癌性疼痛第三版課件

第十八章癌性疼痛

惡性腫瘤在其發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛稱為癌痛。中期癌癥患者50%伴有疼痛，晚期癌癥患者伴有疼痛的高達(dá)80%。WHO于1982年就提出“2000年讓癌癥病人無(wú)痛”的目的，并在全球推廣癌痛的三階梯止痛方法。2020/11/41第一節(jié)癌痛的病因、評(píng)估與診斷癌痛多為慢性疼痛，腫瘤晚期患者常表現(xiàn)為總疼痛，即多因素導(dǎo)致或加重疼痛，有時(shí)患者會(huì)將所有不適主訴為“疼痛”，除軀體因素外，還有心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素。一癌痛的病因二癌痛的評(píng)估與診斷

2020/11/42總疼痛軀體因素（疾?。┥鐣?huì)因素（憤怒）精神因素（壓抑）心理因素（憂慮）2020/11/43一癌痛的病因癌痛的病因軀體因素社會(huì)-心理因素腫瘤本身所致（80%-90%）抗腫瘤治療（8%-10%）腫瘤相關(guān)（8%）腫瘤無(wú)關(guān)（8%）腫瘤壓迫、浸潤(rùn)、牽拉、梗阻、轉(zhuǎn)移等手術(shù)、放療、化療惡病質(zhì)、便秘、壓瘡、肌肉痙攣、萎縮等肌筋膜與骨關(guān)節(jié)疼痛、糖尿病、帶狀皰疹恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)、失望2020/11/44（一）癌癥本身引起的疼痛1.腫瘤本身導(dǎo)致的疼痛；2.腫瘤轉(zhuǎn)移和腫瘤相關(guān)疾病所致的疼痛；（二）抗癌治療所致的疼痛1.手術(shù)引起的疼痛；2.化學(xué)治療引起的疼痛；3.放射治療引起的疼痛；（三）與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛性疾?。ㄋ模┥鐣?huì)-心理因素導(dǎo)致的疼痛2020/11/45二癌痛的評(píng)估與診斷（一）癌痛的評(píng)估1.疼痛特點(diǎn)的評(píng)估；2.社會(huì)心理評(píng)估；3.動(dòng)態(tài)評(píng)估；2020/11/46（二）癌痛的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史、疼痛評(píng)估、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。1.臨床表現(xiàn)：疼痛的部位、程度、性質(zhì)、時(shí)間特點(diǎn)、有無(wú)緩解或加重因素；2.病史：疾病和疼痛的經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、疾病狀態(tài)；3.疼痛評(píng)估：疼痛的病因、疼痛機(jī)制和影響因素；4.體格檢查：疼痛的病因、機(jī)制、部位、性質(zhì)、范圍；5.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：病因和解剖結(jié)構(gòu)的診斷，機(jī)體和器官功能狀態(tài)；2020/11/47疼痛的解剖部位是診斷的重要線索：1.疼痛部位是病變部位的：軀體痛或末梢神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛；2.疼痛的部位不是病變部位的：多為內(nèi)臟痛、中樞性疼痛或神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)當(dāng)根據(jù)神經(jīng)分布和內(nèi)臟反射的區(qū)域?qū)ふ也∽兊牟课唬?020/11/48臨床上將疼痛主要分為兩個(gè)類型：1.傷害感受性疼痛：主要是疾病對(duì)初級(jí)神經(jīng)元的刺激或損傷引起的，分軀體疼痛、內(nèi)臟疼痛；2.神經(jīng)病理性疼痛：主要原因?yàn)槟[瘤壓迫、浸潤(rùn)、缺血，以及抗腫瘤治療導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)本身的損傷或功能障礙，包括末梢性疼痛、中樞性疼痛；2020/11/49第二節(jié)癌痛的治療一治療原則與目標(biāo)二癌痛的藥物治療三癌痛的神經(jīng)阻滯與介入治療四患者自控鎮(zhèn)痛五其它治療2020/11/410一癌痛的治療原則與目標(biāo)（一）治療原則：安全、有效、毒副作用小、簡(jiǎn)便易行和依從性好。藥物治療應(yīng)當(dāng)早期、持續(xù)、有效地消除疼痛，限制藥物的不良反應(yīng)，降低患者的心理負(fù)擔(dān)，最大限度地提高其生活質(zhì)量。（二）治療的目標(biāo)：控制或緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，盡可能恢復(fù)患者的正常生活，改善患者的活動(dòng)能力，延長(zhǎng)無(wú)痛期，實(shí)現(xiàn)患者的期望與愿望。2020/11/411有效鎮(zhèn)痛:“三3原則”的標(biāo)志是：1.疼痛強(qiáng)度數(shù)字評(píng)估法<3；2.24小時(shí)爆發(fā)痛<3次；3.24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物<3次；

對(duì)于腫瘤晚期患者，尤其是終末期患者的最終治療目標(biāo)是盡可能減少痛苦和提高生活質(zhì)量2020/11/412二癌痛的藥物治療（一）WHO“三階梯”治療：

1.輕度疼痛（NRS或VAS評(píng)分小于3分），應(yīng)用“第一階梯”鎮(zhèn)痛藥物，以非甾體類和對(duì)乙酰氨基酚為主進(jìn)行治療；2.中度疼痛（NRS或VAS評(píng)分4-7分），應(yīng)用“第二階梯”鎮(zhèn)痛藥物，弱阿片類藥物、可待因和曲馬多進(jìn)行治療；3.重度疼痛（NRS或VAS評(píng)分大于7分），應(yīng)用“第三階梯”鎮(zhèn)痛藥物，主要應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥物；2020/11/413WHO三階梯的更新一線藥物二線藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂(lè)定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥阿片類藥物

－控緩釋劑型－即釋劑型+NSAIDs+輔助用藥FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.2020/11/414（二）給藥原則：1.口服給藥；2.按時(shí)給藥；3.按階梯給藥；4.個(gè)體化給藥；5.細(xì)節(jié)化給藥；2020/11/415（三）阿片類藥物：個(gè)體化滴定

固定劑量:每天按時(shí)給予的劑量；

解救劑量：按時(shí)給藥期間疼痛緩解不滿意或疼痛加劇時(shí)追加的劑量；嗎啡是治療癌痛的主要藥物，盡早應(yīng)用阿片類藥物有利于疼痛控制和提高生活質(zhì)量，強(qiáng)效阿片類藥物并非是嚴(yán)重疼痛的最后希望，而是合理藥物治療所必需的組成部分。阿片類藥物治療癌痛的終點(diǎn)是增加劑量直至疼痛控制或產(chǎn)生了不能耐受的副作用。2020/11/416（四）阿片類藥物的不良反應(yīng)：1.耐藥性；2.軀體依賴；3.心理依賴；

2020/11/417（五）藥物治療的其他方法：1.改變給藥途徑；2.阿片類藥物輪換；3.聯(lián)合用藥；（六）常用阿片類藥物的劑型和劑量2020/11/418（七）鎮(zhèn)痛藥物副作用的防治：1.惡心、嘔吐；2.便秘；3.呼吸抑制；4.尿潴留；5.瘙癢；6.鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙和幻覺(jué)；7.阿片類藥物引起的痛覺(jué)過(guò)敏；2020/11/419三癌痛的神經(jīng)阻滯與介入治療（一）神經(jīng)阻滯療法：1.神經(jīng)阻滯療法的特點(diǎn)：2.適應(yīng)癥3.禁忌癥4.常用的神經(jīng)阻滯方法5.破壞性神經(jīng)阻滯2020/11/420（二）神經(jīng)介入療法：1.脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)；2.交感神經(jīng)微創(chuàng)介入治療術(shù)；3.腹腔神經(jīng)叢微創(chuàng)介入治療；2020/11/421四患者自控鎮(zhèn)痛五癌痛的其他治療：（一）心里治療；（二）物理療法：電刺激，激光等；（三）姑息性抗癌治療；（四）中醫(yī)中藥；2020/11/422六常見(jiàn)癌痛綜合征與頑固性癌痛的治療（一）暴發(fā)痛指在持續(xù)鎮(zhèn)痛治療基礎(chǔ)上，出現(xiàn)超過(guò)持續(xù)（背景）疼痛的突發(fā)性、短時(shí)間的劇烈疼痛，也稱突發(fā)性疼痛或發(fā)作性疼痛。分三種表現(xiàn)類型：1.突發(fā)性：最常見(jiàn)，多可預(yù)測(cè)，多于肌肉骨骼的活動(dòng)有關(guān)；2.自發(fā)性：無(wú)明顯誘因，疼痛持續(xù)時(shí)間可超過(guò)30分鐘；3.鎮(zhèn)痛藥物劑量不足性：多發(fā)生在下一個(gè)給藥時(shí)點(diǎn)前1-2小時(shí)，意味著劑量不足或給藥間隔過(guò)長(zhǎng)；2020/11/423

藥物治療首先是有效地控制持續(xù)性疼痛，然后再針對(duì)暴發(fā)痛進(jìn)行治療。阿片類藥物是治療暴發(fā)痛的主要和基礎(chǔ)藥物。1.如可預(yù)測(cè)，提前30-45分鐘應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，能有效預(yù)防其發(fā)作及緩解疼痛程度。2.如是因按時(shí)給藥藥量不足，需增加全天總量的25%-50%。如增加劑量患者不能耐受，也可不增加劑量，而縮短給藥時(shí)間。3.自發(fā)性的暴發(fā)痛不適于口腔或直腸給藥，可通過(guò)非胃腸（皮下、靜脈、舌下、鼻粘膜等途徑）2020/11/424（二）骨轉(zhuǎn)移疼痛是最常見(jiàn)的慢性疼痛，肺癌、乳腺癌和前列腺癌最常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。1.骨轉(zhuǎn)移的診斷：病史、臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查、骨活檢、生化檢查等；2.骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療：綜合治療；2020/11/425（三）內(nèi)臟疼痛多系腫瘤壓迫、牽拉、實(shí)質(zhì)臟器被膜膨脹、空腔臟器缺血，痙攣以及炎癥反應(yīng)所引起。治療首先是去除病因及誘因，以阿片類藥物為基礎(chǔ)的疼痛治療。2020/11/426（四）神經(jīng)病理性疼痛系神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性損傷或功能異常所致的疼痛，是一種慢性的、頑固的、復(fù)雜性的疼痛。1.神經(jīng)病理性疼痛的診斷：臨床表現(xiàn)、病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、電生理和神經(jīng)影像學(xué)檢查；2.藥物治療：聯(lián)合用藥，將不同作用機(jī)制的藥物合理組合。應(yīng)用小劑量阿片類藥物，聯(lián)合輔助藥物進(jìn)行治療。2020/11/427（