限于膝關(guān)節(jié)以下

“++”水腫延及大腿“+++”延及外陰及腹壁“++++”全身水腫或伴有腹水眼球固定，瞳孔放大瞬間頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌震顫全身及四肢肌強(qiáng)直。雙手緊握，雙臂屈曲，強(qiáng)烈抽動(dòng)呼吸暫停，面色青紫，持續(xù)1min左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸抽搐發(fā)作前及抽搐期間，神志喪失愛嬰小區(qū)子癇發(fā)作抽搐的特點(diǎn)

立即將病人平臥，頭偏向一側(cè)，并解開衣扣同時(shí)通知醫(yī)師,查看病人正確使用開口器、舌鉗，防止舌咬傷保持呼吸道通暢，吸氧建立靜脈通道，使用鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿藥，并觀察療效。觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，留置尿管，記錄24小時(shí)出入量。準(zhǔn)確記錄子癇抽搐時(shí)間、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間及搶救過程。抽搐控制2小時(shí)，短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，實(shí)施剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；宮口開全，應(yīng)行陰道助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。與家屬有效溝通專人護(hù)理，安置靜室，避免聲光刺激，床欄保護(hù)，使用約束帶愛嬰小區(qū)子癇的急救護(hù)理謝謝！護(hù)理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?！耙圆∪藶橹行?，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對(duì)護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)?？苾?nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

查房程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問*對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天?，F(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好?？陀^資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mm