神經(jīng)外科篇課件

神經(jīng)外科1.神外主要患者人群和斯沃強效安全的關聯(lián)斯沃組織濃度高，細菌清除率好，是顱底腫瘤術后/顱腦外傷術后發(fā)生耐藥G+感染一線選擇2.神經(jīng)外科主要推廣信息：術后疑似MRSA肺炎患者肺炎是常見術后并發(fā)癥MRSA多且重斯沃有效治療HAP/VAP斯沃具有良好安全性疑似VRE感染患者VRE危害嚴重，斯沃絕對適應癥斯沃肺組織濃度高、血腦屏障穿透率高，療效保證斯沃強效安全治療MRSA肺炎和VRE顱內(nèi)感染，為神外術后患者保駕護航3.斯沃?是經(jīng)驗性治療神經(jīng)外科患者

耐藥G+球菌感染的一線選擇神經(jīng)外科肺炎篇4.神經(jīng)外科患者院內(nèi)感染發(fā)生率高對某大型綜合醫(yī)院2007年1月1日-12月31住院患者各種送檢標本12571份檢測結果進行回顧性分析，共分離出病原菌5382株，其中神經(jīng)外科院內(nèi)感染病原菌分離陽性率最高，達18.3%病原菌陽性率(%)N=12571張波,等.中華醫(yī)院感染學雜志.2009;19(14):1864-1867.5.呼吸道和肺部是神經(jīng)外科患者

院內(nèi)感染最常見的發(fā)生部位對某大型綜合醫(yī)院2005年1月-2009年6月神經(jīng)外科收治的患者821例病例資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有84例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率10.2%，感染部位分布以呼吸道和肺部為主,占65.5%吳志敏,等.中華醫(yī)院感染學雜志.2011;21(11):2346-2362.6.神經(jīng)外科患者術后住院時間越長

院內(nèi)感染發(fā)生率越高對某大型綜合醫(yī)院2007年7月-2009年6月神經(jīng)外科病房2154例出院患者資料進行分析，最長住院時間達99天，平均住院時間24天，院內(nèi)感染發(fā)生率8.87%，住院時間越長，感染發(fā)生率越高。張夢華,等.中華醫(yī)院感染學雜志.2011;21(04):700-702.患者住院時間構成比患者感染發(fā)生率發(fā)生率（%）住院時間7.神經(jīng)外科患者具有發(fā)生院內(nèi)肺炎的

多種危險因素2001-2009年在國內(nèi)公開發(fā)表神經(jīng)外科系統(tǒng)疾病并發(fā)HAP危險因素研究，共17篇，9386例患者,其中2490例發(fā)生HAP,發(fā)生率為26.53%。經(jīng)薈萃分析結果發(fā)現(xiàn)，多種因素可增加神經(jīng)外科患者院內(nèi)肺炎發(fā)生風險。比值比(OR)HAP風險升高HAP風險降低趙航,等.中華醫(yī)院感染學雜志.2011;21(16):3352-3354.8.G+菌是神經(jīng)外科顱內(nèi)感染的常見致病菌北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科1997年8月-2010年12月間，送檢腦脊液標本，共分離出細菌1778株，其中革蘭陽性菌為主要致病菌，占70.2%。腦脊液標本分離細菌構成比N=1778革蘭陰性細菌構成比革蘭陽性菌70.2%葡萄球菌65.2%腸球菌屬5.2%鏈球菌屬0.3%革蘭陰性菌29.8%不動桿菌屬10.5%腸桿菌屬4.1%銅綠假單胞菌2.8%肺炎克雷伯桿菌2.6%大腸埃希菌1.8%徐明,等.中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）.2012;06(03):202-2089.金黃色葡萄球菌是神經(jīng)外科患者

院內(nèi)感染最常見的致病菌回顧性分析北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房1995-2009年3月所有細菌分離株及耐藥性。共分離細菌1314株，其中最常見的為金黃色葡萄球菌共377株，占28.7%構成比(%)趙立紅,等.中華醫(yī)院感染學雜志.2009;19(16):2192-2194.N=131410.全球金黃色葡球菌耐藥形勢日益嚴峻

中國為MRSA重災區(qū)2010~2011年全球MRSA檢出率分布情況未知<1%1~5%5~10%10~25%25~50%>50%中國MRSA50.6%StefaniS,etal.IntJAntimicrobAgents.2012;39(4):273-282.胡付品,等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2012;12(05):321-329.11.MRSA已成為院內(nèi)肺炎主要致病菌之一亞洲院內(nèi)肺炎監(jiān)測研究結果顯示：MRSA在院內(nèi)肺炎中檢出率較高檢出率(%)來自于10個亞洲國家和地區(qū)的臨床醫(yī)生組成的專家組，分別對各地HAP及VAP的流行病學、病原學及診斷的數(shù)據(jù)及已發(fā)表的相關文章進行分析、匯總。這10個亞洲國家和地區(qū)分別是：中國、香港、印度、馬來西亞、巴基斯坦、菲律賓、新加坡、韓國、臺灣及泰國。ChawlaR.AmJInfectControl.2008;36:s93-100.12.MRSA肺炎顯著延長患者住院時間

增加患者死亡率多中心、前瞻性、觀察性研究，對1997年-2004年間134例金葡菌相關院內(nèi)肺炎（VAP）病例資料進行分析，結果發(fā)現(xiàn)MRSA感染較MSSA感染相關肺炎顯著延長ICU住院時間，增加住院期間患者死亡率ICU住院時間診斷肺炎后中位ICU住院時間（天）P=0.0002(n=65)(n=69)住院死亡率住院粗死亡率（%）P=0.024(n=65)(n=69)ZaharJR,etal.ClinInfectDis.2005;41(9):1224-1231.13.耐萬古霉素的腸球菌（VRE）

檢出率不斷增高全球抗菌藥物耐藥性譜監(jiān)測（ZAAPS）項目中，2004-2009年間，全球VRE檢出率呈逐年上升趨勢1-6全球VRE檢出率（%）中國VRE檢出菌株數(shù)中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測項目中，2005-2010年間，VRE檢出數(shù)呈逐年上升趨勢7-12中國G+菌耐藥監(jiān)測（GPRS）項目中，VRE檢出率已由2006年的1.4%升高至2010年的4.9%131.BiedenbachDJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(4):459-467.2.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009;65(4):404-413.3.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009;64(2):191-201.4.RossJE,etal.IntJAntimicrobAgents.2007;29(3):295-301.5.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;59(2):199-209.6.JonesRN,etal.JAntimicrobChemother.2006;57(2):279-287.7.汪復等.中國感染與化療雜志.2006(6)5:289-295.8.汪復等.中國感染與化療雜志.2008(8):1-9.9.汪復等.中國感染與化療雜志.2008(8)5:325-333.10.汪復等.中國感染與化療雜志.2009(9)5:321-329.11.汪復等.中國感染與化療雜志.2010(10)5:325-334.12.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011(11)5:321-329.13.ZhaoC,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012;73(2):174-181.14.VRE在全球廣泛流行全球VRE廣泛流行，檢出率高達3%-40%1-41.RossJE,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2005;52(1):53-58.2.RossJE,etal.IntJAntimicrobAgents.2007;29(3):295-301.3.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009;65(4):404-413.4.BiedenbachDJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(4):459-467.5.ZhaoC,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012;73(2):174-181.英國:42.9%愛爾蘭：30.0%德國:15.0％波蘭：13.9%土耳其：12.0%意大利:6.7%西班牙：3.0%韓國:

20.0%臺灣:2.6%阿根廷:10.0%智利:4.4%巴西:4.0%美國:20.8%加拿大:10.0%中國5:

4.9%15.VRE感染增加患者治療失敗率及死亡率美國全國院內(nèi)感染調(diào)查研究中，回顧性分析了22所醫(yī)院150例VRE和150例VSE菌血癥患者病例資料，結果發(fā)現(xiàn)VRE感染顯著增加患者臨床治療失敗率和全因死亡率。臨床治療失敗率臨床治療失敗率（%）P<0.05(n=150)(n=150)全因死亡率全因死亡率（%）(n=150)(n=150)P<0.05BhavnaniSM,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2000;36(3):145-158.16.延誤經(jīng)驗性抗菌治療時機

可顯著增加院內(nèi)肺炎患者死亡率一項對107例延誤初始適當抗菌治療的ICUVAP患者進行的前瞻性研究，旨在分析延誤初始恰當治療患者的死亡率。研究中30.8%的患者抗菌治療時間延誤≥24h.死亡率（%）P<0.01P=0.001IreguiMetal.Chest2002;122:262-268立即適當?shù)目咕委煻x為：首次滿足VAP診斷標準后24小時內(nèi)，包括首次出現(xiàn)肺部浸潤影像學表現(xiàn)后，進行適當?shù)目咕幬镏委?7.IDSA指南：初始經(jīng)驗性抗菌治療刻不容緩IDSA指南推薦初始經(jīng)驗性抗菌治療應及時：2005年ATS/IDSAHAP/VAP/HCAP指南1：在獲得細菌培養(yǎng)結果之前，診斷院內(nèi)肺炎后盡快給予經(jīng)驗性抗菌治療2008年IDSAICU發(fā)熱患者診治指南2：對危重度患者初始治療常為經(jīng)驗性給藥，待獲細菌藥敏報告后再根據(jù)患者治療后反應和藥敏結果調(diào)整用藥2010年IDSA粒缺發(fā)熱指南3：對于粒缺伴發(fā)熱患者，在診斷肺炎后，需給予經(jīng)驗性抗G+菌治療2011年IDSAMRSA指南4：在未獲知病原檢查和藥敏試驗結果前，對于嚴重社區(qū)獲得性肺炎推薦進行經(jīng)驗性抗MRSA治療IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.O'GradyNP,etal.CritCareMed.2008;36(4):1330-1349.FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-93.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011;52(3):285-292.18.斯沃?獨特的PK/PD優(yōu)勢保證其

快速取得臨床療效廣譜作用，強效抑制MRSA和VRE組織穿透性與透血腦屏障快速達到抗菌濃度有效抑制毒素產(chǎn)生，減輕炎癥反應療效確切高組織濃度減輕損傷迅速起效19.斯沃?具有廣譜抗G+菌作用利奈唑胺屬于新一類的合成抗生素-噁唑唑酮類抗生素，可用于治療由需氧的革蘭陽性菌引起的感染。體外試驗和臨床應用結果均表明，本品對以下微生物的大多數(shù)菌株具有抗菌活性：ZyvoxSummaryofProductCharacteristics.Sandwich,Kent,UK:PharmaciaLtd;2011..uk/emc/medicine/9857/SPC/.AccessedOctober24,2011.20.斯沃?PK特性決定了良好的組織穿透性斯沃?萬古霉素替考拉寧分子量?。?37.35）大（1449）更大（1885）脂溶性高低較高血漿蛋白結合率適中（31%）高（50%）很高（90%）肺上皮細胞襯液濃度/血漿濃度410%15%-25%2146%3（48%-332%）腦脊液濃度/血漿濃度70%-160%4,52%-18%6,710%81.ConteJE,Jr.,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46(5):1475-1480.2.SteinGE,WellsEM.CurrMedResOpin.2010;26(3):571-588.3.MimozO,etal.IntensiveCareMed.2006;32(5):775-779.4.TsonaA,etal.JChemother.2010;22(1):17-19.5.VillaniP,etal.AntimicrobAgentsChemother.Mar2002;46(3):936-937.6.Fan-HavardP,etal.Chemotherapy.1990;36(2):103-108.7.StahlJP,etal.JAntimicrobChemother.1987;20(1):141-142.8.MyrianthefsP,etal.AntimicrobAgentsChemother.2006;50(12):3971-3976.21.斯沃?快速達到并維持較高的肺組織濃度肺部是惡性血液病患者耐藥G+球菌感染最常見部位，在12h給藥期間，斯沃在肺組織中濃度始終高于對金葡菌MIC90給藥后時間(小時)肺上皮細胞襯液濃度血漿濃度平均濃度(μg/mL)金葡菌MIC90一項由25名健康志愿者參加的前瞻性、開放性研究，給予斯沃600mg，po，q12h,給藥5次后測定受試者血漿及肺上皮襯液中藥物濃度ConteJE,Jr.,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46(5):1475-1480.22.斯沃?快速有效抑制細菌生長斯沃?有效抑制MRSA生長斯沃?有效抑制VRE生長時間(h)㏒10CFU/ml0048244872246810對照組(未使用抗菌藥)斯沃600mgq12hBoakLMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(4):1287-92㏒10CFU/ml0246810對照組(未使用抗菌藥)斯沃600mgq12h048244872時間(h)一項體外研究，評估不同劑量利奈唑胺對MRSA、hVISA、VISA及VRE的抗菌活性23.血腦屏障影響抗菌藥物進入腦脊液抗菌藥物通過血腦屏障進入腦脊液的能力受多種因素影響，血腦屏障可阻止藥物進入腦脊液正常腦膜條件下，大多數(shù)抗菌藥物不能通過血腦屏障腦膜炎時，由于細菌酸性代謝產(chǎn)物蓄積，導致腦脊液PH下降，引起血/腦脊液的PH梯度升高，有利于抗菌藥物向腦脊液中移動《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫組.中華外科雜志.2004;42(13):823-825.MyrianthefsP,etal.AntimicrobAgentsChemother.2006;50(12):3971-3976.腦內(nèi)毛細血管內(nèi)皮細胞穿透血腦屏障血腦屏障星形膠質細胞神經(jīng)元腦脊液血流24.斯沃?快速達到并維持較高的腦脊液濃度

遠高于VRE的MIC值項在希臘進行的前瞻性、開放性、非對照研究，納入14例CNS感染成年患者，患者均接受斯沃?600mgq12h治療，收集患者的腦脊液標本，分析斯沃?的藥代動力學特點。結果發(fā)現(xiàn)，斯沃?快速在腦脊液中達到并維持較高濃度，遠高于常見G+菌MIC值0510150510152025平均濃度(μg/mL)給藥后時間(小時)血漿濃度腦脊液濃度2μg/mL1μg/mL致病菌MIC90（μg/mL）金黃色葡萄球菌2MRSA2MSSA2凝固酶陰性葡萄球菌1腸球菌2VRE2肺炎鏈球菌1草綠色鏈球菌1β-溶血性鏈球菌1MyrianthefsP,etal.AntimicrobAgentsChemother.2006;50(12):3971-3976.BiedenbachDJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(4):459-467.25.斯沃?快速有效抑制VRE生長一項體外研究，評估不同劑量斯沃?對VRE等耐藥G+球菌的抗菌活性斯沃?快速有效抑制VRE生長BoakLMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(4):1287-92㏒10CFU/ml0246810對照組(未使用抗菌藥)斯沃?600mgq12h048244872時間(h)26.斯沃?快速有效治療VRE菌血癥一項回顧性研究中，比較斯沃?（n=61）與奎奴普丁-達福普?。╪=52）治療萬古霉素耐藥的屎腸球菌（VRE）菌血癥患者的療效與安全性。結果發(fā)現(xiàn)，斯沃?較奎奴普丁-達福普汀治療VRE具有更佳療效的趨勢，且菌血癥消退更快，無耐藥菌株產(chǎn)生?；颊弑壤?）P=0.45P=0.51P=0.04P=0.02****菌血癥延遲緩解：恰當抗菌治療至少3天后，持續(xù)或新出現(xiàn)的VRE菌血癥**產(chǎn)生耐藥菌株：抗菌治療過程中，或治療結束后2周內(nèi)，MIC值升高至少4倍，判定為耐藥菌株ChongYP,etal.ScandJInfectDis.2010;42(6-7):491-499.27.斯沃?體外抗菌能力優(yōu)于萬古霉素利奈唑胺有效減少細菌菌落計數(shù)，療效優(yōu)于萬古霉素24h后log10CFU變化值P=0.013P=0.026P=0.023TessierPRetal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy;2012;56(5):2342–234.采用小鼠肺炎模型，評估利奈唑胺(120mg/kgq12h)、萬古霉素(25mg/kgq12h)及一種3期臨床藥物對MRSA的抗菌活性28.斯沃?經(jīng)驗性治療MRSA院內(nèi)肺炎

療效優(yōu)于萬古霉素ZEPHyR研究：Ⅳ期、雙盲、隨機、對照、多中心研究，比較利奈唑胺和萬古霉素治療MRSA所致院內(nèi)獲得性肺炎（包括健康護理相關性肺炎）的療效及安全性。共入選156個研究中心，入選1225例患者，448例確診MRSA肺炎，其中339例患者符合條件納入首要分析。主要終點是評估PP人群研究結束(EOS)時臨床療效。臨床療效EOS時臨床治療成功患者比例（%）95%CI:0.5-21.6P=0.042(n=165)(n=174)微生物學療效EOS時微生物學治療成功患者比例（%）(n=167)(n=174)95%CI:0.4-21.5WunderinkRG,etal.ClinInfectDis.2012;54(5):621-629.29.斯沃?在不同患者亞組臨床治療

成功率均優(yōu)于萬古霉素斯沃?萬古霉素EOS時‘不確定’患者結果排除在有效性分析之外WunderinkRG,etal.ClinInfectDis.2012;54(5):621-629.ZEPHyR研究亞組分析中，在研究結束時，斯沃?不同患者亞組臨床治療成功率均優(yōu)于萬古霉素30.斯沃?經(jīng)驗性治療MRSA院內(nèi)肺炎療

效優(yōu)于萬古霉素最新的一項meta分析研究，納入了包括ZEPHyR研究在內(nèi)的6項RCT研究數(shù)據(jù)，總計639例MRSA培養(yǎng)陽性的院內(nèi)肺炎患者，分析結果表明斯沃?總臨床治療成功率較萬古霉素高23%研究或研究亞組治療成功例數(shù)/總例數(shù)隨機效應風險比（RR，95%CI）RR（95%CI）斯沃?糖肽類Stevensetal.200212/2314/260.97[057;1.64]Wunderinketal.200336/6122/621.66[1.12;2.47]Cepedaetal.20049/179/160.94[0.50;1.75]Kohnoetal.200711/346/191.02[0.45;2.33]Wunderinketal.200813/239/191.19[0.66;2.16]Wunderinketal.201295/16581/1741.24[1.01;1.52]總MRSA院內(nèi)肺炎治療臨床成功率176/323141/3161.23[1.06;1.45]ThamlikitkulV,TongsaiS.Chest.2012;142(1):269.0.7511.5斯沃?更優(yōu)萬古霉素更優(yōu)31.斯沃?腎臟安全性優(yōu)于萬古霉素ZEPHyR研究：Ⅳ期、雙盲、隨機、對照、多中心研究，比較利奈唑胺和萬古霉素治療MRSA所致院內(nèi)獲得性肺炎（包括健康護理相關性肺炎）的療效及安全性。WunderinkRG,etal.ClinInfectDis.2012;54(5):621-629.n=224n=224n=43/587n=22/597意向治療人群中腎衰竭/腎損害/氮質血癥發(fā)生率改良的意向治療人群中腎毒性發(fā)生率改良的意向治療人群：培養(yǎng)結果證實為MRSA的意向治療人群腎毒性：定義為基線值正常時血清肌酐水平升高0.5mg/mL；或基線值異常時，升幅達50%患者百分比（%）32.斯沃?在腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量腎功能狀態(tài)與利奈唑胺血藥濃度、清除率無相關性，因此腎功能不全患者使用利奈唑胺治療無需調(diào)整劑量對24例腎功能狀態(tài)不同的患者進行研究，目的在于探討利奈唑胺藥物清除率與患者腎功能關系。LiangBeibeietal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;35:3–1233.斯沃?安全性良好，藥物相互作用少腎功能不全患者無需調(diào)整劑量輕至中度肝功能不全患者無需調(diào)整劑量老年患者(≥65歲)無需調(diào)整劑量斯沃?極少經(jīng)P450酶代謝，藥物相互作用少其它藥物斯沃?萬古霉素有腎毒性和耳毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素：阿米卡星、妥布霉素、丁胺卡那、慶大霉素等可聯(lián)合使用可加重腎功能、聽覺的損害應避免聯(lián)合使用有腎毒性的藥物：如兩性霉素B、環(huán)孢菌素等可聯(lián)合使用可引起腎功能損害及加重應避免聯(lián)合使用含鉑的抗腫瘤藥物：順氯氨鉑等可聯(lián)合使用應避免聯(lián)合使用全身麻醉藥：硫噴妥鈉等可聯(lián)合使用同時給藥時可出現(xiàn)紅斑、組胺樣潮紅、過敏反應等副作用在全身麻醉開始前1小時停止靜滴本藥1、利奈唑胺產(chǎn)品說明書。