昏迷及相關概念的課件

迷主講人:梁曉軍昏迷及相關概念的鑒別昏迷的概念昏迷是腦上行激活系統(tǒng)或大腦皮質由于結構和、或生理損傷引起的嚴重而持續(xù)的功能障礙,是臨床上急診急救時常遇到的急危重癥之一。廣義的昏迷包括了病人不同程度的意識障礙,即意識內容障礙和覺醒障礙兩個方面。因此,從義上來講,當患者出現意識模糊、精神錯亂、譫望狀態(tài)這些意識內容障礙和嗜睡、昏睡、意識喪失等覺醒障礙都可以廠泛地稱為昏迷。而狹義的昏迷則是最嚴重的意識障礙,也就是患者出于一種意識持續(xù)中斷或完全喪失的狀態(tài)。近年來由于對昏迷認識的提高,臨床上也有人將以意識障礙和顱內壓增高為主要表現的昏迷稱為急性腦功能障礙衰竭。、覺醒與意識內容障礙人的意識活動包括“覺醒狀態(tài)”和“意識內容”兩個方面。所說的“覺醒狀態(tài)”是指機體對自身和周圍環(huán)境的感知并能做出準確反應的狀態(tài),而“意識內容”主要指機體的精神活動,包含了思維、情感、知覺、記憶、意識活動等心理活力過程,正處于清醒狀態(tài),當某些疾病的發(fā)生發(fā)展過程中影響到腦上行激活系統(tǒng)的興奮性或大腦皮層功能時即可出現不同的覺醒和意識內容障礙(1)覺醒障礙的表現形式①嗜睡:是一種病理性倦睡,表現為持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)②昏睡:是一種比嗜睡深但比昏迷淺的意識障礙,病人呈深度睡眠狀態(tài)③昏迷:是一種覺醒狀態(tài)、意識內容,以及軀體運動均完全喪失的極嚴重的意識障礙。(2)意識障礙的表現形式①意識模糊②精神錯亂③譫妄狀態(tài)從臨床實踐上我們講的昏迷主要是指狹義上的昏迷,而很難將覺醒障礙中的嗜睡、昏睡及意識內容障礙狀態(tài)稱為昏迷,但將其作為昏迷過程中的一個階段或稱其為昏迷前期則是客觀的。(3)相關概念的鑒別①暈厥:也稱為昏厥,這是指一過性廣泛性的腦供的重要不同是意識障礙短暫、發(fā)作突然、發(fā)作前多有明顯誘因或短暫的前驅癥狀,病人恢復快而無后遺癥的發(fā)生②驚厥:是指四肢、軀干及顏面部的骨骼肌發(fā)生的強直性與陣攣性抽搐,可伴有或不伴有意識喪失③眩暈:此癥是病人自覺自身或周圍物體發(fā)生旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙,臨床常易伴發(fā)耳鳴、惡心、嘔吐,眼球震顫,而并不發(fā)生意識障礙?；杳缘牟∫蚍诸惾绾螌杳缘牟∫蜻M行問診及病史調查是社區(qū)醫(yī)質生面對病人時首先要解決的問題,目前臨床尚無統(tǒng)一的病因分類方法,以個人習慣不同,較常用的方法有以顱內或顱外病變分類法,以感染及非感染性疾病進行分類法,以有無神經定位體征進行分類法。、顱內疾病(1)感染性疾病:腦炎、腦膜炎、顱內靜脈竇炎腦寄生蟲病、肉芽腫(2)腦血管疾病:腦出血、蛛網膜下腔出血、腦缺血、腦梗塞、高血壓腦病。(3)腦占位性疾病:腫瘤、腦膿腫(4)顱內損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、外傷后顱內血腫(硬膜外血腫、硬膜下血腫)顱骨骨折(5)顱內壓增高綜合癥與腦疝形成(6)癲癇、顱外疾病1)重癥急性感染性疾病:病毒感染、細菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病(2)內分泌及代謝障礙性疾病:垂體性腦病、甲狀腺危象、黏液水腫性昏迷、腎上腺皮質功能減退性昏迷尿毒癥性腦病、肺性腦病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒癥。(3)心源性腦病:見于陣發(fā)性心動過速,房室傳導阻滯,病態(tài)竇房結綜合癥4)水、電解質平衡紊亂及酸堿中毒:稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒。(5)外因性中毒:工業(yè)毒物(如一氧化碳、甲醛)中毒,農藥、植物類(毒磨菇等)中毒,藥物(如安眠藥、麻醉藥、抗精神病藥等)中毒,動物類(毒蛇、海豚等)中毒,酒精中毒。(6)物理性及缺氧性損害:高溫中暑、(熱射病、日射病)觸電、淹溺、高山病?；杳缘呐R床分型和腦死亡的判定目前臨床對昏迷的分型尚未統(tǒng)一,根據病人臨床癥狀、體征的不同,較常見的分型方式主要有:(1)分兩型:即淺昏迷和深昏迷;(2)分三型:即淺昏迷、中度昏迷與深昏迷(3)分四型:即淺昏迷、中度昏迷、深昏迷與過度昏迷。一般情況下,臨床將其分為三型者應用較廣泛。1昏迷的臨床分型(1)淺昏迷:也叫半昏迷。此時患者神志不清,隨意運動喪失,處于被動體位,但可偶有不自由的自發(fā)動作,大小便可有潴留或失禁?？陀^檢查可見患者對外界事物、聲、光刺激無反應,對強烈刺激如壓迫眶上孔或針劃足底可有一定的反應,但不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令。除腹壁與提辜反射常消失外,腦干生理反射如咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔對光反射等存在,深淺反射及生命體征無明顯改變。(2)中度昏迷:意識障礙程度介于淺昏迷與深昏迷之間,病人對外界事物、刺激無反應,對強烈刺激的防御反射以及角膜反射和瞳孔對光反射均減弱,眼球無轉動。呼吸、脈博、血壓出現改變,大小便潴留或失禁,并出現病理反射(3)深昏迷:病人肌肉松弛,無自主動作,對外界一切刺激均無反應,角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失。各種深淺反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定,呼吸不規(guī)則、血壓下降,可有去大腦強直現象,尿便失禁。(4)過度昏迷:又稱“不可逆昏迷”或腦死亡,是深度昏迷的繼續(xù)發(fā)展,病人自主呼吸消失,賴以人工呼吸器維持,心電圖異常,常用升壓藥維持血壓,阿托品實驗中心率增快的反應消失,腦電圖呈電靜息,腦干誘發(fā)電位消失,體溫低而不穩(wěn),瞳孔散大固定。2腦死亡及診斷標準(1)腦死亡的概念:腦死亡是指患者包括大腦、小論患者的心跳、呼吸和脊髓反射功能存在與否,均可認定為死亡(2)腦死亡的診斷標準可概括為以下幾個方面:①深昏迷,觀察1小時無自主呼吸,用人工呼吸器者,關閉呼吸器觀察3分鐘仍無自主呼吸者;②原始反射及各種頭、眼反射均消失,瞳孔固定;③腦電圖呈電靜息狀態(tài);④腦血管造影不能充盈⑤低血壓,應用升壓藥也不能使血壓回升,體溫降低、尿崩⑥動脈血與頸靜脈血氧含量比小于1VoL%(正常值為6.4%)。