高血壓腎病課件

高血壓性腎病12023/6/8定義

高血壓性腎損害是以原發(fā)性高血壓為病因，造成的腎臟損害，引起腎小動(dòng)脈硬化、腎單位萎縮，以及腎功能減退，重者腎衰竭。臨床上將這種由原發(fā)性高血壓造成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，稱之為高血壓性腎損害。

據(jù)其程度和持續(xù)時(shí)間不同，可引起輕重不等的腎臟損害。

原發(fā)性良性高血壓引起良性小動(dòng)脈腎硬化，原發(fā)性惡性高血壓引起惡性小動(dòng)脈腎硬化。22023/6/8臨床診斷必需的條件：①為原發(fā)性高血壓。

②出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般>150/100mmHg）。

③有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形成份少。

④有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變。

⑤除外各種原發(fā)性腎臟疾病。

⑥除外其他繼發(fā)性腎臟疾病。32023/6/8臨床診斷輔助或可參考的條件：①年齡在40～50歲以上。②有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有腦動(dòng)脈硬化和（或）腦血管意外病史。④血尿酸升高。⑤腎小管功能損害先于腎小球功能損害。⑥病程進(jìn)展緩慢。42023/6/8流行病學(xué)高血壓腎病已成為西方國(guó)家終末期腎臟疾病(ESRD)的第二大原因。1997年美國(guó)腎病資料庫(kù)(USRDS)報(bào)告，由高血壓導(dǎo)致的ESRD例數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，已占ESRD人群28.5%；歐洲的發(fā)病率從20年前至今的7%升至13%亞洲人群中，在日本高血壓導(dǎo)致ESRD占6%52023/6/81999年度我國(guó)透析移植登記報(bào)告指出，慢性腎衰竭透析患者原發(fā)病中，高血壓腎病已上升至第3位，而在老年人中，則高居慢性腎功能不全發(fā)病原因之首位。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟病研究所對(duì)13519例腎活檢病例分析發(fā)現(xiàn)：良性/惡性高血壓腎硬化占0.46%，隨著疾病譜的變化，高血壓腎硬化發(fā)生率逐漸上升。概述62023/6/8原發(fā)性高血壓腎硬化根據(jù)高血壓和腎小動(dòng)脈病理特征的不同分為良性腎動(dòng)脈硬化和惡性腎動(dòng)脈硬化。臨床上所見(jiàn)絕大多數(shù)為良性腎動(dòng)脈硬化，患者臟器受累的急性癥狀并不常見(jiàn)，但與心血管疾病關(guān)系密切，尤其是蛋白尿、微量白蛋白尿與死亡率相關(guān)。分類72023/6/8腎臟既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，又是高血壓損害的靶器官之一。研究高血壓腎損害的治療方法，對(duì)延緩和保護(hù)患者的腎臟功能有重要的臨床意義。中醫(yī)藥在高血壓腎損害的防治方面有著很大的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展空間。概述82023/6/8發(fā)病機(jī)理—血流動(dòng)力學(xué)因素在原發(fā)性高血壓的早期階段，由于腎血流增加，腎血管對(duì)血管收縮因子的反應(yīng)增強(qiáng)，腎血管收縮，阻力增加，使腎血流下降，但是濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加，以暫時(shí)保持腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)在正常范圍。當(dāng)血壓持續(xù)增高時(shí)，腎血流不斷下降，GFR亦平行下降，同時(shí)伴有利鈉功能下降。92023/6/8入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈節(jié)段性透明變性將直接導(dǎo)致血管自我調(diào)節(jié)能力下降，使某些腎單位處于高壓力、高灌注的狀態(tài)。腎內(nèi)動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)作用下出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的變化，如平滑肌細(xì)胞增生、內(nèi)膜增厚、管壁/管腔比值增加。當(dāng)血管壁肥厚、管腔狹窄到一定程度，導(dǎo)致某些腎單位的缺血性病變和GFR的進(jìn)行性下降。發(fā)病機(jī)理—血流動(dòng)力學(xué)因素102023/6/8

(1)性別與種族：男性比女性更易于發(fā)生高血壓性小動(dòng)脈病變。多項(xiàng)研究表明高血壓腎硬化與種族相關(guān)，在美國(guó)，原發(fā)性高血壓伴腎功能損害者，黑人為白人的5～6倍。發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素112023/6/8在相同血壓條件下，黑人的腎臟更易受損，可能與黑人腎臟對(duì)水鹽的調(diào)節(jié)比較敏感有關(guān)；低出生體重在黑人中較白人常見(jiàn)，低出生體重兒的腎小球數(shù)目減少，目前認(rèn)為腎小球數(shù)目缺乏與高血壓的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素122023/6/8(2)基因異常:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制基因(ACEI/D)的多態(tài)性與原發(fā)性高血壓腎硬化明顯相關(guān)。血管緊張素II1型受體(AT1R)基因型對(duì)高血壓患者腎臟功能有顯著性影響，AC基因型或C等位基因可能導(dǎo)致腎功能惡化。發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素132023/6/8(3)鋰2鈉反轉(zhuǎn)運(yùn)異常：原發(fā)性高血壓患者鋰2鈉反轉(zhuǎn)運(yùn)增加，導(dǎo)致GFR和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加，近端腎小管鈉重吸收增加，血漿腎素活性增高，以及微量蛋白尿增加。發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素142023/6/8代謝異常:如胰島素抵抗、高尿酸血癥、高脂血癥等因素，均可促進(jìn)高血壓患者血管病變的發(fā)展。發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素152023/6/8發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)動(dòng)脈硬化：

隨年齡增長(zhǎng)，脈壓差增大，血流呈脈沖式地流向動(dòng)脈分支，這種方式持續(xù)存在將導(dǎo)致腎動(dòng)脈出現(xiàn)一系列形態(tài)學(xué)改變，表現(xiàn)為彈力纖維逐漸減少，腎實(shí)質(zhì)中的肌性動(dòng)脈出現(xiàn)內(nèi)膜增厚，中膜變薄。162023/6/8增厚內(nèi)膜的成分包括膠原、彈力纖維、由中膜遷移而來(lái)的肌纖維母細(xì)胞。肌纖維母細(xì)胞與管腔長(zhǎng)軸平行(與中膜肌細(xì)胞垂直)，它們收縮不影響管腔直徑，但使管壁變硬。即使非老年患者，在脈壓差增大的情況下，弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈、入球小動(dòng)脈同樣會(huì)出現(xiàn)高血壓的動(dòng)脈改變。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)172023/6/8腎肌性動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的增加黑人較白人更多見(jiàn)，并且與高血壓相關(guān)；同種族、同年齡、相同內(nèi)膜厚度，女性較男性血壓低(5.5mmHg)，但50歲后女性的高血壓發(fā)生率較高；所以若在青年女性觀察到腎肌性動(dòng)脈內(nèi)膜增厚提示高血壓已有相對(duì)較長(zhǎng)的病史。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)182023/6/8若出現(xiàn)微量白蛋白尿，強(qiáng)烈提示增大的脈壓差已影響到腎小球功能，如不加以控制，勢(shì)必加速腎小球硬化的進(jìn)展。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)192023/6/8入球小動(dòng)脈透明變性和腎小球損傷

入球小動(dòng)脈硬化，或者稱為透明變性，曾認(rèn)為是高血壓腎硬化的標(biāo)志，Tracy等發(fā)現(xiàn)，小動(dòng)脈透明變性與血壓增高不一致。目前認(rèn)為隨年齡增長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)這種病變，并非完全與血壓相關(guān)。透明變性本質(zhì)上是平滑肌細(xì)胞缺失、萎縮的部位透明樣物質(zhì)沉積，這是管腔張力和內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加、血漿蛋白滲出所致。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)202023/6/8也可能是血管平滑肌細(xì)胞和中層膠原的壞死降解產(chǎn)物釋放所致；亦或是平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞合成的基質(zhì)增加，并產(chǎn)生大量抑制ECM降解的酶如纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)。小動(dòng)脈“硬化”實(shí)際上是小動(dòng)脈“軟化”，因?yàn)橥该髯冃缘男?dòng)脈容易出現(xiàn)擴(kuò)張。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)212023/6/8Hill等研究關(guān)于入球動(dòng)脈透明變性有兩點(diǎn)重要發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)良性腎硬化發(fā)病機(jī)制不同。首先，透明變性主要發(fā)生于擴(kuò)張而非收縮(如平滑肌萎縮)的小動(dòng)脈，其管腔較無(wú)透明變性的動(dòng)脈大；其次，動(dòng)脈所供應(yīng)的腎小球并不缺血、皺縮，而表現(xiàn)為肥大伴毛細(xì)血管袢擴(kuò)張，常伴局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)。而供應(yīng)缺血皺縮腎小球的動(dòng)脈管腔較小且無(wú)透明變性。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)222023/6/8高血壓腎硬化的腎小球損傷有三種類型：結(jié)構(gòu)基本正常；腎小球缺血性改變，毛細(xì)血管袢皺縮或塌陷，包曼囊腔充填膠原性物質(zhì)，最終導(dǎo)致腎小球廢棄。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)232023/6/8發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)腎小球肥大伴毛細(xì)血管袢擴(kuò)張，袢與囊壁粘連，形成節(jié)段硬化及瘢痕等FSGS樣病變，有時(shí)伴透明變性。當(dāng)腎小球硬化時(shí)，表現(xiàn)為腎小球固縮，伴袢與囊壁粘連，包曼囊腔縮小或消失。242023/6/8在正常血壓的個(gè)體中，缺血腎小球的動(dòng)脈中有75%正常，并無(wú)透明變性。相反，供應(yīng)肥大/FSGS腎小球的動(dòng)脈中有90%伴明顯透明變性。當(dāng)80%的入球動(dòng)脈出現(xiàn)透明變性時(shí)，上述差別則變得不明顯。動(dòng)脈擴(kuò)張所造成的腎小球肥大及袢擴(kuò)張可能與腎小球的自我調(diào)節(jié)機(jī)制缺失有關(guān)。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)252023/6/8腎血流量自我調(diào)節(jié)能力缺失是高血壓腎硬化的原因之一，正常情況下自我調(diào)節(jié)能保護(hù)腎臟在高血壓情況下免于受損，但是若血壓增高超過(guò)一定的閾值，出現(xiàn)惡性高血壓時(shí)，將導(dǎo)致腎硬化。若自我調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙，則閾值降低，硬化腎小球數(shù)目的增加與血壓增高呈線性關(guān)系。在人和動(dòng)物模型中均被發(fā)現(xiàn)腎血流量的自我調(diào)節(jié)缺失。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)262023/6/8多種腎臟疾病的動(dòng)物模型證實(shí)腎血流量自我調(diào)節(jié)改變，幾乎全部與高血壓相關(guān)。腎切除模型(5/6腎切除)研究最為廣泛。此外在鏈唑霉素(STZ)誘導(dǎo)的糖尿病和去氧皮質(zhì)酮誘導(dǎo)的高血壓中也存在腎血流量自我調(diào)節(jié)的缺失。自發(fā)性高血壓大鼠腎血流量的自我調(diào)節(jié)曲線右移，即要在更高的血壓下自我調(diào)節(jié)才開(kāi)始發(fā)揮作用。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)272023/6/8Christensen的研究小組通過(guò)用血管擴(kuò)張劑可樂(lè)定快速降壓，測(cè)定GFR的下降幅度來(lái)判斷腎小球的自我調(diào)節(jié)能力，發(fā)現(xiàn)糖尿病伴蛋白尿的患者腎小球的自我調(diào)節(jié)能力缺失。隨后他們證實(shí)這一現(xiàn)象也存在于其它原因所致的蛋白尿患者中。Kotch2en等證實(shí)自我調(diào)節(jié)能力缺失只存在于黑人而非白人高血壓患者中。Almeida等發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象只出現(xiàn)于重度而非中度高血壓患者中。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)282023/6/8Hill等的研究進(jìn)一步證實(shí)了腎血流量自我調(diào)節(jié)缺失。他們發(fā)現(xiàn)正常腎小球，其腎小球袢面積與其入球動(dòng)脈直徑無(wú)明顯相關(guān)性；而肥大和FSGS樣病變的腎小球，這種相關(guān)性非常明確，提示這些腎小球自我調(diào)節(jié)能力缺失。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)292023/6/8自我調(diào)節(jié)能力缺失是否決定了絕大多數(shù)或全部高血壓腎硬化的進(jìn)展Hill等研究表明，進(jìn)展期高血壓未完全硬化廢棄的腎小球中，75%表現(xiàn)為腎小球肥大/FSGS樣病變，11.2%為缺血性改變。研究硬化/廢棄球的來(lái)源發(fā)現(xiàn)，58.8%源于腎小球肥大進(jìn)展而來(lái)，41.2%因缺血損傷所致。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)302023/6/8自我調(diào)節(jié)能力缺失主要表現(xiàn)為入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，在早期階段腎小球出現(xiàn)高，若用藥物(如硝苯地平)干預(yù)后，大鼠的殘余腎功能急劇減退,FSGS樣病變進(jìn)一步惡化。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)312023/6/8腎小管間質(zhì)缺氧大量研究表明腎功能減退與腎小管間質(zhì)損害的相關(guān)性較腎小球損傷密切。Bohle等首先闡述腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化與管周毛細(xì)血管減少相關(guān)，缺氧在其中起重要作用。1998年Fine等提出慢性缺氧假說(shuō),證實(shí)腎小管間質(zhì)的慢性缺氧性損傷是腎損傷的最終共同途徑。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)322023/6/8目前普遍認(rèn)為腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)展的三種主要機(jī)制如下：(1)管周毛細(xì)血管損傷和血流量下降，造成缺氧性細(xì)胞損傷；(2)大量蛋白尿致腎小管上皮細(xì)胞損傷，繼而出現(xiàn)間質(zhì)損傷；(3)Kriz提出在FSGS樣病變的小球中，在袢與囊壁粘連處，囊腔內(nèi)原尿漏至球周和管周間質(zhì)中。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)332023/6/8因此促發(fā)高血壓腎硬化的始發(fā)機(jī)制是缺氧性損傷，隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)蛋白尿和腎功能進(jìn)展至終末期時(shí)，后兩種機(jī)制也參與其中。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)342023/6/8在缺氧情況下，腎小管上皮細(xì)胞可轉(zhuǎn)分化為肌纖維母細(xì)胞，纖維母細(xì)胞產(chǎn)生纖維基質(zhì)，使殘存的管周毛細(xì)血管與腎小管間的距離加大，使腎小管上皮細(xì)胞獲得的營(yíng)養(yǎng)減少，細(xì)胞發(fā)生凋亡。缺氧同時(shí)通過(guò)缺氧性誘導(dǎo)因子，如募集巨噬細(xì)胞到損傷部位等加重這一進(jìn)展。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)352023/6/8腎間質(zhì)炎性浸潤(rùn)：

人們普遍認(rèn)為高血壓腎硬化出現(xiàn)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是對(duì)小管萎縮的一種反應(yīng)。然而在血管緊張素II依賴的高血壓模型中，單核細(xì)胞化學(xué)趨化因子1（MCP2）和骨橋蛋白表達(dá)上調(diào)，隨后出現(xiàn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)362023/6/8利用血管緊張素II受體拮抗劑后，可減少蛋白尿和減輕腎損傷，說(shuō)明血管緊張素II在疾病進(jìn)展中具有重要作用。此外高血壓腎硬化患者經(jīng)血管緊張素阻斷劑治療后，病理顯示腎小球中巨噬細(xì)胞和MCP-1水平降低，在一定程度上也證實(shí)了其意義。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)372023/6/8轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF2β)

TGF-β是促進(jìn)腎實(shí)質(zhì)性疾病進(jìn)展的一類主要細(xì)胞因子，因此在高血壓腎硬化進(jìn)展中起著至關(guān)重要的作用。TGF-β能刺激上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，使上皮細(xì)胞死亡，ECM合成增加。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)382023/6/8隨著單核/巨噬細(xì)胞的聚集，血管緊張素II刺激TGF-β表達(dá)，而血管緊張素抑制劑減輕其表達(dá)，這一現(xiàn)象在L2NAME惡性高血壓腎硬化SH大鼠模型中得到證實(shí)。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)392023/6/8

總結(jié)：

高血壓相關(guān)的動(dòng)脈硬化使入球小動(dòng)脈壓力增加，出現(xiàn)透明變性，平滑肌萎縮，管腔擴(kuò)張，失去自我調(diào)節(jié)能力，使腎小球高濾過(guò)和肥大，導(dǎo)致微量白蛋白尿和顯性蛋白尿。缺血性腎小球廢棄亦是主要原因，腎小球缺血在早期即使球后血管缺血，腎小管間質(zhì)缺氧，小管萎縮，ECM增多，間質(zhì)單核/巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。發(fā)病機(jī)理402023/6/8

總結(jié)：肥大腎小球發(fā)展較慢，直至發(fā)展為FSGS樣改變時(shí)才出現(xiàn)腎小管萎縮和間質(zhì)缺血、炎性浸潤(rùn)。性別和種族、基因異常、代謝異常等因素均參與了高血壓腎硬化的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病機(jī)理412023/6/8中醫(yī)病因病機(jī)高血壓腎病，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)多歸于“眩暈”、頭痛”“心悸”

“腰痛”、“水腫”、“關(guān)格”、“溺毒”、“癃閉”、“虛勞”等范疇。對(duì)于其病因病機(jī)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為：高血壓腎損害主要病理基礎(chǔ)是肝腎陰虛，腎虛血瘀是其主要機(jī)制，而脾氣虧虛則是高血壓腎損害的發(fā)展因素。422023/6/8如祝諶予認(rèn)為：本病致病因素復(fù)雜，尤其以憂思、惱怒七情等關(guān)系密切，同是臟腑虛損、飲食勞倦及人體稟賦等諸多因素，引起人體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血紊亂而發(fā)生本病。中醫(yī)病因病機(jī)432023/6/8強(qiáng)調(diào)其本以肝腎陰虛為主，腎陰虧損，水不涵木或肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢，在標(biāo)以肝陽(yáng)上亢，升動(dòng)無(wú)制，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清空而為眩暈。由于陰陽(yáng)互根，病變后期則陰虛日久陰損及陽(yáng)，而發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛，臟器受損之晚期高血壓。中醫(yī)病因病機(jī)442023/6/8鄧鐵濤指出：肝腎為全身陰陽(yáng)氣血調(diào)節(jié)中心，長(zhǎng)期肝腎失調(diào)必導(dǎo)致全身陰陽(yáng)氣血調(diào)節(jié)紊亂，痰濁、瘀血、內(nèi)風(fēng)由此而生，于是發(fā)生本病的各種嚴(yán)重并發(fā)癥。中醫(yī)病因病機(jī)452023/6/8時(shí)振生認(rèn)為：病因——與臟腑失調(diào)，氣滯血瘀，腎氣衰敗等有關(guān)；病位——初在肝腎，以后腎病發(fā)展，最后累及心肺；證候性質(zhì)——虛中挾實(shí)。中醫(yī)病因病機(jī)462023/6/8張彬認(rèn)為：高血壓多責(zé)之于肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，而在疾病進(jìn)展至高血壓腎病時(shí)期，本虛主要是氣虛為主，標(biāo)實(shí)重在瘀血，亦即氣虛血瘀為高血壓腎病的基本病理機(jī)制，治療應(yīng)以益氣化瘀為原則。中醫(yī)病因病機(jī)472023/6/8仲昱等對(duì)169例高血壓腎損害的患者進(jìn)行了中醫(yī)證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)：高血壓腎損害的病機(jī)重點(diǎn)在腎，而腎元虧虛是本病發(fā)生的啟動(dòng)因素和發(fā)展轉(zhuǎn)歸的根本，脾虛失運(yùn)是轉(zhuǎn)化和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。早期以陰虛證表現(xiàn)最著、氣虛次之；中期陰虛和氣虛證候均重；晚期氣、血、陰、陽(yáng)俱虛，而以氣虛最重，腎元虧虛的證候貫穿于病程始終。中醫(yī)病因病機(jī)482023/6/8詹文濤認(rèn)為：本病發(fā)生以內(nèi)因?yàn)橹?，病變主要在心肝腎，肝腎陰陽(yáng)失調(diào)貫穿始終，以虛為本，陽(yáng)常有余，陰常不足，本虛標(biāo)實(shí)為其基本病理特點(diǎn)。中醫(yī)病因病機(jī)492023/6/8賴申昌等認(rèn)為，高血壓性腎?。夹孕?dòng)脈腎硬化癥）腎功能不全失代償期屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“溺毒”范疇；其病機(jī)為正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，濁毒、瘀血貫穿始終。

正虛——脾腎陽(yáng)虛，肝腎陰虛或陰陽(yáng)兩虛；

邪實(shí)——水濕、濕熱、濕濁、濁毒、瘀血。中醫(yī)病因病機(jī)502023/6/8中醫(yī)病因病機(jī)李培旭主任醫(yī)師將高血壓性腎病分為三期：在發(fā)病初期多表現(xiàn)為肝陽(yáng)上亢、肝火上炎，以及痰濕中阻等，以實(shí)證為主；在病變中期多表現(xiàn)為陰虛陽(yáng)亢、正虛絡(luò)阻，以本虛標(biāo)實(shí)為主；在病變晚期多表現(xiàn)為陰、陽(yáng)、氣、血虛弱，風(fēng)、痰、毒、瘀作祟，以本虛或本虛標(biāo)實(shí)為主。512023/6/8中醫(yī)臨床表現(xiàn)高血壓腎病臨床上以陣發(fā)性頭暈頭昏、頭痛、肢體浮腫、尿血、蛋白尿等為表現(xiàn)。522023/6/8望診：面色無(wú)華或萎黃，神疲乏力。聞診：語(yǔ)言及氣味無(wú)明顯異常。問(wèn)診：易感冒，腰脊酸痛，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)。切診：肢體浮腫，脈弦或細(xì)弱。中醫(yī)四診要點(diǎn)532023/6/8分型論治祝諶予將本病分為實(shí)性高血壓和虛性高血壓進(jìn)行論治：實(shí)性高血壓——以肝經(jīng)實(shí)熱表現(xiàn)為主，治當(dāng)清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯；虛性高血壓：肝腎陰虛—應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽(yáng)—杞菊地黃湯加味；陰陽(yáng)兩虛型—溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兼滋腎陰—桂附地黃湯。542023/6/8葉任高提出4種辨證分型：陰虛陽(yáng)亢型—滋陰潛陽(yáng)—杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲加減;氣滯血瘀型—活血化瘀—血府逐瘀湯加減;氣血虧虛型—補(bǔ)益氣血—?dú)w脾湯加減;濁邪壅盛型—利濕化濁—半夏白術(shù)天麻湯合五苓散。分型論治552023/6/8林啟展認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床分為：陰虛陽(yáng)亢型—天麻鉤藤湯合六味地黃丸加減；腎氣不固—五子衍宗丸加減；濕瘀交阻—活血化瘀利濕—桃紅四物湯合防已黃芪湯加減；脾腎陽(yáng)虛者—溫補(bǔ)脾腎—實(shí)脾飲加減。分型論治562023/6/8楊霓芝認(rèn)為本病病機(jī)以肝腎陰虛，瘀血內(nèi)阻為主要特點(diǎn)，治療以滋補(bǔ)肝腎為主，不忘活血化瘀，藥以六味地黃湯為主方，酌加丹參、桃仁、紅花、三七等活血化瘀之品。本病發(fā)展至腎衰，多表現(xiàn)為脾腎氣虛，濕濁瘀阻見(jiàn)癥，宜中藥綜合療法，祛邪扶正并舉。分型論治572023/6/8王濟(jì)生等將本病分為III期進(jìn)行辨治：I、II期分為：肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢型—鉤藤、菊花、石決明、生地、熟地、女貞子、枸杞、當(dāng)歸、牛膝；肺腎氣陰兩虛型—生地、熟地、女貞子、枸杞、山萸肉、黃芪、太子參、當(dāng)歸、丹參、赤芍、白芍；脾腎氣（陽(yáng)）虛型—黨參、黃芪、女貞子、枸杞、山萸肉、菟絲子、沙苑子、云苓、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎。分型論治582023/6/8III期分非透析期和透析期：非透析期—治宜健脾補(bǔ)腎，清利活血瀉濁基本方：紅參、黃芪、女貞子、枸杞、淫羊藿、丹參、益母草、石韋、車前子、生大黃，可以配合中藥灌腸。透析期—以腎替代治療為主，某些夾雜癥可以用中藥治療。分型論治592023/6/8汪紹興等對(duì)高血壓性腎損害32例患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，配合西醫(yī)降壓、抗凝治療。中醫(yī)辨證分型施治：痰濁上蒙證—燥濕化痰、健脾和胃—半夏白術(shù)天麻湯化裁；水濕浸漬證—健脾化濕、通陽(yáng)利水—五皮飲合胃苓湯化裁；陽(yáng)虛水泛證—溫腎助陽(yáng)、化氣行水—真武湯合五皮飲化裁。結(jié)果顯效14例，有效15例，無(wú)效3例。分型論治602023/6/8李培旭主任醫(yī)師將本病分為五型肝陽(yáng)上亢型宜平肝潛陽(yáng)、養(yǎng)陰固腎，用高腎平肝固腎湯；肝火上炎型宜清肝瀉火、腎陰固腎，用高腎降火封髓湯；氣虛血瘀型宜補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)，用高腎補(bǔ)氣化瘀湯；痰瘀內(nèi)阻型宜祛濕化痰、活血化瘀，用高腎祛痰化瘀湯；陰虛陽(yáng)亢型宜滋陰平肝、活血通絡(luò)，用高腎滋陰通絡(luò)湯。分型論治612023/6/8單方驗(yàn)方周宜軒教授在常規(guī)降壓的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)肝益水顆粒（黃芪、枸杞子、菟絲子、懷牛膝、益母草、水蛭等）治療32例高血壓腎病患者結(jié)果顯示，在降低血壓方面兩組之間無(wú)明顯差異，但在降低尿微量蛋白上治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。622023/6/8張琪等在一般降壓的基礎(chǔ)上加用保元灌腸液（生地30g，山萸肉20g，生牡蠣60g，大黃50g，丹參50g，芡實(shí)30g，制延胡15g，煎成300mL灌腸）治療60例高血壓早期腎損害，總有效率為88.3%與對(duì)照組相比，降壓作用雖不明顯，但能明顯降低腎臟微量蛋白的排泄，改善腎小管重吸收功能，改善脂質(zhì)代謝，降低血液黏稠度，對(duì)腎臟有一定保護(hù)作用。單方驗(yàn)方632023/6/8鄧寶華采用益腎活血湯為基本方治療高血壓性腎損害患者：生地、山萸肉、刺五加、黃芪、蒼術(shù)、澤瀉、制川軍、白蒺藜、防風(fēng)、水蛭、益母草、葛根單方驗(yàn)方642023/6/8段光堂等把腎氣不足，瘀血濕濁內(nèi)阻作為高血壓性腎損害的主要病機(jī)，治療以補(bǔ)腎化瘀泄?jié)岱ㄊ┲危痉?黃芪、菟絲子、枸杞子、覆盆子、車前子、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、黃連、蘇葉、砂仁、生大黃、六月雪、當(dāng)歸、丹參、澤蘭、三七)單方驗(yàn)方652023/6/8偏陰虛去巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉,加生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、鱉甲；氣陰兩虛去巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉，加太子參、生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、鱉甲、黃精等。單方驗(yàn)方662023/6/8范群麗等用降壓益腎顆粒（鬼針草、何首烏、山萸肉、玄參、澤瀉、川牛膝）治療30例高血壓早期腎損害患者，并與開(kāi)博通作了對(duì)照研究。單方驗(yàn)方672023/6/8

結(jié)果顯示：降壓益腎顆粒降血壓效果弱于開(kāi)博通，但其能減少血壓變異，增大夜間血壓下降率，降低血壓負(fù)荷，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，降低尿中β2-微球蛋白水平方面優(yōu)于開(kāi)博通；在減少尿微量白蛋白的排泄方面與開(kāi)博通相似，故降壓益腎顆粒對(duì)高血壓病早期腎損害有明確的降壓和腎臟保護(hù)作用。單方驗(yàn)方682023/6/8孟偉研究認(rèn)為：肝腎陰虧、虛火內(nèi)擾、腎絡(luò)瘀阻是其主要病機(jī)，治療宜滋陰降火通絡(luò)，用滋陰降火通絡(luò)湯（何首烏、山萸肉、知母、黃柏、地龍等）治療本病30例，并與絡(luò)汀新比較該方能夠平穩(wěn)降低24h血壓水平及血壓負(fù)荷，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，降低尿微量蛋白，總有效率為93.3%。單方驗(yàn)方692023/6/8其它如玉米須湯：玉米須15g，每日1劑，水煎服，適應(yīng)于尿少、浮腫有蛋白尿者。二子加味方：桑椹子30g，枸杞子15g，當(dāng)歸15g，黃芪30g，為粗末，每次10g，注水當(dāng)茶飲，適用于氣血不足有蛋白尿者。單方驗(yàn)方702023/6/8單方驗(yàn)方我院李培旭主任醫(yī)師研制的芪葦膠囊具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，利濕祛瘀之功效。依據(jù)“益氣化瘀，清利濕熱”治法組成了由黃芪、小葉石葦、玉米須、水蛭、澤蘭、澤瀉組成的芪韋膠囊復(fù)方，方用黃芪性溫味甘，入脾，肺經(jīng)，補(bǔ)氣中有升達(dá)之性，用以補(bǔ)氣升陽(yáng)，清除尿蛋白為君藥；用玉米須、石韋、澤瀉清利濕熱，與黃芪同用以升清降濁，達(dá)到清陽(yáng)上升，濕熱下泄的目的，共為臣藥；用水蛭味咸走血，合澤蘭以化瘀通經(jīng)，使瘀祛絡(luò)通，氣化功能恢復(fù)為佐藥。合用具有補(bǔ)氣化瘀，清利濕熱的作用。712023/6/8單方驗(yàn)方我院李培旭主任醫(yī)師研制的腎衰膠囊具有益氣健脾，醒脾化濕，通腑泄?jié)嶂?。腎衰期患者發(fā)病機(jī)制中以脾腎氣虛、濕濁儲(chǔ)留最為關(guān)鍵。依據(jù)“補(bǔ)腎化濁祛瘀”治法組成由生曬參、白豆蔻、炒大黃、川芎、杜仲、石菖蒲、廣藿香、生牡蠣、枸杞子等藥物組成的腎衰膠囊，方用生曬參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺、生津安神為君，元?dú)鉃樯瘎?dòng)力的泉源。用白蔻化行氣、溫中止嘔，藿香化濕、解暑、止嘔，菖蒲醒脾胃、化濕濁為臣，用炒大黃通腑泄?jié)幔么ㄜ夯钛袣?、祛風(fēng)止痛，用生牡蠣平肝潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀，用炒杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，用枸杞子補(bǔ)肝腎、益精血、明目、止渴共為佐使。諸藥合用，共湊補(bǔ)腎化濁祛瘀之功。722023/6/8典型病案王某某，男，50歲

，2013年4月16日初診。主訴：陣發(fā)性頭暈頭痛20余年，加重一周。患者高血壓病史20余年。2009年11月因心肌梗塞，在省某醫(yī)院做心臟搭橋手術(shù)。于2012年9月因小便泡沫多，到省某醫(yī)院診治，診斷為高血壓性腎損害，給予纈沙坦、苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛爾、以及中成藥等藥物治療，血壓控制在正常范圍，但蛋白尿時(shí)多時(shí)少，持續(xù)不消。來(lái)診時(shí)，眩暈頭痛，胸悶心悸，腰膝酸困，肢體困乏，口唇色暗，下肢輕度指陷性水腫，下肢肌膚甲錯(cuò)，排尿無(wú)力，尿后余瀝，舌淡暗，苔薄白，舌底絡(luò)脈瘀暗，脈弦細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白+3。24h尿蛋白定量：3.38g。查眼底：高血壓視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷：高血壓性腎損害。中醫(yī)診斷：1.眩暈；2.頭痛。中醫(yī)辨證：氣虛血瘀。

732023/6/8中醫(yī)病機(jī)：氣虛血瘀水停，腎虛失于封藏治法：補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)，利水消腫。方用自擬高腎補(bǔ)氣化瘀湯加減。R:黃芪30g當(dāng)歸10g生曬參10g丹參15g赤芍15g澤蘭10g懷牛膝15g川芎10g地龍20g澤瀉10g炒白芍20g草決明20g玉米須20g生薏苡仁20g2013年7月23日復(fù)診：上方隨證加減服用3個(gè)月，下肢水腫消退，肢體困乏，眩暈頭痛等癥明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，舌底絡(luò)脈瘀暗，脈弦細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白+1。24h尿蛋白定量：1.15g。繼以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)治療。R:黃芪20g生曬參10g生地黃15g山萸肉10g當(dāng)歸10g懷山藥20g炒白芍20g澤瀉10g澤蘭10g懷牛膝10g烏梢蛇10g玉米須30g地龍20g水蛭6g2013年11月19日復(fù)診：上方隨證加減服用4個(gè)月，眩暈頭痛等癥消失。多次查尿常規(guī)均未見(jiàn)異常。24h尿蛋白定量：0.13g。典型病案742023/6/8高血壓性腎損害多數(shù)起病隱匿，病程漫長(zhǎng)。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病多因肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、痰濕內(nèi)盛、氣虛血瘀等因素作用于機(jī)體，充斥于血脈，阻遏血液運(yùn)行，日久傷及于腎，而發(fā)為本病。本案患高血壓病20余年，曾發(fā)生心肌梗塞，又發(fā)生高血壓性腎損害。證系氣虛血瘀。因久病傷氣，氣虛不能行血，血液瘀滯，絡(luò)脈瘀阻，血瘀水停，腎虛失藏所致。病情表現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要與氣虛有關(guān)；標(biāo)實(shí)主要與血液瘀阻、水濕停留相關(guān)。由于氣虛血瘀，絡(luò)脈瘀阻，血液運(yùn)行壓力增大，故見(jiàn)血壓升高。氣虛絡(luò)阻，致腎失封藏，則見(jiàn)蛋白尿。治療宜補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)，利水消腫。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的辨證調(diào)治，患者下肢水腫消退，肢體困乏，眩暈頭痛等癥明顯好轉(zhuǎn)，舌轉(zhuǎn)淡紅，查尿常規(guī)蛋白尿和24h尿蛋白定量明顯減少。此乃水濕已去，氣虛血瘀、腎失封藏好轉(zhuǎn)，繼以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)法為主調(diào)治。經(jīng)4個(gè)月的辨證調(diào)治，眩暈頭痛等癥消失。多次查尿常規(guī)均未見(jiàn)異常。24h尿蛋白定量：0.13g。病案按語(yǔ)752023/6/81.高腎平肝固腎湯組成：天麻10g鉤藤20g（后下）石決明20g羅布麻10g生地黃10g炒白芍30g炒杜仲12g地龍15g沙苑子30g甘草6g功效：平肝潛陽(yáng)，養(yǎng)陰固腎。主治：高血壓性腎損害。證系肝陽(yáng)上亢，肝腎陰虛。臨床表現(xiàn)為眩暈耳鳴，頭部脹痛，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，腰膝酸困，小便黃混、泡沫多，大便偏干，血壓增高，尿常規(guī)檢查有蛋白尿，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。李培旭驗(yàn)方集錦762023/6/82.高腎降火封髓湯組成：龍膽草10g焦梔子10g生地10g澤瀉10g瞿麥15g黃柏15g砂仁10g（后下）甘草6g羚羊角粉0.5g（沖服）功效：清肝泄火，堅(jiān)陰固腎。主治：高血壓性腎損害。證系肝火上炎，腎失封藏。臨床表現(xiàn)為頭部脹痛，面紅目赤，口干口苦，眩暈耳鳴，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，小便短赤，血壓增高，尿常規(guī)檢查有蛋白尿，舌紅，苔黃少津，脈弦數(shù)有力。李培旭驗(yàn)方集錦772023/6/83.高腎滋陰通絡(luò)湯組成：玄參20g生地黃15g炒白芍20g鉤藤20g赤芍15g丹參15g地龍15g穿山龍30g炒川軍10g功效：滋陰平肝，活血通絡(luò)。主治：高血壓性腎損害。證系肝腎陰虛，陽(yáng)亢絡(luò)阻。臨床表現(xiàn)為眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形體消瘦，手足心熱，咽干舌燥，足跟痛，心煩易怒，尿短黃、便干，或皮膚有紅絲赤縷，血壓增高，尿常規(guī)檢查有蛋白，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃少津，舌底絡(luò)脈瘀暗，脈弦細(xì)數(shù)。李培旭驗(yàn)方集錦782023/6/84.高腎祛痰化瘀湯組成：法半夏10g膽南星10g陳皮10g炒白術(shù)20g炒蒼術(shù)15g丹參15g地龍15g炒薏苡仁30g澤瀉10g葛根15g荷葉15g功效：祛濕化痰，活血化瘀。主治：高血壓性腎損害。證系痰濕內(nèi)盛，瘀血阻絡(luò)。臨床表現(xiàn)為眩暈耳鳴，頭重如裹，形體肥胖，胸悶氣短，肢體倦怠，嗜睡多寐，大便稀溏，血壓增高，尿常規(guī)檢查有蛋白尿，舌淡紅體胖，苔薄白膩，舌底絡(luò)脈瘀暗，脈沉細(xì)。李培旭驗(yàn)方集錦792023/6/85.高腎補(bǔ)氣化瘀湯組成：黃芪30g當(dāng)歸12g生曬參10g丹參15g川芎10g澤蘭10g地龍15g懷牛膝15g炒白芍20g功效：補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)。主治：高血壓性腎損害。證系氣虛血瘀，絡(luò)脈瘀阻。臨床表現(xiàn)為疲倦乏力，眩暈頭痛，胸部憋悶疼痛，肢體麻木，面色晦暗，口唇、齒齦色暗，腰背疼痛，下肢肌膚甲錯(cuò)，血壓增高，尿常規(guī)檢查有蛋白尿，舌暗紅，苔薄白，舌底絡(luò)脈瘀暗，脈細(xì)澀。李培旭驗(yàn)方集錦802023/6/8李樹(shù)青等研究結(jié)果表明：應(yīng)用丹參注射液治療8周后，能顯著降低SHR尿微量白蛋白和β22微球蛋白的