肝性腦病病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件

肝性腦病

內(nèi)二科

葛翠翠

年月

學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

識記：概念。

常見癥狀、體征和并發(fā)癥。

病因和誘因。

治療原則和要點(diǎn)。

理解：發(fā)病機(jī)制。

常用的實(shí)驗(yàn)室檢查的意義。

一、概述

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常、昏迷。

亞臨床隱性肝性腦病

門體分流性腦病：門脈高壓、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成

二、病因

?大部分：肝硬化

占

?小部分：重癥病毒性肝炎

?

中毒性肝炎

?

藥物性肝炎

?更少見：原發(fā)性肝癌

?

妊娠急性脂肪肝

?

嚴(yán)重膽道感染

暴發(fā)性

肝功衰竭

三、誘因

、上消化道出血

、大量排鉀利尿

、放腹水

、高蛋白飲食

、催眠鎮(zhèn)靜藥

麻醉藥

、低血糖

、便秘

、尿毒癥

、外科手術(shù)

、感染

重點(diǎn)

必考

四、發(fā)病機(jī)制

各種嚴(yán)重肝?。ǜ斡不?、重癥肝炎）

毒性代謝產(chǎn)物

氨中毒、氨基酸代謝失衡

干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂

表現(xiàn)：意識障礙，性格改變，行為失常，定向力及計(jì)算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷

肝功衰竭

門體側(cè)支循環(huán)

體循環(huán)

入腦

發(fā)病機(jī)制五個(gè)學(xué)說

、氨中毒學(xué)說

、－氨基丁酸苯二氮卓（）復(fù)合體學(xué)說

、胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用

、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

、氨基酸代謝不平衡學(xué)說

重點(diǎn)

（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）

體循環(huán)

復(fù)合體

入腦

神經(jīng)傳導(dǎo)受到抑制

繞過肝臟

氨的形成和代謝

腸道：尿素，蛋白質(zhì)－分解

腎：谷氨酰胺－分解

骨骼?。哼\(yùn)動(dòng)

入血

糞便排泄

代謝

.入肝→鳥氨酸循環(huán)→尿素（大部分）

→腎

.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺

.腎→尿素、銨鹽→排出

.肺→呼出

產(chǎn)生

肝性腦病時(shí)血氨增高原因

?低鉀性堿中毒→腸道、腎對氨的重吸收

?含氮物質(zhì)攝入過多，上消化道出血→腸腔內(nèi)氨生成

?低血容量與缺氧→腎前性氮質(zhì)血癥

?便秘→毒物吸收過多

?感染→組織分解增多

?低血糖→腦乏氧，氨毒性增加

?鎮(zhèn)靜安眠藥→抑制大腦皮層功能

血氨

血氨增高的后果

?影響腦的能量代謝：

?干擾三羧酸循環(huán)

?消耗，影響乙酰輔酶生成→腦的能量供應(yīng)不足

?腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足→睡眠覺醒障礙

?改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度：

?直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)

?谷氨酰胺增多→腦水腫

?谷氨酸減少→抑制大腦興奮性

支鏈

芳香

芳香

支鏈

氨基酸代謝不平衡學(xué)說

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

假性神經(jīng)遞質(zhì)

神經(jīng)傳導(dǎo)障礙

五、臨床表現(xiàn)

?前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常；

?

撲翼樣震顫（＋）；腦電正常

?昏迷前期：意識模糊；行為失常；

?

撲翼樣震顫（＋）；腦電異常

?昏睡期：

嚴(yán)重精神錯(cuò)亂；撲翼樣震顫

?

（＋）；

腦電異常

?昏迷期：神志喪失；撲翼樣震顫（－）

重點(diǎn)

六、輔助檢查

、血氨：靜脈（微克）

動(dòng)脈（靜脈的倍）

慢性（升高）急性（正常）

、腦電圖檢查（節(jié)律變慢）

、誘發(fā)電位（視覺、嗅覺、軀體感覺）

、心理智能測驗(yàn)：定向力、計(jì)算力

七、診斷依據(jù)

、嚴(yán)重肝病和或廣泛門體側(cè)支循環(huán)

、精神錯(cuò)亂，昏睡或昏迷

、肝性腦病的誘因

、明顯肝功損害血氨增高

、撲翼樣震顫

、腦電改變

八、鑒別診斷

?精神病

?糖尿病

?低血糖

?尿毒癥

?腦血管意外

?腦部感染

?鎮(zhèn)靜劑過量

九、治療要點(diǎn)

、清除誘因－治療上消血，避免大量放腹水

、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡

、其他對癥治療

：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補(bǔ)充熱量及體液

、肝移植

減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

?飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量

?灌腸導(dǎo)瀉－清潔洗腸弱酸液洗腸

?

乳果糖口服灌腸

?抑制腸菌生長－甲硝唑新霉素：口服保留灌腸

促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡

降氨藥物－

支鏈氨基酸－六合氨基酸

（禁用復(fù)方氨基酸）

復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼

人工肝－血液灌流，清除毒物

谷氨酸鉀鈉；

精氨酸；

門冬氨酸－鳥氨酸（雅博思）

十、預(yù)后

?誘因明確者

?肝功能好，分流術(shù)后高蛋白飲食者

?腹水、黃疸、出血傾向者，提示肝功能很差

?暴發(fā)性肝功能衰竭者

好

差

護(hù)理評估

?評估什么？

?

誘發(fā)因素、主要癥狀和特點(diǎn)、心理狀態(tài)

?

意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

?

血氨、腦電圖、簡易智力測驗(yàn)

護(hù)理診斷

?意識模糊：與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。

?

照顧者角色困難：與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。

護(hù)理措施

?意識模糊:?)嚴(yán)密觀察病情變化:意識障礙程度、生命體征、定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。

?

）加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持。

?

）去除和避免誘發(fā)因素

重點(diǎn)

?

）合理飲食

重點(diǎn)

?

）用藥護(hù)理

?

）昏迷病人的護(hù)理

?避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。

?避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉。

?防止感染

?禁止大量輸液

?保持大便通暢，防止便秘。

?積極預(yù)防和控制上消化道出血

?禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。

?發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。

?神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每，

?

以后每天增加，但短期內(nèi)不能超過，以植物蛋白為好。

?應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí)，兩者比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。

?應(yīng)用精氨酸時(shí)，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。

?乳果糖應(yīng)用時(shí)從小劑量開始。

?服用新霉素不宜超過個(gè)月，并做好聽力和腎功能監(jiān)測。

?大量輸注葡萄糖時(shí)，警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫。

?病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。

?保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。

?作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。

?

尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。

?

給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

?照顧者角色困難

?

）評估照顧者存在的困難和應(yīng)對能力

?

）給照顧者提供各種社會支持

?

）協(xié)助照顧者制定照顧計(jì)劃

?

評價(jià)

?去除誘發(fā)因素，病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、未受傷

?照顧者主動(dòng)參與制定和實(shí)施照顧計(jì)劃

?

其他護(hù)理診斷

?營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。

?活動(dòng)無耐力：與肝功減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

?有感染的危險(xiǎn)：與長期臥床、