靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治課件

靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治THAT許多人不是死于疾病，而是死于無知

世界衛(wèi)生組織總干事中島宏博士PTE:pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥DVT:deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成VTE:venousthromboembolism-

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT

----SVT???

靜脈血栓(VTE)的發(fā)病率單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/100,0003高達(dá)145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE：經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE發(fā)現(xiàn)十分重要!!!

無聲的殺手PE：死亡主要原因美國栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞超過200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動(dòng)脈疾病459,841Oralcontraception長期目標(biāo)（數(shù)月-數(shù)年）普通內(nèi)科VTE危險(xiǎn)病人：Thrombophilia核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影MedWelt2002;53:231–4.WhiteThrombus患者群：內(nèi)科：臥床/病重可供選擇的抗凝藥物：LMWH不建議阿司匹林單獨(dú)用于任何患者群體VTE的預(yù)防（1A）間斷氣囊壓迫（IPC）裝置導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評估獲益／風(fēng)險(xiǎn)。ArchInternMed.50%大型婦科手術(shù)、良性疾病次大面積PTE，安全性較高時(shí)可考慮溶栓建議低劑量UFH或LMWH或磺達(dá)肝癸鈉尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)LethenH,etal.Thatisalotofpeople!中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期

VTE—

中國同樣高發(fā)？ICOPER：PE診斷后累積死亡率VTE的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1例DVT長期治療的附加費(fèi)用:>最初治療費(fèi)用的75%美國平均每次住院費(fèi)用PE1DVT1MI2卒中2125959337964363670 5000 10000 2500 7500 12500 VTE的主要危險(xiǎn)因素手術(shù)/創(chuàng)傷臥床/癱瘓懷孕

內(nèi)科急癥

既往VTE

老年

吸煙

慢性疾病

肥胖

靜脈曲張

血栓形成傾向。中心靜脈插管。介入治療

許多危險(xiǎn)因素在內(nèi)科急癥患者中很常見1

75%內(nèi)科急癥患者至少有2項(xiàng)VTE危險(xiǎn)因素21-GeertsW.H.etal.CHEST2004;126:338S-400S2-AndersonF.JVascSurg.1991;16:707-14.靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素：多重交疊而且常見蛋白質(zhì)C缺乏

蛋白質(zhì)S缺乏

抗凝血酶缺乏

活性蛋白質(zhì)C抵抗 凝血素G20210A 第八因子 高同型半胱氨酸血癥

年齡 種族/高加索人肥胖吸煙 10倍10倍

>10倍8倍2-3倍6倍3-4倍

4倍——4倍內(nèi)在因素手術(shù)創(chuàng)傷

惡性疾病

急性MI 急性感染 急性心力衰竭 急性呼吸衰竭 抗磷脂綜合征

中風(fēng) 充血性心力衰竭

高血壓 骨髓異常增生綜合征 腎病綜合征 炎癥相關(guān)的內(nèi)臟疾病含雌激素的避孕藥

靜脈曲張 臥床 長途旅行 懷孕 VTE病史 6倍7倍

高達(dá)40%*10倍————9倍

18倍4倍2倍8.3%*25%*——2.5倍11倍4倍4倍8倍外部因素1023LowriskIncreased

risk0123

Classofpredisposingrisk

DehydrationPolycythaemiaor

thrombocytosisVaricosisVTEinfamilyHRTObesity

ThrombophiliaHistoryofVTEActivemalignancyor

3risksfrom

category1

2risksfrom

category2

Nobasicrisk

Age65years

PregnancyOralcontraceptionNephroticsyndromeMyeloproliferative

syndrome

2risksfromcategory10123

IschaemicstrokewithparalysisAcutedecompensationofCOPDwithventilation

Myocardialinfarction

Heartfailure(NYHAClassIIIandIV)

AcutedecompensationofCOPDwithoutventilationSepsisInfection/acuteinflammatorydisease:bed-restInfection/acuteinflammatorydisease:non-strictbed-restCentralvenouslinesorportsystemNoacuterisk0123住院患者VTE危險(xiǎn)評分LutzLetal.MedWelt2002;53:231–4.COPD:chronicobstructivepulmonarydisease;HRT:hormonereplacementtherapy;NYHA:NewYorkHeartAssociation.Classofexposingrisk外科危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層疾病性質(zhì)其他危險(xiǎn)因素*低度危險(xiǎn)非骨科小手術(shù)單純下肢損傷良性婦科疾病小手術(shù)≤30分鐘經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡無中度危險(xiǎn)非骨科、小手術(shù)血管外科大手術(shù)大型、開放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)（40-60歲）創(chuàng)傷、燒傷有大型普外科手術(shù)（<40歲）大型婦科手術(shù)、良性疾病無高度危險(xiǎn)大型婦科手術(shù)、良性疾病擇期脊柱手術(shù)+有惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù)無極高危險(xiǎn)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR或THR）髖部骨折（HFS）擇期脊柱手術(shù)（多個(gè)危險(xiǎn)因素）嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡（時(shí)間長、復(fù)雜）有介入科血管外科呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)普通外科老年科腫瘤科骨外科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科VTE心內(nèi)科ThrombophiliaArchInternMed.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級別：1A）Heartfailure(NYHAClassIIIandIV)抗凝首選6h飛行－－DVT-2BJVascSurg.ICOPER：PE診斷后累積死亡率內(nèi)科病人肝素預(yù)防血栓的效益-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證患者群：內(nèi)科：臥床/病重靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治良性婦科疾病小手術(shù)≤30分鐘抗凝首選不同LMWH需參照其產(chǎn)品使用說明；預(yù)防性抗凝治療—LMWH超聲心動(dòng)圖有PTE的直接征象具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓，非藥物治療--介入和外科高出血危險(xiǎn)的患者（1C＋）-臨床高度懷疑FibrinPlateletsRBCsWhiteThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation(red)Thrombus 高流速

低流速動(dòng)脈血栓和靜脈血栓RBCs,redbloodcells.fondaparinux抗栓藥物及作用機(jī)制VKA迅速改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但獲益短暫的，對大多數(shù)VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。新發(fā)生大面積髂股血管DVT患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。150抗ⅩaU/kg，QdEXTRACT-TIMI25—溶栓可供選擇的抗凝藥物：LMWH高出血危險(xiǎn)的患者（1C＋）JVascSurg.近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；（P=0.LutzLetal.核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影治療開始：術(shù)后(術(shù)前即開始預(yù)防)（P=0.--抗Xa（理想值：0.治療開始的時(shí)間皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者皮下注射生物利用度90~99%PregnancyLethenH,etal.近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；ArchInternMed.名醫(yī)的修養(yǎng)－警惕VTE－亞臨床的疾病VTE－DVT-SVT-PE與腫瘤不明原因的休克－診斷不清的疑難雜癥胸痛呼吸困難嚴(yán)重缺氧ECG與胸片不是PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)D－dimer血?dú)猓瑿T－（超聲的人為因素）－肺通氣灌注掃描早期抗凝與溶栓可挽救生命HiddenConcerns—VTE-PTE常見臨床表現(xiàn)

—516例國人PTE分析呼吸困難

88.6%胸痛 59.9%

心絞痛樣胸痛 30.0%

胸膜炎性胸痛 45.2%咳嗽 56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%暈厥 13.0%驚恐、瀕死感 15.3%發(fā)紺

34.5%頸靜脈充盈 20.2%濕啰音 25.4%哮鳴音 8.5%三尖瓣區(qū)雜音 7.8%P2亢進(jìn)

41.9%單或雙下肢水腫 28.9%下肢靜脈曲張 13.6%PTE的常規(guī)篩查方法動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶DS1Q3T3胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）

臨床基本檢查手段短時(shí)間內(nèi)完成并得到結(jié)果初步疑診PTE或排除其他疾病

D-二聚體血漿D-二聚體的應(yīng)用<閾值500不考慮VTE繼續(xù)診斷程序肺通氣灌注掃描CTPAMRPAPAA……閾值500>D-Dimer的排除診斷價(jià)值影像學(xué)檢查的VTE觀超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影螺旋/電子束（CTPA+CTV）磁共振成像（MRPA+MRV）肺動(dòng)脈造影（PAA）金標(biāo)準(zhǔn)－－越來越少用

診斷方案

根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；WhiteThrombusThrombophiliaThrombophilia可供選擇的抗凝藥物：LMWH中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。內(nèi)科病人肝素預(yù)防血栓的效益EXTRACT-TIMI25—溶栓內(nèi)科患者血栓預(yù)防的理想時(shí)限尚不清楚，有證據(jù)的給藥時(shí)間一般為2周。EXTRACT-TIMI25—溶栓治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.150抗ⅩaU/kg，Qd--抗Xa（理想值：0.經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查治療開始：術(shù)后(術(shù)前即開始預(yù)防)急性PTE溶栓治療的指征皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者ECG、X線胸片、ABG關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—處理原則

-“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證PTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動(dòng)脈阻力,降低肺動(dòng)脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改善機(jī)體氧合度過危急期，減少病死率6h飛行－－DVT-2BPRIMARYPREVENTION治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.CHEST2004;126:338S-400S高出血危險(xiǎn)的患者（1C＋）迅速改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但獲益短暫的，對大多數(shù)VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。治療開始的時(shí)間不建議阿司匹林單獨(dú)用于任何患者群體VTE的預(yù)防（1A）可供選擇的抗凝藥物：LMWHECG、X線胸片、ABG肺血栓栓塞癥CT（螺旋CT或電子束CT）肺動(dòng)脈造影治療開始：術(shù)后(術(shù)前即開始預(yù)防)逐段加壓彈力襪（GCS）、0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級別：1A）減小肺動(dòng)脈阻力,降低肺動(dòng)脈壓,改善右室功能可供選擇的抗凝方法:LMWH或磺達(dá)肝癸鈉ECG、X線胸片、ABG對于某些“股青腫”患者可以考慮。Classofexposingriskfondaparinux（磺達(dá)肝癸鈉）ECG與胸片不是PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)可供選擇的抗凝藥物：LMWH導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評估獲益／風(fēng)險(xiǎn)。治療開始：術(shù)后(術(shù)前即開始預(yù)防)術(shù)后開始用藥的時(shí)間：術(shù)后12-24小時(shí)，給予5000UBid或Tid皮下注射。ArchInternMed.ICOPER：PE診斷后累積死亡率延長抗凝治療：腫瘤、THR或HFS、急性脊髓損傷康復(fù)期COPD:chronicobstructivepulmonarydisease;HRT:hormonereplacementtherapy;NYHA:NewYorkHeartAssociation.抗血小板不建議單獨(dú)用于預(yù)防嚴(yán)重肺部疾病對于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。大型、開放性泌尿科手術(shù)閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影超聲心動(dòng)圖有PTE的直接征象預(yù)防局部血栓擴(kuò)展LMWH或UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始VKA。影像學(xué)檢查的VTE觀內(nèi)科：沒有抗凝禁忌證即可開始用藥。PTE的溶栓治療急性PTE溶栓治療的指征確定診斷為PTE，溶栓治療才能實(shí)施大面積PTE應(yīng)溶栓治療次大面積PTE，安全性較高時(shí)可考慮溶栓確診方法：

肺動(dòng)脈造影術(shù)

CT（螺旋CT或電子束CT）肺動(dòng)脈造影

磁共振造影（MRA）

放射性核素肺通氣/灌注顯像

超聲心動(dòng)圖有PTE的直接征象

————至少具有以上確診檢查方法中一項(xiàng)陽性結(jié)果LMWH取代UFH?!NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLEEXTRACT-TIMI25—溶栓STEACSW+PCI-SYNERGY內(nèi)科病人肝素預(yù)防血栓的效益薈萃分析

DVT危險(xiǎn)減少

56%PE危險(xiǎn)減少

50%

（P<0.001）風(fēng)險(xiǎn)與效益的比較

LMWHVSUFH內(nèi)科高危病人（包括AMIIS）預(yù)防DVTPE，LMWH

與

UFH

，相似功效大出血風(fēng)險(xiǎn)

LMWH

較UFH少52%

（P=0.049）第8屆ACCP共識會議

（2008）普通內(nèi)科VTE危險(xiǎn)病人：腫瘤心衰臥床嚴(yán)重肺部疾病建議低劑量UFH或LMWH或磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防血栓（推薦級別1A）VTE預(yù)防藥物預(yù)防非藥物預(yù)防

抗血小板不建議單獨(dú)用于預(yù)防抗凝首選靜脈濾器不建議普遍應(yīng)用機(jī)械性措施PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPREVENTION低分子量肝素（LMWH）藥物預(yù)防VK拮抗劑（VKA）磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素（LDUH）抗凝預(yù)防預(yù)防性抗凝治療—LDUH皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者

根據(jù)患者的危險(xiǎn)級別不同，推薦兩種劑量，無需監(jiān)測APTT。中危劑量：5000U每天兩次，皮下注射。高危劑量：5000U每天三次，皮下注射。治療開始的時(shí)間：內(nèi)科：沒有抗凝禁忌證即可開始用藥。外科：大多數(shù)預(yù)防研究術(shù)前1－2小時(shí)給予LDUH5000U皮下注射，術(shù)后開始用藥的時(shí)間：術(shù)后12-24小時(shí)，給予5000UBid或Tid皮下注射。LMWH皮下注射生物利用度90~99%半衰期4小時(shí)可以門診治療一般無須監(jiān)測血小板減少癥發(fā)生率<1%尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)腎衰者仍需監(jiān)測！--抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）預(yù)防性抗凝治療—LMWH藥物中危劑量高危劑量用法依諾肝素20mg40mg每天一次，皮下注射速碧林2850IU(0.3ml)38IU/kg每天一次，皮下注射達(dá)肝素2500IU5000IU每天一次，皮下注射不同LMWH的療效沒有明顯差別。不同制劑需要參照產(chǎn)品說明書中的推薦。

中危劑量：LMWH≤3400U，每天一次高危劑量：LMWH>3400U，每天一次低分子肝素劑量方案藥物建議劑量依諾肝素100抗ⅩaU/kg，Bid或lmg/kg，Bid150抗ⅩaU/kg，Qd達(dá)肝素100抗ⅩaU/kg，Bid或200抗ⅩaU/kg，Qd速碧林85抗ⅩaIU/kg，Bid或0.01ml/kg，BidLMWH或UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始VKA。當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0時(shí)，停止肝素治療。低分子肝素不同LMWH需參照其產(chǎn)品使用說明；腎功能正常者LMWH優(yōu)于UFH；嚴(yán)重腎功能衰竭，靜脈UFH優(yōu)于LMWH。在某些情況下如嚴(yán)重腎衰、肥胖或妊娠時(shí)，需要測定血漿抗Xa水平調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)。根據(jù)體重調(diào)整SCLMWH后4小時(shí)是測定抗Xa最合理的時(shí)間。ACCP7關(guān)于低分子肝素的抗凝治療指南高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級別：1A）應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）6h飛行－－DVT-2B預(yù)防性抗凝治療持續(xù)時(shí)間

最佳療程沒有明確。中危和高危患者用藥直至患者恢復(fù)活動(dòng)或出院即可。極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用2-4周，根據(jù)情況可能需要更長的時(shí)間。延長抗凝治療：腫瘤、THR或HFS、急性脊髓損傷康復(fù)期內(nèi)科患者血栓預(yù)防的理想時(shí)限尚不清楚，有證據(jù)的給藥時(shí)間一般為2周。維生素K拮抗劑（VKAs）對于擇期THR或TKA、HFS患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的VKA，一般術(shù)后3天INR才能達(dá)到目標(biāo)值。THR或TKA術(shù)后患者需延長預(yù)防時(shí)間。脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，推薦繼續(xù)使用LMWH預(yù)防或改用口服VKA預(yù)防，開始長期使用口服全劑量VKA抗凝應(yīng)該至少在損傷1周后。劑量：INR目標(biāo)值2.5；范圍2.0-3.0。6倍7倍

高達(dá)40%*ACCP7-guideline大型、開放性泌尿科手術(shù)新發(fā)生大面積髂股血管DVT患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。內(nèi)科患者血栓預(yù)防的理想時(shí)限尚不清楚，有證據(jù)的給藥時(shí)間一般為2周。LMWH或UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始VKA。治療開始：術(shù)后(術(shù)前即開始預(yù)防)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR或THR）Age65yearsVTE:venousthromboembolism-與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊摺ｏL(fēng)險(xiǎn)與效益的比較

LMWHVSUFH減小肺動(dòng)脈阻力,降低肺動(dòng)脈壓,改善右室功能尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)磁共振成像（MRPA+MRV）嚴(yán)重腎功能衰竭，靜脈UFH優(yōu)于LMWH。ArchInternMed.中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)fondaparinux（磺達(dá)肝癸鈉）近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；擇期脊柱手術(shù)（多個(gè)危險(xiǎn)因素）非藥物方法活動(dòng)低危腔靜脈濾器

機(jī)械預(yù)防方法逐段加壓彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置下肢靜脈泵（VFP）

具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓，

與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊?。

靜脈血栓栓塞的治療急性期治療藥物溶栓抗凝非藥物長期治療藥物抗凝非藥物抗凝治療目的短期目標(biāo)（3-6個(gè)月）預(yù)防局部血栓擴(kuò)展肺栓塞早期復(fù)發(fā)長期目標(biāo)（數(shù)月-數(shù)年）預(yù)防晚期復(fù)發(fā)血栓栓塞后綜合征21.1%--24.5%慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓1%--3.8%急性期抗凝治療治療開始的時(shí)間一旦客觀檢查確定診斷應(yīng)立即開始抗凝治療。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。VTE治療---溶栓治療適應(yīng)證新發(fā)生大面積髂股血管DVT患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。對于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。某些急性上肢DVT患者，例如出血危險(xiǎn)低和最近新出現(xiàn)癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目前還沒有RCTs評估溶栓治療上肢DVT的有效性和安全性。

溶栓藥物劑量方案藥物治療方案Streptokinase負(fù)荷量250000IU，隨后100000IU／h滴注24h；Urokinase負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg滴注12h；Alteplase100mg滴注2h溶栓治療迅速改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但獲益短暫的，對大多數(shù)VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。時(shí)間窗14天建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴。溶栓前應(yīng)該充分評價(jià)并去除可能使患者出血危險(xiǎn)增加的因素。非藥物治療制動(dòng)腔靜脈濾器介入和外科治療不推薦常規(guī)應(yīng)用，選擇適應(yīng)證！非藥物治療--制動(dòng)在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降低無癥狀PE的發(fā)生。早期活動(dòng)和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。在積極有效地抗凝治療下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動(dòng)。非藥物治療--腔靜脈濾器對于大多數(shù)VTE患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。適應(yīng)證：近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；伴肺動(dòng)脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性PE，外科肺動(dòng)脈取栓術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)操作。非藥物治療--介入和外科導(dǎo)管溶栓治療DVT閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。最常用的溶栓藥是尿激酶和tPA，但并沒有設(shè)計(jì)良好的研究為依據(jù)。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評估獲益／風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對于某些“股青腫”患者可以考慮。治療開始：術(shù)后(術(shù)前即開始預(yù)防)非藥物治療--介入和外科VTE:venousthromboembolism-中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。VTE治療---溶栓治療治療開始：術(shù)后(術(shù)前即開始預(yù)防)EXTRACT-TIMI25—溶栓Nephroticsyndrome--抗Xa（理想值：0.新發(fā)生大面積髂股血管DVT患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。建議低劑量UFH或LMWH或磺達(dá)肝癸鈉不同LMWH需參照其產(chǎn)品使用說明；01ml/kg，BidCT（螺旋CT或電子束CT）肺動(dòng)脈造影良性婦科疾病小手術(shù)≤30分鐘預(yù)防局部血栓擴(kuò)展Varicosis-“寧信其有，勿信其無”0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級別：1A）orWhiteThrombus擇期脊柱手術(shù)（多個(gè)危險(xiǎn)因素）非藥物治療--介入和外科導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE對于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療PE當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)時(shí)，緊急情況下可采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。其適應(yīng)證為：（1）大塊PE；（2）經(jīng)過肝素和復(fù)蘇等措施，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定（休克）；（3）溶栓失敗或溶栓禁忌；（4）某些急性上肢DVT患者，如抗凝或溶栓治療失敗但癥狀持續(xù)存在，建議采用外科血栓切除術(shù)或?qū)Ч艹槲g(shù)。不建議阿司匹林單獨(dú)用于任何患者群體VTE的預(yù)防（1A）機(jī)械性預(yù)防主要用于高出血危險(xiǎn)的患者（1C＋）抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（2A）靜脈血栓栓塞的預(yù)防ACCP7-guideline患者群：

內(nèi)科：無活動(dòng)障礙,住院時(shí)間短外科：手術(shù)時(shí)間<30min,可以活動(dòng),無其他危險(xiǎn)因素推薦的預(yù)防措施：無特殊預(yù)防治療活動(dòng)低?；颊呋颊呷海簝?nèi)科：臥床/病重

外科：

大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)可供選擇的抗凝方法:

LMWH或磺達(dá)肝癸鈉

治療開始：越快越好治療時(shí)間：出院(而不是“可以活動(dòng)”)中?；颊呋颊呷海航邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者(THR,TKA,HFS)癌癥，長期臥床慢性病，低循環(huán)動(dòng)力疾病可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

（磺達(dá)肝癸鈉）

OVKA(INR2-3)治療開始：術(shù)后(術(shù)前即開始預(yù)防)抗凝時(shí)間：>10天(2-4周)高?；颊逨IRSTSTEP肝素與安慰劑對照的比較SECONDSTEPLMWH預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH治療血栓栓塞性疾