醫(yī)學(xué)專題-泌尿系結(jié)核

泌尿、男生殖系統(tǒng)(shēnɡzhíxìtǒnɡ)結(jié)核

(genitourinarytuberculosis)

概論泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)結(jié)核男生殖系統(tǒng)結(jié)核

第一頁，共五十頁。編輯ppt

1.結(jié)核病是由結(jié)核菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。

2.

泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，以腎結(jié)核(renaltuberculosis)為最常見。

結(jié)核菌(1)自原發(fā)灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核，

(2)也可通過(tōngguò)尿液引起泌尿系其它器官及生殖系統(tǒng)結(jié)核。

概論(gàilùn)第二頁，共五十頁。編輯ppt第三頁，共五十頁。編輯ppt泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)結(jié)核

病理(bìnglǐ)臨床表現(xiàn)與診斷

治療

第四頁，共五十頁。編輯ppt

早期結(jié)核病主要在雙側(cè)腎皮質(zhì)內(nèi)，由于該處血運(yùn)豐富，修復(fù)力較強(qiáng)，病人免疫(miǎnyì)狀況良好，可自愈。此時(shí)臨床上無癥狀，也沒有影像學(xué)改變，稱為---病理腎結(jié)核；

若結(jié)核病灶逐漸擴(kuò)大至髓質(zhì)則稱為腎髓質(zhì)結(jié)核；病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達(dá)腎盂、腎盞，腎盂發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變便稱為---臨床腎結(jié)核.

病理(bìnglǐ)第五頁，共五十頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)原理（Pathogenesis）肺結(jié)核（原發(fā)病灶）血行感染雙側(cè)腎皮質(zhì)結(jié)核（90％）（病理腎結(jié)核）抵抗力較強(qiáng)，敏感性較低雙側(cè)皮質(zhì)病灶完全愈合不發(fā)展到腎髓質(zhì)無臨床腎結(jié)核抵抗力較弱，敏感性較強(qiáng)一側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（一側(cè)臨床腎結(jié)核）雙側(cè)腎皮質(zhì)病灶完全愈合一側(cè)臨床腎結(jié)核（90％）雙側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（雙側(cè)臨床腎結(jié)核）對側(cè)腎皮質(zhì)病灶未完全愈合治療較早雙側(cè)臨床腎結(jié)核病性嚴(yán)重引起對側(cè)繼發(fā)感染，血行或經(jīng)膀胱第六頁，共五十頁。編輯ppt第七頁，共五十頁。編輯ppt腎結(jié)核---常見的病理改變包括結(jié)核性肉芽組織、干酪樣膿腫及廣泛的鈣化纖維化。

輸尿管結(jié)核(jiéhé)--表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。

第八頁，共五十頁。編輯ppt腎自截：當(dāng)輸尿管完全閉塞，含結(jié)核桿菌的尿液不能進(jìn)入(jìnrù)膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失，尿檢趨于正常，這種情況稱之為“腎自截”。

但病灶內(nèi)仍存有活的結(jié)核桿菌,不能因癥狀不明顯而予以忽視。

第九頁，共五十頁。編輯ppt腎結(jié)核第十頁，共五十頁。編輯ppt膀胱攣縮：膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少不足50ml

膀胱結(jié)核病變致健側(cè)輸尿管口狹窄在或關(guān)閉不全，導(dǎo)致尿液梗阻(gěngzǔ)或返流，引起對側(cè)積水

第十一頁，共五十頁。編輯ppt

20~40歲的青壯年,男性較女性多見。約90%為單側(cè)性。腎結(jié)核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核病變的嚴(yán)重程度。

腎結(jié)核早期常無癥狀及影像學(xué)改變,只是尿檢查有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白,呈酸性,尿中可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。

隨著病情(bìngqíng)的發(fā)展,可出現(xiàn)下列典型的臨床癥狀。

臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)第十二頁，共五十頁。編輯ppt主要癥狀：1.尿頻

是腎結(jié)核的典型癥狀之一，是多數(shù)患者出現(xiàn)最早，持續(xù)時(shí)間最長的癥狀。晚期甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。2.血尿

常為終末血尿,也可出現(xiàn)全程血尿。

3.膿尿

為腎結(jié)核的常見癥狀，嚴(yán)重者尿如洗米水樣

4.腰痛和腫塊(zhǒnɡkuài)。

腰部鈍痛或絞痛。較大腎積水或?qū)?cè)巨大腎積水時(shí),腰部可觸及腫塊。

第十三頁，共五十頁。編輯ppt5.結(jié)核全身癥狀。

晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動(dòng)結(jié)核時(shí),可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。

嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時(shí),可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至(shènzhì)突然發(fā)生無尿

第十四頁，共五十頁。編輯ppt

1.尿液檢查

尿呈酸性,尿蛋白陽性,有較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞。尿沉淀涂片抗酸染色約50%至70%的病例可找到抗酸桿菌(以清晨第一次尿的陽性率最高,至少連續(xù)檢查三次)。若找到抗酸桿菌,不應(yīng)作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù)(yījù),因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌,易和結(jié)核桿菌混淆。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率可達(dá)90%,這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。

第十五頁，共五十頁。編輯ppt2.影像學(xué)檢查

B超

簡單易行,對于中晚期病例可初步確定病變部位,也較容易發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)對側(cè)腎積水及膀胱有無攣縮。

X線檢查

泌尿系統(tǒng)平片(KUB)可能見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。局限的鈣化灶應(yīng)與腎結(jié)石鑒別

第十六頁，共五十頁。編輯ppt第十七頁，共五十頁。編輯ppt靜脈尿路造影(IVU)：

可以了解分側(cè)腎功能、病變程度與范圍(fànwéi),對腎結(jié)核治療方案的選擇必不可少。

早期表現(xiàn)為:腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀,隨著病變進(jìn)展,腎盞失去杯形,不規(guī)則擴(kuò)大或模糊變形。若腎盞頸纖維化狹窄或完全閉塞時(shí),可見空洞充盈不全或完全不顯影。腎結(jié)核廣泛破壞腎功能喪失時(shí),病腎表現(xiàn)為“無功能”,不能顯示出典型的結(jié)核

第十八頁，共五十頁。編輯ppt破壞性病變。臨床上如果尿內(nèi)找見結(jié)核桿菌,靜脈尿路造影一側(cè)腎正常,另一側(cè)“無功能”未顯影,雖造影不能顯示典型的結(jié)核性破壞病變,也可以確診腎結(jié)核。

逆行尿路造影可以顯示病腎空洞性破壞,輸尿管僵硬,管腔節(jié)段性狹窄(xiázhǎi)且邊緣不整

第十九頁，共五十頁。編輯pptExcretoryurography

第二十頁，共五十頁。編輯pptirregularcavitationinthelowerpolecalyxoftheleftkidneyduetorenaltuberculosis.advancedrenaltuberculosisshowslobarcalcification

第二十一頁，共五十頁。編輯ppt第二十二頁，共五十頁。編輯pptCT和MRI

：

CT對中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂(shènyú)、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。

MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。

在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時(shí),CT、MRI可能有助于確定診斷

第二十三頁，共五十頁。編輯ppt3.膀胱鏡檢查

膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變以膀胱三角區(qū)和病側(cè)輸尿管口周圍較為明顯(míngxiǎn)。結(jié)核性肉芽腫易誤診為腫瘤,必要時(shí)取活組織檢查明確診斷。

病側(cè)輸尿管口可呈“高爾夫洞”狀,有時(shí)可見混濁尿液噴出。膀胱攣縮容量小于50rnl或有急性膀胱炎時(shí),不宜作膀胱鏡檢查。

第二十四頁，共五十頁。編輯ppt鑒別診斷

腎結(jié)核需與非符異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他(qítā)疾病引起的血尿進(jìn)行鑒別。

腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎,癥狀多以尿頻開始,膀胱刺激癥狀長期存在并進(jìn)行性加重,一般抗生素治療無效。

非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染,多見于女性,發(fā)病突然,開始即有顯的尿頻、尿急、尿痛,經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短促,但易反復(fù)發(fā)作。

第二十五頁，共五十頁。編輯ppt腎結(jié)核的血尿特點(diǎn)：是常在膀胱刺激癥狀后出現(xiàn),以終末血尿多見。

泌尿系腫瘤引起的血尿：全程無痛性肉眼血尿。

腎輸尿管結(jié)石血尿：腎絞痛相伴隨;膀胱結(jié)石引起的血尿,排尿有時(shí)(yǒushí)尿線突然中斷,尿道內(nèi)劇烈疼痛。

非特異性膀胱炎血尿：主要在急性階段出現(xiàn),血尿常與膀胱刺激癥狀同時(shí)發(fā)生。最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性

第二十六頁，共五十頁。編輯ppt治療

腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,治療時(shí)應(yīng)注意全身治療,包括(bāokuò)營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。

1.藥物治療

適應(yīng)證：

主用于早期(zǎoqī)腎結(jié)核,如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個(gè)腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀。

第二十七頁，共五十頁。編輯ppt

藥物治療應(yīng)早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程。早期病例用藥6~9個(gè)月藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。

連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定(wěndìng)陰轉(zhuǎn)。5年不復(fù)發(fā)即可認(rèn)為治愈第二十八頁，共五十頁。編輯ppt1、

抗結(jié)核藥物治療：

a.異煙肼0.3qd；

b.利福平0.6qd；

c.吡嗪酰胺1.0qd；

d.乙胺丁醇0.75qd；

一線用藥(yònɡyào)：

a+b+cora+b+d,+Vitc1.0gqd.

二月后改為a+b繼續(xù)用藥4個(gè)月；

第二十九頁，共五十頁。編輯ppt

①

應(yīng)用以上藥物有嚴(yán)重副作用或產(chǎn)生耐藥性后換用鏈霉素，對氨基水楊酸鈉，環(huán)絲氨酸，乙硫異煙胺。

②

抗結(jié)核藥物是治療(zhìliáo)泌尿生殖系結(jié)核最重要措施，要堅(jiān)持，一旦診斷，正規(guī)用藥，原則是聯(lián)合，足夠療程，正確服用，足夠劑量。

第三十頁，共五十頁。編輯ppt

③

防止：

a.無診斷依據(jù)，隨意行抗Tb試驗(yàn)治療，濫用抗Tb藥物；

b.對確診(quèzhěn)泌尿系Tb，不聯(lián)合用藥，療程過短，單一用藥，使藥物產(chǎn)生耐藥，給進(jìn)一步治療帶來困難。

第三十一頁，共五十頁。編輯ppt延誤診斷的三種情況：

①

只知膀胱炎的存在，服用抗生素有一些效果后未查膀胱炎的原因；

②

診斷為膀胱結(jié)核(jiéhé)，不知道泌尿系結(jié)核(jiéhé)的病理發(fā)展過程，忽視了腎結(jié)核(jiéhé)的病變；

③

診斷男生殖系結(jié)核(jiéhé)，未去查是否還存在泌尿系結(jié)核(jiéhé)，不知道二者的關(guān)系。

第三十二頁，共五十頁。編輯ppt誤診后誤治：

臨床資料不足以診斷TB，僅僅懷疑就給予長期應(yīng)用抗結(jié)核藥，不典型有疑問病例應(yīng)隨訪觀察，定期(dìngqī)查尿常規(guī)，甚至尿TB培養(yǎng)，尿路造影。

第三十三頁，共五十頁。編輯ppt2.手術(shù)治療

凡藥物治療6~9個(gè)月無效,腎結(jié)核破壞(pòhuài)嚴(yán)重者,應(yīng)在藥物治療的配合下行手

術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。

手術(shù)包括：

(1)腎切除術(shù)

(2)保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)

(3)解除輸尿管狹窄的手術(shù)

(4)攣縮膀胱的手術(shù)治療

第三十四頁，共五十頁。編輯ppt

2、手術(shù)治療：是藥物治療的有力補(bǔ)充

⑴、原則：

a.無泌尿系以外的活動(dòng)性結(jié)核病灶

b.手術(shù)前后(qiánhòu)使用足夠的抗結(jié)核藥

c.術(shù)中應(yīng)盡量保存腎正常組織。第三十五頁，共五十頁。編輯ppt⑵、手術(shù)方法及適應(yīng)癥：

A.腎TB病灶清除(qīngchú)術(shù)：

3-6個(gè)月藥物治療無好轉(zhuǎn)的腎實(shí)質(zhì)空洞不與腎盂相通。

B.腎部分切除：

局限于腎一極，與腎盂相通的TB病灶。

第三十六頁，共五十頁。編輯pptC.腎切除：

a.

一側(cè)嚴(yán)重破壞之腎TB，對側(cè)正常(zhèngcháng)。

b.

雙側(cè)腎TB，一側(cè)嚴(yán)重一側(cè)輕。先積極抗TB，再切嚴(yán)重病灶一側(cè)

c.

一側(cè)腎TB無功能，對側(cè)腎積水，若積水腎功能代償良好，先切病腎，再切腎。若積水腎功不全，先引流積水腎，待功能可承受手術(shù)后再切病腎。第三十七頁，共五十頁。編輯pptD.解除輸尿管狹窄的手術(shù)：

TB輸尿管狹窄引起腎積水時(shí)，若腎TB已輕而穩(wěn)定(wěndìng)，腎功良好，可切除狹窄段，重吻合或再植入。

第三十八頁，共五十頁。編輯pptE、攣縮膀胱的手術(shù)治療(zhìliáo)：

a.

切除結(jié)核腎，服抗TB藥3-6個(gè)月后，炎癥消退，膀胱容量恢復(fù)，多為膀胱痙攣；

b.

同上如尿頻不好轉(zhuǎn)，膀胱容量不能恢復(fù)，則為攣縮膀胱，容量小于100ml以下；

第三十九頁，共五十頁。編輯pptc.

手術(shù)方法：

*攣縮膀胱容量小于50ml，三角區(qū)正?？尚幸覡罱Y(jié)腸擴(kuò)大膀胱術(shù)；

*攣縮膀胱對側(cè)腎積水伴尿毒癥，應(yīng)該(yīnggāi)選腎造瘺引流，腎功代償后再做腎切除及膀胱擴(kuò)大術(shù)；

*攣縮膀胱合并結(jié)核性尿道狹窄，不能修復(fù)尿道，無法擴(kuò)大膀胱，可在抗TB同時(shí)行輸尿管皮造口或腸道代膀胱術(shù)。第四十頁，共五十頁。編輯ppt男性(nánxìng)生殖系統(tǒng)結(jié)核

病理臨床表現(xiàn)與診斷

治療

第四十一頁，共五十頁。編輯pptTuberculosisofepididymis

第四十二頁，共五十頁。編輯ppt

男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理改變主要為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成和纖維化等,鈣化極少見。

輸精管結(jié)核常致管腔堵塞,輸精管變粗變硬,呈“串珠”狀改變。

附睪結(jié)核病變常從附睪尾開始,呈干酪樣變、膿腫(nóngzhǒng)及纖維化,可延及整個(gè)附睪。少數(shù)血行感染引起的附睪結(jié)核,病變多從附睪頭部開始。附睪結(jié)核常侵及鞘膜和陰囊壁,膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。

睪丸結(jié)核常是附睪結(jié)核直接擴(kuò)展蔓延所致

第四十三頁，共五十頁。編輯ppt1.前列腺、精囊結(jié)核的臨床癥狀多不明顯,偶感直腸內(nèi)和會(huì)陰部不適,嚴(yán)重者可出現(xiàn)血精、精液減少、性功能障礙和不育等。直腸指診可捫及前列腺、精囊硬結(jié),一般無壓痛。

附睪結(jié)核一般發(fā)病緩慢,表現(xiàn)為陰囊部腫脹不適或下墜感,附睪尾或整個(gè)附睪硬結(jié),疼痛(téngtòng)不明顯。形成寒性膿腫如繼發(fā)感染,陰囊局部出現(xiàn)紅腫、疼痛。膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。雙側(cè)病變則失去生育能力。

第四十四頁，共五十頁。編輯ppt1.除外腎結(jié)核

2.根據(jù)臨床表現(xiàn),直腸指診，尿常規(guī)，尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和靜脈尿路造影等檢查做出診斷

鑒別診斷

前列腺結(jié)核需與非特異性前列腺炎及前列腺癌鑒別。

慢性前列腺炎：癥狀一般較為明顯，有結(jié)節(jié)形成者范圍較局限，常有壓痛，經(jīng)抗感染治療(zhìliáo)后，結(jié)節(jié)可縮小甚至消失。

第四十五頁，共五十頁。編輯ppt前列腺癌：發(fā)病多為老年人，影像學(xué)檢查及前列腺特異性抗原（PSA）測定有助于診斷，必要時(shí)需作前列腺