醫(yī)學(xué)專題-甲狀腺病變的影像學(xué)表現(xiàn)

甲狀腺疾病(jíbìng)的

影像學(xué)表現(xiàn)第一頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺的解剖(jiěpōu)甲狀腺（thyroidgland）位于頸前部(qiánbù)，呈“H”形，分左、右兩葉，中間以峽部相連。第二頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺的位置(wèizhi)甲狀腺兩側(cè)葉位于喉下部與氣管上部的側(cè)面，上達甲狀軟骨(jiǎzhuàngruǎngǔ)中部，下至第6氣管軟骨環(huán)，后方平對第5-7頸椎高度。兩側(cè)葉上下徑約3-5cm，左右徑約2-3cm，前后徑2-3cm，重約25g。約半數(shù)人自甲狀腺峽部向上伸出一錐狀葉。第三頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺的被膜甲狀腺有兩層被膜包繞，外層即氣管前筋膜，內(nèi)層為甲狀腺的外膜纖維囊，緊貼腺體，很薄，可隨血管、神經(jīng)深入甲狀腺內(nèi)分割甲狀腺小葉，兩層被膜之間有疏松結(jié)締組織，甲狀旁腺即位于(wèiyú)甲狀腺側(cè)葉后部的兩層被膜之間。第四頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺的血管(xuèguǎn)動脈(dòngmài)靜脈甲狀腺上動脈(dòngmài)甲狀腺下動脈頸外動脈鎖骨下動脈甲狀腺下靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺上靜脈頭臂靜脈頸內(nèi)靜脈第五頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺的血管(xuèguǎn)第六頁，共五十九頁。編輯ppt第七頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺的毗鄰(pílín)前：皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群、氣管前筋膜后：喉、氣管及咽、食管兩側(cè)：頸動脈鞘、頸交感(jiāoɡǎn)干甲狀旁腺、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)第八頁，共五十九頁。編輯ppt第九頁，共五十九頁。編輯ppt正常(zhèngcháng)CT及MRI表現(xiàn)甲狀腺含碘，故CT值較高，平掃CT值為70±10Hu，密度均勻(jūnyún)，邊界清楚，增強后呈快速明顯均勻(jūnyún)強化，且持續(xù)時間長。在MRI平掃圖像上，T1WI表現(xiàn)與肌肉信號相仿，T2WI信號較肌肉信號稍高。第十頁，共五十九頁。編輯ppt第十一頁，共五十九頁。編輯ppt第十二頁，共五十九頁。編輯ppt概述(ɡàishù)甲狀腺疾病是僅次于糖尿病的第二大內(nèi)分泌疾病，人群中約4-7%人可觸及到甲狀腺結(jié)節(jié)，而在B超檢查(jiǎnchá)中偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)約19～67%。當(dāng)甲狀腺發(fā)生腫瘤或其他病變時，病變區(qū)甲狀腺組織由于貯碘單位被破壞,形成了CT影像上的低密度區(qū),故CT對于甲狀腺病變的檢出率較高,增強掃描后病變顯示更清楚，這就是CT檢查顯示甲狀腺病變的病理基礎(chǔ)。CT掃描對發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤內(nèi)低密度區(qū)的敏感度為100%第十三頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺疾病(jíbìng)的影像表現(xiàn)臨床(línchuánɡ)最常見的三種結(jié)節(jié)或腫塊：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌第十四頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺炎按發(fā)病多少(duōshǎo)依次分為：橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、感染性甲狀腺炎及其他原因引起的甲狀腺炎，最常見的是慢性淋巴細胞性及亞急性甲狀腺炎第十五頁，共五十九頁。編輯ppt橋本氏甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎于1912年由日本人橋本策首先報告并描述，因而得名，又稱橋本氏病、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎。為甲狀腺炎中最常見的一種類型，約占全部甲狀腺病的7.3%-20.5%。橋本氏病多見于30-50歲的婦女，也是兒童散發(fā)性甲狀腺腫的常見原因，男女比例約為1：6-10。

可伴有其他自身免疫性疾病，起病緩慢，多偶然發(fā)現(xiàn)頸部(jǐnɡbù)增粗，表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅韌；早期甲狀腺功能檢查可正常，少數(shù)可有甲亢表現(xiàn)，后期甲狀腺功能降低，出現(xiàn)黏液水腫和惡性貧血。實驗室檢查：多數(shù)血抗甲狀腺球蛋白抗體（TgA）陽性。

第十六頁，共五十九頁。編輯pptCT表現(xiàn)(biǎoxiàn)：1、雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大，以峽部顯著；2、甲狀腺彌漫性密度減低，與周圍肌肉組織密度相仿，可不均勻；3、甲狀腺與周圍組織分界清晰，邊緣規(guī)則銳利呈矩形；4、增強掃描腺體僅輕度強化或不強化，部分內(nèi)有條索狀或斑片狀強化灶第十七頁，共五十九頁。編輯ppt

亞急性甲狀腺炎臨床上以20-50歲女性多見，多在上呼吸道感染或病毒性腮腺炎后發(fā)病，起病急驟，發(fā)熱，咽喉腫痛，甲狀腺腫痛，壓痛明顯。病理上甲狀腺內(nèi)有大量炎性細胞浸潤，甲狀腺濾泡破壞(pòhuài)，后期可見吞有膠性顆粒的多核巨細胞形成及大量纖維組織增生?？沙霈F(xiàn)甲狀腺功能亢進征象，少數(shù)可出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退。第十八頁，共五十九頁。編輯pptCT表現(xiàn)：1、患側(cè)甲狀腺增大，內(nèi)有邊緣模糊(móhu)的低密度區(qū)，低密度區(qū)CT值一般在45HU左右，密度低于骨骼肌。常累及甲狀腺的一側(cè)包膜。2、增強掃描病變輕中度強化，低于正常甲狀腺。3、可累及鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)滲出及積液，使之結(jié)構(gòu)分辨不清，多數(shù)累計甲狀腺后上方。4、結(jié)節(jié)無占位效應(yīng)，鄰近氣管、食管等結(jié)構(gòu)一般無受壓。第十九頁，共五十九頁。編輯ppt亞急性甲狀腺炎第二十頁，共五十九頁。編輯ppt單純性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)是由于多種原因引起的甲狀腺腫。彌漫性非毒性甲狀腺腫，亦稱單純性甲狀腺腫，是由于缺碘使甲狀腺素分泌不足，促甲狀腺激素（TSH）分泌增多，甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內(nèi)膠質(zhì)堆積(duījī)而使甲狀腺腫大。一般不伴有甲狀腺功能亢進。又稱地方性甲狀腺腫?？沙实胤叫苑植?。第二十一頁，共五十九頁。編輯ppt單純性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)單純性甲狀腺腫除甲狀腺腫大外，往往無其他癥狀。甲狀腺常呈輕度或中度彌漫性腫大，質(zhì)地較軟，無壓痛。隨著病情(bìngqíng)的發(fā)展，甲狀腺可逐漸增大，甚至引起壓迫癥狀。病理變化1.增生期：又稱彌漫性增生性甲狀腺腫。2.膠質(zhì)貯存期：又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫。3.結(jié)節(jié)期：又稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。第二十二頁，共五十九頁。編輯ppt單純性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)單純性甲狀腺腫病變早期多表現(xiàn)為單純性甲狀腺腫，甲狀腺組織反復(fù)增生和復(fù)舊，伴纖維間隔(jiàngé)及結(jié)節(jié)形成，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)周圍包膜不完整，腺泡內(nèi)積聚大量膠質(zhì);后期部分腺泡發(fā)生壞死，囊樣變性，纖維化或鈣化。第二十三頁，共五十九頁。編輯ppt結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)（nodulargoiter）結(jié)節(jié)(jiéjié)性甲狀腺腫屬于單純性甲狀腺腫的后期階段，即結(jié)節(jié)(jiéjié)期的表現(xiàn)，是甲狀腺最常見的良性病變。隨單純性甲狀腺腫病程發(fā)展，甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生、復(fù)舊或萎縮不一致，形成多個大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫后期因供血不良可發(fā)生退變，形成壞死、囊變、出血及鈣化、纖維化。第二十四頁，共五十九頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)要點女性多見，青春期、妊娠期、哺乳期發(fā)病或加重，可有地方性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)家族史；甲狀腺不同程度腫大和腫大結(jié)節(jié)對周圍器官的壓迫癥狀是本病主要臨床表現(xiàn)，甲狀腺不對稱增大，觸診可觸及多個結(jié)節(jié)，并隨吞咽上下移動；除了個別繼發(fā)甲亢的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫外，甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率大多正常。第二十五頁，共五十九頁。編輯pptCT表現(xiàn)(biǎoxiàn)：1、甲狀腺呈對稱性或不對稱性不同程度增大，密度正?；驕p低，密度不均勻。甲狀腺邊緣(biānyuán)清晰，周圍脂肪間隙存在而無浸潤征象。2、甲狀腺內(nèi)多個、散在、規(guī)則的低密度結(jié)節(jié)為其特征性改變。3、鈣化，多表現(xiàn)為斑點狀或蛋殼狀粗鈣化。4、增大的結(jié)節(jié)可位于甲狀腺內(nèi)，也可突出于腺體外，或向下延伸至縱隔。5、有的結(jié)節(jié)可有出血，密度增高。6、氣管受壓移位及管腔變窄。7、增強掃描時，結(jié)節(jié)輕度強化或無強化，密度低于周圍腺體。8、當(dāng)結(jié)節(jié)短期迅速增大，形狀不規(guī)則，邊界不清，密度明顯不均勻，且有沙粒狀鈣化時，應(yīng)考慮惡變可能。第二十六頁，共五十九頁。編輯pptCTCT增強—結(jié)節(jié)可呈不同程度強化

①囊性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)不強化或邊緣(biānyuán)強化，多囊結(jié)節(jié)呈蜂房狀表現(xiàn)；

②實性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)不均一強化；

③囊實混合性結(jié)節(jié):部分囊性、部分實性，突入囊腔的實性部分強化一般不若背景甲狀腺明顯。第二十七頁，共五十九頁。編輯ppt病例(bìnglì)一：女，61y診斷甲狀腺腫30余年。第二十八頁，共五十九頁。編輯pptMR彌漫性增大的甲狀腺內(nèi)多結(jié)節(jié)影，單發(fā)少見，多數(shù)(duōshù)邊界清楚，形態(tài)規(guī)則；信號混雜，實性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為T1WI等信號或稍高信號，T2WI表現(xiàn)為高信號；囊性結(jié)節(jié)因囊內(nèi)容成分不同而信號多變，囊性結(jié)節(jié)的實性壁結(jié)節(jié)多呈T2WI高信號；囊變、壞死、纖維化、鈣化及出血使其信號更混雜。增強掃描實性結(jié)節(jié)或壁結(jié)節(jié)多呈明顯強化，部分實性結(jié)節(jié)弱強化或不強化，囊性部分不強化。第二十九頁，共五十九頁。編輯ppt病例(bìnglì)二：女，61y，甲狀腺腫大第三十頁，共五十九頁。編輯ppt病例三：女，55y，診斷甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)10余年第三十一頁，共五十九頁。編輯ppt根據(jù)病史及影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷多不困難，需注意結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可合并甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌，較困難的是判斷多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)有無惡變。病變侵犯周圍結(jié)構(gòu)和/或伴頸部淋巴結(jié)增大(zēnɡdà)，多提示惡變的可能性。一般來說，甲狀腺彌漫性腫大伴多發(fā)結(jié)節(jié)時首先考慮NG。第三十二頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤，可分為非毒性腺瘤和毒性腺瘤，非毒性腺瘤占80%。病理上甲狀腺腺瘤分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤，和混合型。以濾泡性腺瘤多見，乳頭型也稱乳頭狀囊腺瘤，呈囊實性，具有惡性(èxìng)傾向。絕大多數(shù)非毒性腺瘤（99%以上）及毒性腺瘤為濾泡狀腺瘤。第三十三頁，共五十九頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)要點臨床上女性多于男性，兩者之比為5-6:1，發(fā)病(fābìng)年齡多為30-50y。通常為單發(fā)結(jié)節(jié)，大小從不足1～10cm大小，包膜完整，緩慢膨脹性生長，腫瘤內(nèi)常伴有出血，纖維化和鈣化。病程緩慢，病人多無癥狀，常在無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，部分病人自覺有頸部壓迫癥狀或吞咽感覺異常，體檢可觸及直徑大于1cm的腺瘤，病變境界清楚，表面光滑，質(zhì)地柔軟或中等硬度，隨吞咽而上下移動。毒性甲狀腺瘤后期可出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。第三十四頁，共五十九頁。編輯pptCT表現(xiàn):1、多為單發(fā)低密度結(jié)節(jié)或腫物，呈圓形或類圓形，邊界光滑清晰，周圍甲狀腺正常。2、密度均勻或不均勻，內(nèi)有出血、囊變或鈣化。3、增強(zēngqiáng)掃描腺瘤實質(zhì)部分中度以上強化，強化程度低于周圍正常甲狀腺組織，囊變、出血部分不強化。第三十五頁，共五十九頁。編輯ppt第三十六頁，共五十九頁。編輯ppt第三十七頁，共五十九頁。編輯pptMRI甲狀腺內(nèi)單個或多個結(jié)節(jié)，邊界清楚，由于結(jié)節(jié)成分不同，信號多變，T1WI多為略低信號或等信號，T2WI為高信號，部分病灶內(nèi)可因出血、壞死、囊變、纖維而出現(xiàn)混雜信號。增強掃描：病灶多為均勻強化，強化程度低于正常甲狀腺組織，即使是囊變嚴重(yánzhòng)的病變其周邊也可見到完整的強化環(huán)。第三十八頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺癌甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤。組織學(xué)上分為(fēnwéi)乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌，乳頭狀癌占60-80%，多為孤立結(jié)節(jié)，無包膜或包膜不完整，邊界不清，生長緩慢；濾泡狀癌占15-20%，較乳頭狀癌惡性程度高，生長較迅速，呈孤立性或多結(jié)節(jié)性；未分化癌及髓樣癌少見，惡性高，預(yù)后差。第三十九頁，共五十九頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)要點臨床上，女性多見，男、女之比為1:3，病人年齡在7-20歲及40-65歲個出現(xiàn)小高峰，乳頭狀癌多見于兒童和青年女性（40歲前），濾泡狀癌多見于中年女性。初期(chūqī)常無明顯癥狀，典型表現(xiàn)就是在甲狀腺內(nèi)質(zhì)硬而不平并迅速增大的腫塊，吞咽時腫塊移動不大；晚期可因壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管等引起相應(yīng)癥狀。第四十頁，共五十九頁。編輯pptCT表現(xiàn)：1、甲狀腺不規(guī)則低密度結(jié)節(jié)或腫塊，密度高度混雜，病變無包膜或包膜不完整，為其特征性改變；2、大多浸潤性生長，與周圍(zhōuwéi)組織分界不清，可累及頸靜脈，引起血管閉塞；3、病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變伴有明顯強化的乳頭狀結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)；4、有15%-18%的甲狀腺癌出現(xiàn)顆粒狀小鈣化，多為砂礫樣?？勺鳛閻盒圆∽兌ㄐ栽\斷的指征。也可出現(xiàn)斑片狀、斑點狀鈣化。5、增強掃描多呈輕度至中度不均勻強化，囊變區(qū)無強化，乳頭狀癌實性結(jié)節(jié)明顯強化；6、頸部淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移，早期即可出現(xiàn)。第四十一頁，共五十九頁。編輯ppt第四十二頁，共五十九頁。編輯pptMR多為單發(fā)的邊界不清的不規(guī)則腫塊，T1WI多為以等/稍低信號為主的混雜信號影，T2WI多表現(xiàn)為以高信號為主的混雜信號影。增強后明顯強化(qiánghuà)。晚期可發(fā)現(xiàn)突破包膜侵犯鄰近器官及局部腫大淋巴結(jié)。第四十三頁，共五十九頁。編輯ppt女，23y，發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)甲狀腺腫塊3周第四十四頁，共五十九頁。編輯ppt第四十五頁，共五十九頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷甲狀腺的良性結(jié)節(jié)或腫塊與惡性病變都可表現(xiàn)出囊變、壞死、出血、鈣化等，所以(suǒyǐ)不能僅以密度和信號作為分別良惡性的依據(jù)，還要結(jié)合病變與周圍組織的關(guān)系來判斷。第四十六頁，共五十九頁。編輯ppt結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)與甲狀腺癌NG的病史可達十年、數(shù)十年，病程緩慢,多為甲狀腺雙側(cè)腫大；甲狀腺癌多表現(xiàn)為迅速增大(zēnɡdà)的腫塊，多為單側(cè)。NG不破壞甲狀腺包膜，較大時周圍組織多為推壓性改變；甲狀腺癌破壞甲狀腺包膜，較大時會侵犯周圍組織。NG中的鈣化多為弧形，甲狀腺癌內(nèi)的鈣化多為沙粒狀；NG的壁結(jié)節(jié)多為輕度強化，強化程度低于周圍甲狀腺組織，甲狀腺癌的壁結(jié)節(jié)多明顯強化；NG多無淋巴結(jié)腫大；甲狀腺癌常伴周圍腫大淋巴結(jié)。第四十七頁，共五十九頁。編輯ppt單發(fā)(dānfā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤

單個較大的NG需與甲狀腺腺瘤相鑒別：甲狀腺腺瘤表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)孤立(gūlì)類圓形病灶，邊界清楚光整，增強后邊界更清楚，呈均勻性強化；NG伴有甲狀腺彌漫性增大，且增大的甲狀腺有密度和信號的改變，增生結(jié)節(jié)強化常不均勻。第四十八頁，共五十九頁。編輯ppt甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌甲狀腺腺瘤多為圓形或類圓形，邊界清楚，密度或信號較均勻，強化較均勻；甲狀腺癌形狀不規(guī)則，邊界不清，密度和信號混雜，多為不均勻明顯強化，而且甲狀腺癌有對周圍組織侵犯的表現(xiàn)，并可發(fā)生(fāshēng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第四十九頁，共五十九頁。編輯ppt比較(bǐjiào)影像學(xué)甲狀腺疾病的首選檢查方法是超聲，其可以檢出2mm以上的囊性病變及3mm以上的實性結(jié)節(jié)，敏感性很高，，一些特定的超聲表現(xiàn)可幫助判別結(jié)節(jié)的性質(zhì)(xìngzhì)，但不能僅以次作為標準。甲狀腺核素顯像敏感性不及超聲，不能顯示＜10mm的結(jié)節(jié)，不能判定結(jié)節(jié)的邊界?？蓪Y(jié)節(jié)的功能及血流進行評估，對定性診斷有一定幫助，親腫瘤現(xiàn)象劑顯像及PET的應(yīng)用也進一步為定性診斷提供樂更多依據(jù)。第五十頁，共五十九頁。編輯ppt比較(bǐjiào)影像學(xué)CT和MRI對檢測甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)的敏感性不及US，但其為斷層掃描，可整體顯示病灶的情況，明確病變的范圍及與周圍組織的關(guān)系，有助于定性診斷、幫助手術(shù)方治療。CT對病灶內(nèi)鈣化的檢出有較大優(yōu)勢，隨著薄層掃描的應(yīng)用，CT甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率有所提高；MRI有良好的軟組織對比度，可多方位成像，在判斷有無周圍組織侵犯或侵犯范圍方面具有優(yōu)越性，對甲狀腺術(shù)后有無殘余或復(fù)發(fā)有較高的評價價值，是甲狀腺術(shù)后的首選檢查。第五十一頁，共五十九頁。編輯pptEnglishwords甲狀腺—thyroidgland結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)—nodulargoiter甲狀腺腺瘤—thyroidadenoma甲狀腺癌—thyroidcarcinoma超聲—ultrasonography甲狀腺核素顯像--radionuclidethyroidimagingCT—computedtomographyMRI—magneticresonanceimaging第五十二頁，共五十九頁。編輯ppt小結(jié)(xiǎojié)：臨床表現(xiàn)腫塊形狀：外形如果似蝴蝶，多見于地方性甲狀腺腫、甲狀腺炎及部分甲狀腺機能亢進；如果甲狀腺某個部位出現(xiàn)圓形腫塊，多見于甲狀腺囊腫、甲狀腺癌。腫塊大?。耗[塊是彌漫性腫大或多發(fā)性結(jié)節(jié)腫大，多為地方性甲狀腺腫。但是囊腫的直徑如超過2厘米，應(yīng)疑似為甲狀腺癌。腫塊光滑度和軟硬度：用拇指和食指仔細觸摸腫塊表面，如果表面光滑多為地方性甲狀腺腫；表面不光滑，則有甲狀腺炎的可能。如果是單個結(jié)節(jié)腫大并且表面不光滑、呈實體感者，應(yīng)懷疑癌腫。腫塊生長速度：地方性甲狀腺腫增長緩慢，病程長達數(shù)年之久；良性腫瘤(liángxìngzhǒngliú)及囊腫的病程可能是數(shù)月至數(shù)年；而甲狀腺癌的腫塊增長較快，十幾天內(nèi)腫脹明顯。第五十三頁，共五十九頁。編輯ppt