糖尿病病例分享課件

劉連勇專(zhuān)家介紹畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)，公利醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任、全科教研室副主任上海市糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組成員主要研究方向：糖尿病強(qiáng)化治療和3C治療、糖尿病慢性并發(fā)癥的防治與管理，發(fā)表論文10余篇糖尿病教育與管理學(xué)組病例分享公利醫(yī)院內(nèi)分泌科劉連勇糖尿病教育與管理學(xué)組

病例1糖尿病教育與管理學(xué)組病史簡(jiǎn)介患者，男性，60歲，糖尿病史10年，有高血壓病史10年，體查：身高170cm，體重65kg，BMI22.5kg/m2，腰圍85cm治療經(jīng)過(guò)：曾先后服用二甲雙胍500mgtid，格列齊特80mgbid治療，近來(lái)血糖控制在9-10mmol/L,2年前改為混合胰島素類(lèi)似物治療（早22U,晚22U）+吡格列酮15mgqd,血糖在7-8mmol/L。科素亞100mgqd控制血壓，監(jiān)測(cè)血壓在130-140mmHg/90-100mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查糖代謝指標(biāo)：FPG5.4mmol/L，PPG6.6HBA1C6.3%胰島功能：空腹胰島素32pmol/L,餐后2小時(shí)胰島素116pmol/L空腹C肽0.8ng/L餐后2小時(shí)C肽2.1ng/L生化指標(biāo)：腎功能BUN5.2mmol/L,Cr92umol/L,UA403ummol/L尿微量白蛋白18mg/L24H尿蛋白104mg脂代謝指標(biāo)：

TG1.87mmol/L,TC4.55mmol/LLDL2.082mmol/L,HDL0.74mmol/L

血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h第一天5.49.64.010.24.18.8第二天5.08.93.811.94.09.5動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)診斷12型糖尿病2高血壓病2級(jí)極高危下一步如何處理？1減少胰島素劑量？2改為基礎(chǔ)胰島素+口服藥物治療？3胰島素強(qiáng)化治療？治療經(jīng)過(guò)及血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h5.49.64.010.24.18.8治療前5.08.93.811.94.09.5混合胰島素早20u晚16u，拜糖蘋(píng)50mgbid5.685.77.25.96.6治療3-4天6.36.95.17.46.27混合胰島素早12u晚8u，拜唐蘋(píng)50mgbid治療6-7天5.27.45.57.44.97.65.87.85.96.85.28.0動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（3月后）

病例2糖尿病教育與管理學(xué)組病史簡(jiǎn)介29歲（男性）職業(yè)銀行職員口干，多飲，消瘦1月伴乏力體重下降2kg/1月有糖尿病家族史PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL入院體檢身高174cm體重64.5KGBMI21.3kg/m2腰圍84cm查體：BP100/80mmHg心肺未見(jiàn)異常實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖FPG13.99mmol/LPPG23.4mmol/LHbA1c10.3%尿常規(guī)：KET(-)Glu（++++）Pro（-）血?dú)夥治觯赫UDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL實(shí)驗(yàn)室檢查空腹C肽0.94ng/L（參考值：0.6-3.4ng/L）餐后2小時(shí)1.28ng/L（參考值：3.0-17.0ng/L）TC4.69mmol/LTG0.93mmol/LLDL2.862mmol/LHDL1.49mmol/L肝腎功能、血常規(guī)：正常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查UA2.54mg/LGADIA2ICA均陰性B超：不均勻脂肪肝胸片、心電圖均未見(jiàn)異常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL入院診斷2型糖尿病PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL治療方案選擇：1胰島素強(qiáng)化治療？2口服藥物？3基礎(chǔ)胰島素+口服藥物？PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL胰島素強(qiáng)化治療可使新發(fā)2型糖尿病患者病情緩解

IlkovaHRyanEAWengJPChenHS受試者(名)131613822年齡(歲)50524958體重指數(shù)（kg/m2)26.930.825.127.6基線(xiàn)HbA1c(%)11.011.810.111.73治療后HbA1c――8.76.15藥物治療CSIIMDICSIICSII6個(gè)月后的緩解率(%)69%―67%―1年后的緩解率(%)―44%47.1%―DiabetesCare,2019,20:1353-1356.

DiabetesCare,2019,27:1028-1032.DiabetesCare,2019,27:2597–2602.DiabetesCare,2019,31:1927-1932.CSII:持續(xù)皮下胰島素輸注;MDI:每日多次胰島素注射胰島素治療組的緩解率高于口服降糖藥組26.7%44.9%51.1%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)44%緩解率31%WengJPetal.Lancet,2019,301:1753-1780緩解患者百分比風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)緩解天數(shù)同口服降糖藥相比，早期強(qiáng)化胰島素治療對(duì)于β細(xì)胞功能的維持和恢復(fù)均有益處

胰島素為β細(xì)胞提供一種休息，減少受損β細(xì)胞的過(guò)度分泌需求早期胰島素應(yīng)用可以預(yù)防β細(xì)胞功能衰竭的進(jìn)展WengJPetal.Lancet,2019,301:1753-1780治療經(jīng)過(guò)血糖檢測(cè)結(jié)果日期治療方案0:003:006:309:0011:0013:0017:0019:0021:004.14866616.29.516.34.1586888.86.19.510.14.166.49.47.27.54.1714105.811.78.89.14.185.26.16.38.46.411.34.196.111.96.86.34.201286.16.26.86.7PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL治療要求及調(diào)整過(guò)程注射兩次不方便，能否改為1次注射血糖控制穩(wěn)定調(diào)整方法：預(yù)混胰島素14U/天，改為甘精胰島素注射8U/天PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL門(mén)診隨訪(fǎng)（3月后）堅(jiān)持每天晚餐后散步30～60分鐘自我血糖監(jiān)測(cè)，F(xiàn)PG4-6mmol/L,PPG6-8mmol/L，HbA1c6.3%堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL1年后住院檢查身高174kg體重62cmBMI20.48kg/m2

實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹C肽2.3ng/L

餐后C肽8.6ng/LHbA1c6.5%

肝腎功能、血脂分析均正常尿微量白蛋白正常眼底檢查正常動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)

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GONG-LIHOSPITAL動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITALYangWY,etal.NEnglJMed2019;362:1090-101.9千2百40萬(wàn)1億4千8百20萬(wàn)2019《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的中國(guó)糖尿病大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國(guó)糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀嚴(yán)峻：

成人糖尿病患者近千萬(wàn)，糖尿病前期患者過(guò)億如何選擇合適的胰島素治療？適時(shí)起始胰島素治療選擇適合中國(guó)患者特點(diǎn)的胰島素治療方案客觀選擇胰島素種類(lèi)

各學(xué)術(shù)組織對(duì)于胰島素起始時(shí)機(jī)推薦——仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智學(xué)術(shù)組織胰島素起始時(shí)機(jī)新診斷口服藥失效ADA2019新診斷有明顯體重減輕或其他嚴(yán)重高血糖癥狀；在LSM和二甲雙胍基礎(chǔ)上HbA1c≥7.0%；ADA/EASD2019--在LSM和二甲雙胍干預(yù)或再加用磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，血糖仍不達(dá)標(biāo)時(shí)ADA/EASD2019--在LSM和二甲雙胍干預(yù)或再加用磺脲類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，血糖仍不達(dá)標(biāo)時(shí)(HbA1c≥7.0%)AACE/ACE2009新診斷的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%、有明顯糖尿病癥狀；使用其他藥物不能達(dá)標(biāo)（HbA1c>6.5%）IDF歐洲區(qū)

2019--最大劑量口服降糖藥HbA1c>7.5%；IDF2019--最大劑量口服降糖藥HbA1c>7.5%IDF西太區(qū)

2019不確定糖尿病診斷分型最大劑量口服降糖藥HbA1c>6.5%；明顯體重下降；NICE2019--二甲雙胍和磺脲治療，HbA1c≥7.5%臺(tái)灣地區(qū)糖尿病學(xué)會(huì)

2019--新診斷HbA1c≥9.0%；口服藥治療不達(dá)標(biāo)（HbA1c>7.0%）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)CDS2019血糖較高的初發(fā)T2DM患者；新發(fā)病并與T1DM鑒別困難的消瘦的糖尿病患者2型糖尿病患者在LSM和OADs聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)標(biāo)；出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降2型糖尿病的發(fā)生和進(jìn)展自診斷糖尿病的年份–10–5051015202530*概念說(shuō)明NGT=正常糖耐量;IGT=糖耐量異常;IFG=空腹血糖異常。修訂自FerranniniE.在2019年，華盛頓第65次ADA會(huì)議的報(bào)告;和Ramlo-Halsted等l.PrimCare.2019;26:771–789.尚未許可.胰島素抵抗胰島素水平β細(xì)胞功能2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程華裔及日裔美國(guó)人β細(xì)胞功能低于白種人TorrensJI,etal.DiabetesCare.2019Feb;27(2):354-61p=0.0011華裔美國(guó)人

Vs.非西班牙裔白種人日裔美國(guó)人

Vs.

非西班牙裔白種人p=0.002589.098.384.091.20.020.040.060.080.0100.0120.0HOMA%指數(shù)（校正腹圍、血糖、甘油三酯、居住地等因素）胰島素分泌特點(diǎn)決定亞裔T2DM患者需要更早啟動(dòng)胰島素治療YutakaSeino,JapanDiabetesSociety,2019

胰島素水平(mU/ml)早在IGT階段胰島素分泌水平就有很的大差異美國(guó)白種人日本人ACTION研究：HbA1c>9.0%的患者使用口服藥血糖難以達(dá)標(biāo)010203040506070<7.0%≤6.5%<7.0%≤6.5%8.0%＜基線(xiàn)＜9.0%基線(xiàn)>9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%達(dá)標(biāo)的患者(%)胰島素+口服藥n=102口服藥n=98Raskinetal.Diabetes2019;55(Suppl.1):A131大型臨床試驗(yàn)中起始

胰島素治療時(shí)HbA1c在9.0%左右研究研究人數(shù)病程（中位數(shù)）胰島素治療方案基線(xiàn)HbA1c（%）4T7089年預(yù)混門(mén)冬一天兩次門(mén)冬3次+地特一天一次8.5±0.8APOLLO4189.0年8.5年甘精胰島素一天一次賴(lài)脯胰島素一天三次8.708.67INSIGHT4057.9年甘精胰島素一天一次

常規(guī)治療8.6Weng.382新診斷CSII/MDI9.7RRHolman,NEnglJMed2019;357:1716-30RGBretzel,etal.Lancet2019;371:1073–84H.C.Gerstein,etal.Diabet.Med.23,736–742(2019)WengJP,etal.Lancet2019;371:1753–60.以下情況不考慮口服藥物，應(yīng)給予胰島素治療：急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全妊娠期間以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可聯(lián)合口服藥治療：新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%，伴明顯糖尿病癥狀在采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥物次大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0％）的患者病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降對(duì)于2型糖尿病患者：適時(shí)起始胰島素治療選擇適合中國(guó)患者特點(diǎn)的胰島素治療方案客觀選擇胰島素種類(lèi)不同胰島素治療方案的特點(diǎn)治療方案患者意愿患者能力生活方式血糖表現(xiàn)基礎(chǔ)不愿意接受一日2次或3次注射；對(duì)胰島素治療存在心理抗拒；畏懼注射；需要他人給予協(xié)助完成注射（每日一次即可）；每日飲食不規(guī)律；能夠使用注射器或注射筆碳水化合物攝入量中等；極少吃零食主要表現(xiàn)為空腹高血糖；餐后高血糖主要依賴(lài)口服藥基礎(chǔ)＋餐時(shí)期望更嚴(yán)格的血糖控制；愿意接受多次胰島素注射；愿意監(jiān)測(cè)餐后血糖；因吃零食而愿意注射胰島素準(zhǔn)確計(jì)算碳水化合物的量；具有糖尿病知識(shí)，能夠根據(jù)碳水化合物換算調(diào)整胰島素劑量生活不規(guī)律；進(jìn)餐時(shí)間靈活；運(yùn)動(dòng)量變化大；經(jīng)常出差旅行；倒班工作；空腹血糖髙（和或）餐后血糖髙預(yù)混不愿意接受一日2次以上注射；不愿意在中餐注射胰島素；吃零食但是不愿注射胰島素糖尿病自我管理能力有限；患者視力受限；認(rèn)知功能受限；需要他人給予協(xié)助完成注射；能夠完成一日兩次注射進(jìn)餐時(shí)間規(guī)律；碳水化合物量規(guī)律；早餐和晚餐間隔時(shí)間少于10－12小時(shí)；很少吃零食餐后血糖升高（而且）全天血糖均升高JanPearsonandMargaretA.etal.TheDiabetesEducator2019;32;19S-27S西方學(xué)術(shù)組織多推薦

基礎(chǔ)胰島素作為起始方案ADA/EASD共識(shí)起始推薦基礎(chǔ)胰島素，若治療2－3個(gè)月后HbA1c≥7.0%加用餐時(shí)胰島素AACE/ACE共識(shí)基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)－餐時(shí)胰島素或MDI、餐時(shí)胰島素加二甲雙胍這四種胰島素方案中任一種均可作為起始治療IDF指南基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或MDINICE指南基礎(chǔ)胰島素，首選NPH東西方T2DM患者的差異β細(xì)胞功能與胰島素抵抗飲食結(jié)構(gòu)的差異血糖譜的差異亞裔正常人及IGT患者胰島素分泌量均低于白種人，早時(shí)相減退更為嚴(yán)重020406080100120140160180-300306090120150180210胰島素濃度(μU/ml)Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686-020406080100120140160180-300306090120150180210分鐘NGT—白種人IGT—白種人NGT—日本人IGT—日本人東西方飲食習(xí)慣的差別0

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14碳水化合物脂肪血糖値飲食習(xí)慣的差異：東方人（碳水化合物為主）、歐美人（脂肪為主）

東方人（補(bǔ)充餐時(shí)胰島素為主）、歐美人