顱腦損傷的康復護理課件

顱腦損傷的康復護理莊志強孫逸仙紀念醫(yī)院康復醫(yī)學教研室Oct6，2009定義顱腦損傷指頭顱部、特別是腦受到外來暴力打擊所造成的腦部損傷，可導致意識障礙記憶缺失神經(jīng)功能障礙常見病因交通事故、工傷事故、意外墜落、運動損傷、失足跌倒難產(chǎn)、手術引產(chǎn)→嬰兒顱腦損傷槍傷、炸傷等火器傷礦山事故、地震、建筑物倒塌病理生理（1）暴力作用于頭部的方式直接暴力間接暴力按外傷后腦組織是否與外界相通閉合性腦外傷開放性腦外傷閉合性腦外傷：頭皮、顱骨、硬腦膜至少有一項完整，無腦脊液漏是否與外界相通開放性腦外傷：頭皮、顱骨、硬腦膜均有破損，顱腔與外界溝通，有腦脊液漏病理生理（2）原發(fā)性腦損傷暴力作用于頭部時直接造成的腦損害繼發(fā)性腦損傷在受傷一定時間后在原發(fā)性損傷基礎上出現(xiàn)的腦病變，主要有腦水腫顱內(nèi)血腫腦壓增高腦移位腦疝意識障礙頭痛、嘔吐生命體征改變眼部征象神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征顱腦損傷臨床表現(xiàn)眼部征象：瞳孔大小、光反射、眼球活動、眼底一側(cè)瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍；另一側(cè)正常，提示小腦幕切跡疝；雙側(cè)瞳孔均散大，光反射消失：瀕危狀態(tài)視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮：顱內(nèi)高壓腦疝大腦鐮下疝：一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。

枕骨大孔疝：幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。

小腦幕切跡疝：幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉疝。

腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷腦震蕩顱內(nèi)血腫彌漫性軸索損傷腦外傷主要類型其他主要類型的腦外傷（1）腦震蕩傷后立即發(fā)生短暫的意識障礙清醒后多數(shù)患者有近事性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性特征CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)向家長介紹腦癱的一般知識部位：椎體外系或基底神經(jīng)節(jié)枕骨大孔疝：幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。閉合性腦外傷：頭皮、顱骨、硬腦膜至少有一項完整，無腦脊液漏學會修身養(yǎng)性、自我調(diào)節(jié)失用癥：結(jié)構(gòu)失用、運動失用、穿衣失用、意念和意念運動性失用所引起的病理改變常難以恢復，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴重神經(jīng)功能障礙患兒：認識、心理、社交占位效應常輕微，中線移位不明顯心理康復、社區(qū)康復、教育康復Vojta療法（誘導法）失認癥：半側(cè)空間失認、疾病失認、Gerstmann綜合征（手指認識不能、計算不能、書寫不能、左右定向力障礙）、視失認、身體失認肌力、關節(jié)活動度、肌張力、痙攣、步態(tài)分析、平衡功能視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮：顱內(nèi)高壓促進正確的運動感覺和運動模式胎齡異常、異常產(chǎn)、多胎、窒息、產(chǎn)傷、產(chǎn)程過長或急產(chǎn)主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點、片狀出血灶刺痛時睜眼2主要功能障礙及評估（3）刺痛時能指出部位5主要類型的腦外傷（2）腦挫裂傷

不同程度的意識障礙與損傷部位相關的局灶癥狀和體征偏癱失語顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況主要類型的腦外傷（3）彌漫性軸索損傷腦實質(zhì)的彌漫性損傷主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時間長，一般無中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清，腦室腦池受壓；占位效應常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴重神經(jīng)功能障礙主要類型的腦外傷（4）

原發(fā)性腦干損傷腦干表面挫裂傷和腦干內(nèi)點、片狀出血傷后立即出現(xiàn)意識障礙，特點是昏迷程度深，持續(xù)時間長和恢復過程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴重者可迅速導致死亡MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍主要類型的腦外傷（5）

顱內(nèi)血腫

按血腫來源和部位分為硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫意識障礙的演變?nèi)齻€階段外傷后原發(fā)性昏迷中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)）期繼發(fā)性昏迷臨床處理

病情觀察意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征

特殊檢查頭顱CT或MRI、ICP監(jiān)測及EEG、腦EP腦水腫治療脫水藥物手術治療對癥治療與并發(fā)癥的處理

主要功能障礙及評估（1）腦損傷嚴重程度的評估Glasgow昏迷評分標準（共15分）8分以下：昏迷3-5分：特重型損傷6-8分：嚴重損傷9-12分：中度損傷13-15分：輕度損傷Glasgow昏迷評分量表內(nèi)容標準 評分睜眼反應自動睜眼4

聽到言語、命令時睜眼3

刺痛時睜眼2

對任何刺激無睜眼1

運動反應能執(zhí)行簡單命令6

刺痛時能指出部位5

刺痛時肢體能正?；乜s4

刺痛時軀體出現(xiàn)異常屈曲(去皮層狀態(tài))3

刺痛時軀體出現(xiàn)異常伸展(去大腦強直)2

對刺痛無任何運動反應1

言語反應回答正確5

回答錯誤4

用詞不適當，但尚能理解含義3

言語難以理解2

無任何言語反應1運動功能評估肌力、關節(jié)活動度、肌張力、痙攣、步態(tài)分析、平衡功能腦神經(jīng)功能評估全盲或偏盲、眼球活動障礙、面神經(jīng)癱瘓、聽力障礙主要功能障礙及評估（2）言語功能評估言語錯亂答非所問但語言流暢失定向：時間、空間、人物定向障礙缺乏自知力：否認自己有病構(gòu)音障礙：吐詞不清、說話費力命名障礙失語：語言中樞受損主要功能障礙及評估（3）主要功能障礙及評估（4）認知功能評估：感覺、知覺、注意、記憶、理解、智能記憶障礙近期記憶：物品辨認-撤除-回憶遠期記憶：Wechsler記憶評價試驗知覺障礙：Rivermed知覺評價表情緒行為評估情緒障礙：焦慮、抑郁、攻擊性、神經(jīng)過敏、呆傻行為障礙：沖動、幼稚、喪失自知力、強迫觀念康復護理措施:生理功能康復營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡改善腦組織代謝、促進神經(jīng)細胞功能恢復保持關節(jié)功能位關節(jié)攣縮足下垂肌肉萎縮褥瘡預防泌尿、呼吸道感染MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍高膽紅素血癥→膽紅素腦病猜測游戲、刪除游戲、時間感訓練言語難以理解2CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清，腦室腦池受壓；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性特征另一側(cè)正常，提示小腦幕切跡疝；發(fā)音訓練、發(fā)音器官運動訓練、語音訓練刺痛時能指出部位5患兒及父母一般狀況、孕期和分娩情況、患兒生長發(fā)育情況礦山事故、地震、建筑物倒塌頭顱CT或MRI、ICP監(jiān)測及EEG、腦EP小兒出生前至出生后一個月內(nèi)，由各種致病因素所致的非進行性腦損傷綜合征?；純海赫J識、心理、社交礦山事故、地震、建筑物倒塌失認癥：半側(cè)空間失認、疾病失認、Gerstmann綜合征（手指認識不能、計算不能、書寫不能、左右定向力障礙）、視失認、身體失認言語反應回答正確5神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性特征傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時間長，一般無中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)）期言語難以理解2康復護理措施:運動功能障礙軟癱期良姿位擺放被動活動主動活動痙攣期抗痙訓練坐位與平衡訓練恢復期平衡訓練步行訓練上下樓梯訓練下肢控制能力訓練改善手功能訓練后遺癥期健肢、輔助器、步態(tài)康復護理措施:言語障礙訓練失語癥聽理解、閱讀理解語言表達、書寫訓練構(gòu)音障礙松弛訓練、呼吸訓練發(fā)音訓練、發(fā)音器官運動訓練、語音訓練康復護理措施：認知功能障礙訓練記憶力訓練PQRST法（預習、自問、再閱讀、陳述、回答問題）、編故事法注意力訓練猜測游戲、刪除游戲、時間感訓練感知力訓練：反復認知和使用訓練失認癥：半側(cè)空間失認、疾病失認、Gerstmann綜合征（手指認識不能、計算不能、書寫不能、左右定向力障礙）、視失認、身體失認失用癥：結(jié)構(gòu)失用、運動失用、穿衣失用、意念和意念運動性失用解決問題能力訓練提取信息、排列數(shù)字、物品分類情感上給予支持學會面對現(xiàn)實消除恐懼、焦慮、抑郁鼓勵學會生活自理康復護理措施：心理護理康復教育全面康復護理：運動、認知、心理社區(qū)家庭康復護理健康教育指導原則教育患者主動參與康復訓練積極配合治療原發(fā)病指導其規(guī)律生活學會修身養(yǎng)性、自我調(diào)節(jié)教育方法計劃教育、隨機教育、交談式、出院教育、患者俱樂部腦性癱瘓的康復護理莊志強孫逸仙紀念醫(yī)院康復醫(yī)學教研室Oct6，2009定義腦性癱瘓小兒出生前至出生后一個月內(nèi)，由各種致病因素所致的非進行性腦損傷綜合征。主要表現(xiàn)中樞運動功能障礙姿勢異常病因出生前因素感染：風疹、巨細胞病毒、弓形體、梅毒理化因素：放射線、汞中毒、一氧化碳胎兒期缺血缺氧、母親重度貧血、胎盤異常圍生期因素胎齡異常、異常產(chǎn)、多胎、窒息、產(chǎn)傷、產(chǎn)程過長或急產(chǎn)生后因素驚厥、呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎病理特點先天畸形神經(jīng)元移行及腦回形成障礙神經(jīng)管閉合不全腦泡演化發(fā)育障礙中線結(jié)構(gòu)異常顱腦損傷產(chǎn)傷外傷缺血缺氧性腦病腦水腫腦組織壞死顱內(nèi)出血先天感染弓形蟲基底節(jié)壞死腦積水皰疹病毒腦發(fā)育不良壞死性腦炎腦積水核黃疸高膽紅素血癥→膽紅素腦病分型及主要臨床表現(xiàn)痙攣型：病變部位：大腦皮層肌緊張、自主運動困難；尖足站立、剪刀步態(tài)手足徐動型部位：椎體外系或基底神經(jīng)節(jié)不自主運動增多震顫型：少見病變部位：椎體外系或小腦四肢震顫共濟失調(diào)型小腦平衡失調(diào)、醉酒步態(tài)強直型廣泛大腦皮層四肢肌張力呈鉛管或齒輪樣增高肌張力低下型①②的早期表現(xiàn)混合型臨床表現(xiàn)共同特點四肢和軀干的非對稱某種固定的運動模式抗重力運動困難分離運動困難發(fā)育不均衡肌張力不平衡原始反射殘存異常感覺運動聯(lián)合反應和代償運動伴隨障礙語言障礙智能障礙聽覺障礙視覺障礙斜視視神經(jīng)萎縮動眼神經(jīng)麻痹眼球震顫皮質(zhì)盲感覺、認知功能障礙癲癇情緒行為障礙其它發(fā)育落后營養(yǎng)不良免疫力低下評估（1）健康狀態(tài)評估患兒及父母一般狀況、孕期和分娩情況、患兒生長發(fā)育情況軀體功能評估肌力、肌張力、關節(jié)活動度、原始反射和姿勢反射、平衡反應、協(xié)調(diào)能力、站立與步行評估（2）言語功能評估感覺、知覺功能評估日常生活活動能力評估心理社會評估家長：態(tài)度、認識、情緒患兒：認識、心理、社交Glasgow昏迷評分標準（共15分）肌力、關節(jié)活動度、肌張力、痙攣、步態(tài)分析、平衡功能CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)礦山事故、地震、建筑物倒塌近期記憶：物品辨認-撤除-回憶頭顱CT或MRI、ICP監(jiān)測及EEG、腦EP計劃教育、隨機教育、交談式、出院教育、患者俱樂部改善腦組織代謝、促進神經(jīng)細胞功能恢復運動反應能執(zhí)行簡單命令6失用癥：結(jié)構(gòu)失用、運動失用、穿衣失用、意念和意念運動性失用視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮：顱內(nèi)高壓猜測游戲、刪除游戲、時間感訓練CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況高膽紅素血癥→膽紅素腦病心理康復、社區(qū)康復、教育康復視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮：顱內(nèi)高壓所引起的病理改變常難以恢復，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴重神經(jīng)功能障礙閉合性腦外傷：頭皮、顱骨、硬腦膜至少有一項完整，無腦脊液漏遠期記憶：Wechsler記憶評價試驗言語難以理解2康復治療：運動療法Bobath療法抑制異常姿勢和運動促進正確的運動感覺和運動模式Vojta療法（誘導法）通過對身體一定部位的壓迫刺激誘導產(chǎn)生全身性、協(xié)調(diào)化的反射性移動運動反射性翻身反射性腹爬上田法適用于痙攣性腦癱康復護理原則盡早早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療、早康復綜合手段物理療法、作業(yè)療法、言語治療、藥物、手術心理康復、社區(qū)康復、教育康復康復護理措施（1）康復訓練運動療法原則自上而下由近及遠由簡單到復雜避免枯燥運動療法內(nèi)容頭部控制翻身、坐位、爬行膝立、站立、行走手功能作業(yè)療法進食大小便穿脫衣衛(wèi)生梳洗言語障礙矯治物理療法NMES、溫熱療法、超聲波、水療康復護理措施（2）良姿位頭部及肩部的控制坐位良姿床上椅上睡眠良姿被抱姿勢情感和心理支持富于愛心和藹親切耐心細致幫助家長認識早期治療重要性減輕焦慮耐心解答樹立信心康復教育向家長介紹腦癱的一般知識日常訓練方法腦癱患兒正確的臥床姿勢抱患兒的姿勢預防腦癱的知識StephenHawkingCase1YumingCase2LiuchaoCase3神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征主要功能障礙及評估（3）計劃教育、隨機教育、交談式、出院教育、患者俱樂部失定向：時間、空間、人物定向障礙刺痛時睜眼2四肢肌張力呈鉛管或齒輪樣增高主要類型的腦外傷（3）所引起的病理改變常難以恢復，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴重神經(jīng)功能障礙學會修身養(yǎng)性、自我調(diào)節(jié)一側(cè)瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍；小腦幕切跡疝：幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉疝。礦山事故、地震、建筑物倒塌構(gòu)音障礙：吐詞不清、說話費力失用癥：結(jié)構(gòu)失用、運動失用、穿衣失用、意念和意念運動性失用刺痛時睜眼2閉合性腦外傷：頭皮、顱骨、硬腦膜至少有一項完整，無腦脊液漏主要功能障礙及評估（3）枕骨大孔疝：幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝?；純杭案改敢话銧顩r、孕期和分娩情況、患兒生長發(fā)育情況主要功能障礙及評估（3）構(gòu)音障礙：吐詞不清、說話費力感知力訓練：反復認知和使用訓練患兒及父母一般狀況、孕期和分娩情況、患兒生長發(fā)育情況言語難以理解2指頭顱部、特別是腦受到外來暴力打擊所造成的腦部損傷，可導致聽到言語、命令時睜眼3失認癥：半側(cè)空間失認、疾病失認、Gerstmann綜合征（手指認識不能、計算不能、書寫不能、左右定向力障礙）、視失認、身體失認遠期記憶：Wechsler記憶評價試驗大腦鐮下疝：一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。遠期記憶：Wechsler記憶評價試驗失認癥：半側(cè)空間失認、疾病失認、Gerstmann綜合征（手指認識不能、計算不能、書寫不能、左右定向力障礙）、視失認、身體失認患兒及父母一般狀況、孕期和分娩情況、患兒生長發(fā)育情況物理療法、作業(yè)療法、言語治療、藥物、手術13-15分：輕度損傷失用癥：結(jié)構(gòu)失用、運動失用、穿衣失用、意念和意念運動性失用改善腦組織代謝、促進神經(jīng)細胞功能恢復改善腦組織代謝、促進神經(jīng)細胞功能恢復睜眼反應自動睜眼4遠期記憶：Wechsler記憶評價試驗發(fā)音訓練、發(fā)音器官運動訓練、語音訓練言語難以理解2主要類型的腦外傷（2）四肢肌張力呈鉛管或齒輪樣增高視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮：顱內(nèi)高壓一側(cè)瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍；Glasgow昏迷評分標準（共15分）發(fā)音訓練、發(fā)音器官運動訓練、語音訓練計劃教育、隨機教育、交談式、出院教育、患者俱樂部患兒：認識、心理、社交言語難以理解