護理文件書寫描述課件

護理文件書寫泰州第四人民醫(yī)院腫瘤科于慧萍概述護理文書是護士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)醫(yī)療文書的重要組成部分。護患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證護理質(zhì)量的重要內(nèi)容(護理質(zhì)量的核心要素之一、反映護理管理的整體水平)教學(xué)、科研的重要資料第一節(jié)基本要求1.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,標(biāo)點符號應(yīng)用正確。(字跡無法辨認為重大缺陷,為丙級病例)÷2.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑筆,記錄者須簽全名實習(xí)、試用期護士書寫的護理文件,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱(于慧萍/張三)、修改并簽名(修改者用紅色水筆書寫,且需注明修改日期,修改時限在72小時以內(nèi),保持原記錄清楚可辨)進修護士由接收進修的醫(yī)院根據(jù)其勝任專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理記錄。4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上(記錄者本人用藍黑筆畫雙橫線,修改者用紅色筆畫雙橫線),然后更正,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改日期、時間、修改人簽名,任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改。不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡5.文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間日期用公歷年,采用24小時制記錄,具體到分鐘÷6.為保持醫(yī)療護理記錄的一致性,護士記錄時應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流,避免引起不必要的誤會和糾紛。第二節(jié)體溫單書寫內(nèi)容及要求1.用藍黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。以后續(xù)頁的第一天及跨月份的第一天需寫月、日,其余只填日。2.住院天數(shù):自入院當(dāng)日開始計數(shù),直至出院手術(shù)(紅筆)后天數(shù):自手術(shù)次日開始計數(shù),連續(xù)書寫14天,若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù),則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線,再填寫“Ⅱ”。例如,術(shù)后日數(shù)12345/Ⅱ6/17/28/3,更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期40℃-42℃之間的記錄:應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死入院、死亡需按24小時制,精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。轉(zhuǎn)科或搬床后,須在原床號、科室后加(或箭頭表示,并寫明新的床號、科室。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述4.新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏2次(7:00,連續(xù)3天體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏1次。體溫達到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫脈搏、3次(7:00,15體溫達到38.5℃及以上者,每4小時測體溫、脈搏1次(至少每日5次,若23:00體溫在38.5℃以下,3:00可以不測),07:00體溫大于38.0℃者需測量10:00。至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次,恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫體溫曲線的繪制1.用藍筆將所測體溫繪于體溫單上。2.口溫用“●”表示,腋溫用“×”表示,肛溫用“○”表示兩次體溫之間用藍線相連3.物理降溫或藥物降溫半小時后,所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi),以紅“○”表示,并用紅虛線相連,下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后,若體溫不降或上升者,可不繪制降溫體溫,在護理記錄中作相應(yīng)的記錄。4.體溫不升,低于35℃者,復(fù)測后在35℃下兩小格處用藍筆寫5.患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時,在35℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍黑筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣,前后兩次體溫曲線斷開不相連,每天最多寫2次外出(7:00,15:00)。臨時外出回病房后要補測。脈搏、心率曲線的繪制1.脈搏用紅“●”表示,兩次脈搏之間用紅線相連。2.如脈搏與體溫重疊,則先畫體溫,再將脈搏用紅圈畫于其外3.脈搏短絀的患者,其心率用紅“O”表示,兩次心率之間也用紅直線相連,在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。4.使用心臟起搏器的患者,心率應(yīng)以“H”表示,相鄰心率用紅線相連。呼吸曲線的繪制1.呼吸用藍“○”表示,兩次呼吸之間用藍直線相連。2.使用呼吸機的患者,呼吸應(yīng)以“R”表示,相鄰兩次呼吸用藍線相連3.如呼吸與體溫重疊,則先畫體溫,再將呼吸用藍圈畫于其外4.呼吸不需常規(guī)每日記錄,只需根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行。6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍黑筆記錄大便次數(shù)、尿量、血氧飽和度等,病人無相關(guān)檢測項目可以不寫。項目欄已注明計量單位名稱的,只需填數(shù)字,不必寫單位。7.大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問,結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)大便失禁或人造肛門者用“※”表示,灌腸用“E”表示;灌腸后排便一次用“1/E”表示(1/2E、2又1E);保留導(dǎo)尿,需記尿量以/c記錄(膀胱沖洗不計入