液體復蘇-課件

液體復蘇

ICU1ppt課件液體復蘇歷史回顧19世紀早期霍亂流行時期，人們發(fā)現(xiàn)堿性鹽溶液對脫水、休克患者有利，這些觀察結(jié)果是后來低血容量靜脈輸液治療的基礎。19世紀80年代體外實驗發(fā)現(xiàn)0.9%生理鹽水與血液等張，成為最廣泛使用液體。上世紀20年代美國兒科醫(yī)生AlexisHartmann用堿性鹽溶液（哈特曼氏液）治療兒童胃腸炎。同期英國出現(xiàn)乳酸鈉林格氏液。1941年二戰(zhàn)時期美國開始大規(guī)模使用人血白蛋白，其優(yōu)點促使人們研發(fā)人工膠體。2ppt課件常用復蘇液體晶體液：溶質(zhì)小于1nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；生理鹽水乳酸林格氏液醋酸林格氏液高滲鹽溶液葡萄糖液

膠體液：溶質(zhì)1～100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象；明膠右旋糖酐羥乙基淀粉白蛋白血漿3ppt課件各自特點0.9%生理鹽水等滲,但含氯高,大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。生理鹽水不生理乳酸鈉林格氏液電解質(zhì)含量與血漿相似，但PH值低6.5，滲透濃度低約273mOsm/L，且乳酸鹽不能完全離子化時僅255mOsm/L。不適用于重癥腦損傷，腦水腫，嚴重肝損傷。醋酸林格氏液離子比接近細胞外液，醋酸肝外代謝成碳酸氫根具有緩沖能力為目前最優(yōu)晶體液。右旋糖酐由蔗糖酶解合成，據(jù)分子量大小分右旋糖酐40和右旋糖酐70。右旋糖酐40可降低血液粘稠度增加毛細血管血液流速，改善微循環(huán)。右旋糖酐70擴容效果較好。明膠有致過敏反應風險。4ppt課件羥乙基淀粉溶液是由支鏈淀粉羥乙基取代了高粱，玉米和土豆等天然淀粉的產(chǎn)品。它們根據(jù)其糖的取代分子量摩爾數(shù)進行分類并決定酶水解率。這種替代葡萄糖分子在血管內(nèi)擴容的效果短于等效容積的白蛋白，但超過晶體。5ppt課件不同液體復蘇效果5%葡萄糖液輸入后僅1∕14能保留在血管內(nèi)電解質(zhì)溶液輸注后1∕5留于血管內(nèi)膠體液能更好的儲留于血管內(nèi)高滲鹽溶液有更好的擴容效果6ppt課件Lobo等對健康受試者lh內(nèi)靜脈注射1L生理鹽水、4%明膠和6%HES7ppt課件傳統(tǒng)補液原則先晶后膠先鹽后糖見尿補鉀見驚補鈣EBM時代液體復蘇的思考

液體選擇

所有復蘇液均需經(jīng)過嚴格的臨床安全及有效性評估復蘇目標(維持MAP≥65mmHg，如MAP＜65mmHgLac＞4mmol/L繼予液體復蘇,監(jiān)測CVP、ScVO2

、心臟彩超，PLR或補液試驗液體反應)復蘇策略（3h；6h）8ppt課件Humanalbuminadministrationincriticallyillpatients:systematicreviewofrandomisedcontrolledtrialsBMJ1998;317:235–409ppt課件AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnitNEnglJMed2004;350:2247-56.10ppt課件AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnitTheSAFEStudyInvestigators11ppt課件SalineorAlbuminforFluidResuscitation

inPatientswithTraumaticBrainInjuryNEnglJMed2007;357:874-84.12ppt課件AlbuminResuscitationforTraumaticBrainInjury:IsIntracranialHypertensiontheCauseofIncreasedMortality?JOURNALOFNEUROTRAUMA30:512–518結(jié)論：重度TBI患者復蘇使用白蛋白與ICP增加相關。這是最有可能導致患者的死亡率增加的機制13ppt課件2012歐洲膠體共識：④在腦外傷或顱內(nèi)出血的患者中，不建議使用白蛋白(1C)和人工膠體液(1C)。14ppt課件LancetNeurol.2013November;12(11):1049–1058結(jié)論：本試驗未能證實白蛋白能使缺血性卒中患者臨床受益15ppt課件德國膠體研究權(quán)威BoldtJ涉嫌論文造假醫(yī)學研究欺詐使歐洲百萬計患者處于風險中16ppt課件BoldtJ,HeesenM,WeltersI,etal.Doesthetypeofvolumetherapyinfluenceendothelial-relatedcoagulationinthecriticallyill[J]BrJAnaesth,1995,75(6):740-746.HSA無肯定療效BoldtJ,HeesenM,MüllerM,etal.Theeffectsofalbuminversushydroxyethylstarchsolutiononcardiorespiratoryandcirculatoryvariablesincriticallyillpatients[J].AnesthAnalg,1996,83(2):254-261.HSA無明顯優(yōu)點

BoldtJ,MüellerM,MengesT,etal.Influenceofdifferentvolumetherapyregimensonregulatorsofthecirculationinthecriticallyill[J].BrJAnaesth,1996,77(4):480-487.HSA與HES在創(chuàng)傷患者中相比不能降低循環(huán)黏附分子

BoldtJ,MüllerM,HeesenM,etal.Influenceofdifferentvolumetherapiesonplateletfunctioninthecriticallyill[J].IntensiveCareMed,1996,22(10):1075-1081.HSA在有凝血障礙風險的患者中推薦用于一線治療方案

BoldtJ,MüllerM,HeesenM,etal.Influenceofdifferentvolumetherapiesandpentoxifyllineinfusiononcirculatingsolubleadhesionmoleculesincriticallyillpatients[J].CritCareMed,1996,24(3):385-391.HSA有減少并發(fā)癥趨勢BoldtJ,MüllerM,MentgesD,etal.Volumetherapyinthecriticallyill:Isthereadifference[J]?IntensiveCareMed,1998,24(1):28-36.HSA無明顯優(yōu)點17ppt課件CHEST研究NEnglJMed2012;367:1901-11.18ppt課件腎功能影響NEnglJMed2012;367:1901-11.19ppt課件6S研究NEnglJMed2012;367:124-34.20ppt課件2012SSC指南嚴重膿毒癥液體治療1。晶體液作為嚴重膿毒癥和感染性休克復蘇的首選液體（1B級）。2。反對使用羥乙基淀粉對嚴重膿毒癥和感染性休克進行液體復蘇（1B級）。

3。當嚴重膿毒癥和感染性休克患者需要大量的晶體液時，選用白蛋白進行液體復蘇（2C級）。

4。存在膿毒癥相關組織灌注不足和懷疑低血容量的患者的初始液體負荷至少達到30mL/kg的晶體液（也可以部分為同等白蛋白當量）。其中一些患者可能需要更迅速的補液和更大量的液體負荷（1C級）。

5。只要液體持續(xù)輸注時血流動力學的動態(tài)（例如，SVV，PPV）或靜態(tài)（例如，血壓，心臟率）指標持續(xù)改，應繼續(xù)實施液體負荷技術（UG）。CritCareMed2013;41:580–63721ppt課件2012歐洲膠體液復蘇共識建議在膿毒癥患者不應用分子量≥200kDa和（或）取代級＞0.4的羥乙基淀粉制劑（1B）并建議其他存在持續(xù)性升高急性腎損傷分先的危重患者不使用羥乙基淀粉制劑（1C）。建議羥乙基淀粉130/0.4僅在臨床試驗中可應用于嚴重膿毒癥和其他有急性腎損傷或出血分先的ICU患者，不常規(guī)應用于臨床實踐（2C）。建議嚴重膿毒癥患者復蘇使用白蛋白腦外傷或顱內(nèi)出血患者不建議使用白蛋白（1C）和人工膠體（1C）。在非臨床研究背景下，不建議在器官捐獻的患者中使用羥乙基淀粉或明膠（1C）。任何新的膠體液只有在以患者為基準的安全參數(shù)建立后才能應用于臨床，而不是基于血流動力學的小規(guī)模臨床研究。在非研究背景下，不建議使用高滲性溶液進行液體復蘇（2C）。建議重新評估現(xiàn)存羥乙基淀粉使用劑量限值標準，并考慮是否建立明膠液使用劑量限值標準（1B）22ppt課件3013-06-11美國FDA對羥乙基淀粉給出了黑框警告23ppt課件FDA給醫(yī)生提出的建議不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（HES)，包括膿毒癥和ICU患者腎功能不全的患者避免使用患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，應停用HES使用羥乙基淀粉之后90天，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對于使用羥乙基淀粉的所有患者，均應持續(xù)監(jiān)測患者的腎功能至少90天一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應立即停用羥乙基淀粉24ppt課件CRISTAL研究JAMA.2013;310(17):1809-1817

膠體與晶體的使用并不會導致ICU低血容量患者28天死亡率的顯著差異。雖然發(fā)現(xiàn)使用膠體患者90天死亡率較低，但這只是初步結(jié)果，需要進一步的研究，支持該結(jié)論。

25ppt課件歐盟增加羥乙基淀粉溶液（HES）的禁忌癥因膿毒血癥（血液細菌感染）、燒傷或重癥患者使用HES溶液治療后發(fā)生腎臟損害和死亡的風險增高，故HES溶液不應再用于上述患者的治療。

HES溶液應僅用于治療“晶體”溶液復蘇效果不好的因急性（突發(fā)）失血導致低血容量癥（血容量降低）的患者。l在接受外科手術和創(chuàng)傷患者中，缺乏有力的長期安全性數(shù)據(jù)。應認真權(quán)衡預期的治療獲益與長期安全性的不確定性，并應考慮其他可行的治療選擇。對于HES溶液，應使用最低有效劑量和盡可能短的應用時間。應持續(xù)監(jiān)測血液動力學指標，若達到合適的血液動力學指標，應立即停止給藥。目前，HES溶液禁用于腎功能損傷或腎臟替代治療患者。一旦發(fā)現(xiàn)腎臟損害，應立即停用HES溶液。在使用HES溶液后，應監(jiān)測患者的腎功能。HES溶液禁用于重度凝血障礙患者。一旦發(fā)現(xiàn)凝血障礙指征，應立即停止使用HES溶液。在需要重復使用HES溶液的情況下，應密切監(jiān)測凝血參數(shù)。26ppt課件27ppt課件28ppt課件Albuminversuscrystalloidsolutionsinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysisCriticalCare2014,18:R1029ppt課件Randomisedtrialsofhumanalbuminforadultswithsepsis:systematicreviewandmeta-analysiswithtrialsequentialanalysisofall-causemortality

人血白蛋白作為任何程度