諾與銳30臨床應(yīng)用課件

每日三次諾和銳?30——簡易的強化血糖控制方案

提綱

?胰島素強化血糖控制的意義

?傳統(tǒng)的胰島素強化治療方案

?簡易強化治療方案---每日3次諾和銳30注射方案

胰島素強化治療與常規(guī)治療

*胰島素強化治療:

指達到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進食量調(diào)整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進餐時間和運動。

*胰島素常規(guī)治療:

指保持臨床良好感覺,每日不超過2次胰島素注射,血糖監(jiān)測了解代謝控制情強化治療的目標(biāo)

?保持或改進良好的血糖控制

?滿足基礎(chǔ)和餐時胰島素的需求

?優(yōu)化胰島素劑量

?提供一個令患者可接受的治療方案

胰

島

素

強

化

治

療

胰島素強化治療

血糖迅速達標(biāo)

迅速降低糖毒性

改善?細胞功能

降低糖尿病并發(fā)癥

Figure1.Thecomparisonofβ-cellfunctionbeforeandafterCSIIbetweentheremission(n=32)andnonremission(n=36)groups.*P＜0.05.短期胰島素泵強化治療可明顯改善

初診2型糖尿病患者β細胞功能

李延兵

許雯

翁建平等DiabetesCare2004;27:2597–26021型糖尿病患者胰島素強化治療對慢性并發(fā)癥的影響：DCCT－EDIC研究

1349例

673例

常規(guī)治療組

676例

強化治療組

繼續(xù)強化治療

改為強化治療

DCCTEDICJAMA,2003,290:2159-2167糖化血紅蛋白(%)

年

DCCT1110987609常規(guī)治療

強化治療

123456781234567EDIC常規(guī)治療組轉(zhuǎn)化為

強化治療

DCCT：強化胰島素治療明顯降低

微血管病變發(fā)生率

強化組與常規(guī)組相比

病變進展危險度

糖尿病視網(wǎng)膜病變

下降63%激光治療

下降51%微量白蛋白尿（40mg/day）

下降39%臨床蛋白尿（300mg/day）

下降54%糖尿病神經(jīng)病變

下降60%HbA1cMBG(mg/dl)強化組

7.3155常規(guī)組

9.1231DCCT.NEnglJMed1993;329:977–986DCCTJAMA2002;287:2563-2569EDIC研究證實了T1DM患者

早期強化治療對微血管病變的益處

EDIC.JAMA2003;290:2159–2167EDICDCCT/EDIC研究

---強化治療顯著降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險

?長期使用強化治療的患者心血管事件的風(fēng)險較原使用常規(guī)治療組降低42%DCCT/EDIC.NEnglJMed.2005;353(25):2643-53.常規(guī)治療:原DCCT使用常規(guī)治療,的患者

強化治療:DCCT中已使用強化治療的患者

2型糖尿病患者胰島素強化治療對慢性并發(fā)癥的影響：Kumamoto研究

腎臟微血管病變風(fēng)險降低74%視網(wǎng)膜病變風(fēng)險降低68%DiabetesCare2000;23(suppl2):B21–29.病人數(shù)

(%)

3034685712040020106050常規(guī)治療

強化治療

年

34685712030040201050病人數(shù)

(%)

年

?

胰島素強化治療降低2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥風(fēng)險

胰島素強化治療的必要性

血糖達標(biāo)的需要

保護β細胞的需要

減少血管并發(fā)癥的需要

提綱

?胰島素強化血糖控制的優(yōu)勢

?定義及目標(biāo)

?對慢性并發(fā)癥的影響（大型臨床研究的啟示）

?胰島素強化治療方案

?簡易強化治療方案---每日3次諾和銳30注射方案

理想的胰島素治療方案

健康人中，胰島B細胞分泌的胰島素能在空腹和餐后自動調(diào)節(jié)，將血糖維持在恰當(dāng)?shù)乃?/p>

理想的糖尿病治療

更好模擬生理性胰島素分泌模式（包括餐時胰島素和基礎(chǔ)胰島素）

治療模式簡單方便，易于實現(xiàn)

全面控制血糖，取得類似與健康人相同的血糖結(jié)果

傳統(tǒng)的強化胰島素治療方案

?胰島素泵

?三餐前注射短效普通胰島素加臨睡前注射中效胰島素

?三餐前注射短效胰島素類似物加臨睡前注射長效胰島素類似物

?基礎(chǔ)分泌（basal):?正常人基礎(chǔ)狀態(tài)下每h釋放1U胰島素

?追加分泌（bolus):?進餐后可增加到3-5u?目的:?使外源Ins的濃度變化模擬生理basal/bolus分泌規(guī)律，使血糖晝夜變化接近生理水平

?減少血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,改善生活質(zhì)量及延胰島素強化治療

胰島素泵（CSII）：

模擬生理性胰島素分泌模式

運動時使用減量的基礎(chǔ)率

基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要

補充大劑量:解決高血糖

大劑量:提供進食碳水化合物所需的胰島素

12am12amMealBolus12pm654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象

4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位

Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00早餐

午餐

晚餐

每日四次注射（基礎(chǔ)－餐時方案，MDI）

短效

短效

短效

中、長效

7550250SkylerJ,Kelley'sTextbookofInternalMedicine2000.

血漿

胰島素

（U/mL）

2型糖尿病患者CSII或MDI方案的適應(yīng)癥

1.新診斷患者—延緩疾病進展

2.口服藥物失效—恢復(fù)口服藥物敏感性

3.圍手術(shù)期、妊娠－快速穩(wěn)定血糖控制

替代治療－病程長、胰島β細胞功能衰竭

短期強化治療

傳統(tǒng)胰島素強化方案的優(yōu)勢和劣勢

?優(yōu)勢：模擬生理

?同時補充基礎(chǔ)及餐時胰島素

?血糖達標(biāo)率高

?有效控制餐后血糖波動

?劣勢：長期使用依從性欠佳

?費用昂貴或需兩種胰島素及注射裝置

?方案間轉(zhuǎn)換較復(fù)雜

是否有一種胰島素治療方案同時滿足：

血糖達標(biāo)率高，接近傳統(tǒng)強化方案

依從性好，適合短期及長期強化

胰島素治療選擇的金字塔：

生理性和便利性的平衡

Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492強化治療

常規(guī)治療

簡單的強化治療方案？

提綱

?胰島素強化血糖控制的優(yōu)勢

?胰島素強化治療方案

?簡易強化治療方案---每日3次諾和銳30注射方案

?從藥代動力學(xué)看可行性

?國內(nèi)外研究證據(jù)回顧

?臨床應(yīng)用推薦

1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素

1973單組分胰島素

1987人胰島素

1996胰島素類似物

1938NPH1953長效胰島素

DCCTUKPDS

胰島素的發(fā)展史

—走向胰島素類似物

正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系

2001000789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay諾和銳?30同時滿足基礎(chǔ)及餐時胰島素需求

諾和銳?30與人胰島素30R的藥代動力學(xué)

WeyerCetal.DiabetesCare1997;10:1612–1614諾和銳?30藥代動力特點：

?皮下注射后達峰更高，回落更快

?注射后約8個小時恢復(fù)至基礎(chǔ)水平

?注射后約6-12個小時，諾和銳30胰島素濃度明顯低于人胰島素30R時間（分）

人胰島素30R諾和銳?30血清胰島素濃度

(pmol/l)

諾和銳?30諾和銳?30一天三次注射模式圖

?諾和銳?30一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始

?由于午一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦

人胰島素30R午餐

白天夜間諾和銳?30每日三次與基礎(chǔ)餐時方案：類似的治療血糖譜

諾和銳?30每日三次注射

三餐前諾和銳?+睡前長效類似物

諾和銳?30一天三次注射的可行性

?預(yù)混胰島素一天二次注射是為了保證依從性和方便性的同時獲得理想的血糖控制

?由于不能覆蓋午餐后血糖，對于一些β細胞功能差或需要強化治療的患者，午餐前加用一次預(yù)混胰島素可以成為一種選擇

?從藥代動力學(xué)及血糖監(jiān)測譜的特點看，諾和銳?30不同于預(yù)混人胰島素，使其一天三次注射具備了可行性

提綱

?胰島素強化血糖控制的優(yōu)勢

?胰島素強化治療方案

?簡易強化治療方案---每日3次諾和銳30注射方案

?從藥代動力學(xué)看可行性

?國內(nèi)外研究證據(jù)回顧

?臨床應(yīng)用推薦

研究證據(jù)一：

諾和銳?30“1-2-3研究

”

1-2-3研究:每日一次、兩次、三次諾和銳?30研究

晚餐前x16周

晚餐時起始劑量12U

HbA1c≤6.5%

每日一次

1期

結(jié)束試驗

如果HbA1c>6.5%,開始一天兩次,停用促泌劑

早餐前&晚餐前x16周

早餐增加6U并逐漸調(diào)整

每日兩次

2期

結(jié)束試驗

HbA1c≤6.5%如果HbA1C>6.5%,開始一天三次

一天三次x16周

午餐增加3U并逐漸調(diào)整

每日三次

3期

根據(jù)日程安排每三天調(diào)整一次

n=1002型糖尿病

12個月且HbA1c7.510%,2種口服藥or1種口服藥加一天一次基礎(chǔ)胰島素(最多60U)Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–661-2-3研究:患者特征

入選數(shù)量

100平均年齡

±

標(biāo)準(zhǔn)差(歲)56.7±11.5性別(%):男/女

50/50種族(%):B-C-H-O12-73-13-2平均體重

±

標(biāo)準(zhǔn)差(kg)98.5±21.4平均BMI±

標(biāo)準(zhǔn)差(kg/m2)34.2±6.7之前使用口服藥物(%):-單純口服藥

口服藥+NPH口服藥+甘精胰島素

721018平均糖尿病病程

±

標(biāo)準(zhǔn)差(years)11.1±7.1平均HbA1c±

標(biāo)準(zhǔn)差(%)8.6±0.8Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–661-2-3研究:一天三次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖

血糖

(mmol/L)

02468101214

之前

之后

睡前

03:00h早餐

之前

之后

午餐

之前

之后

晚餐

監(jiān)測時間

基線

一天三次注射

Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–661-2-3研究:使用諾和銳?30使糖化血紅蛋白下降兩個百分點

6.6%8.6%0246810基線

OD,BID,TIDHbA1c

(%)

Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–661-2-3研究:77%的患者達標(biāo)

HbA1c≤6.5％

（AACE，IDF目標(biāo)）

HbA1c<7%（ADA目標(biāo)）

OD21%41%BID52%70%TID60%77%基線HbA1c為8.6%Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66在不同的研究階段低血糖的發(fā)生率相似

階段1OD階段2BID階段3TID嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率*0.130.150.13輕度低血糖事件的發(fā)生率**152212嚴(yán)重夜間低血糖事件的發(fā)生率

000

*在治療的各個階段均無嚴(yán)重夜間低血糖事件發(fā)生.**低血糖發(fā)生率=低血糖事件/人/年

低血糖的發(fā)生率與胰島素注射次數(shù)無關(guān)

ITT分析

Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66研究終點時諾和銳?30的

使用劑量(U/kg)早餐

午餐

晚餐

OD--0.60BID0.51-0.64TID0.580.250.70Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–661-2-3研究結(jié)論

每日三次諾和銳30治療使77%的患者達到血糖控制目標(biāo)

（A1C<7%）

一種胰島素就能提供從起始到強化的全程治療，使用簡便有效

——來自中國、多中心、隨機、開放性、平行組研究

研究二：

口服藥控制欠佳的T2DM患者改用

一天兩次

或

一天三次

諾和銳?30治療的有效性和安全性

Yangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6諾和銳?30皮下注射Tid諾和銳?30皮下注射Bid隨機

篩查

隨訪

1234567891011121314151617181920OOOOOOPOPOPOPOPOPOPO隨訪類型

時間(周)-20123456789101112141618202224治療目標(biāo):餐前血糖<4.4~6.1mmol/L研

究

設(shè)

計

Yangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6（停用所有口服藥）

42諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid性別

N(%)N(%)女性

72(45.0%)82(50.9%)男性

88(55.0%)79(49.1%)均值(SD)均值(SD)年齡（歲）

54.4(9.13)55.3(8.79)BMI（kg/m2）

24.3(3.20)24.3(3.10)病程（年）

7.7(5.05)8.0(4.78)

基線HbA1c（%）

9.5(1.44)9.6(1.50)研究對象基線特征

HbA1c的改變情況

HbA1c

(%)

時間(weeks)55.566.577.588.599.51010.51111.5-4-202468101214161820222426BIAspBidBIAspTid基線Tid:9.6%Bid:9.5%終點Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改變:2.82%Bid改變:2.52%諾和銳?30Bid

諾和銳?30TidYangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6HbA1c達標(biāo)率

01020304050607012BIAspBidBIAspTid51.3%65.8%34.4%46.6%

HbA1c<7.0%+HbA1c≤6.5%++

+:APDPG2002++:AACEGuideline#LogisticRegressionO.R.=0.48p=0.0046**O.R.=0.57p=0.0220**HbA1c達標(biāo)患者的百分比(%)諾和銳?30Bid

諾和銳?30TidYangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6低血糖發(fā)生情況

諾和銳?30BidN(%)Event諾和銳?30TidN(%)Event暴露的患者人數(shù)

160161

嚴(yán)重

1(1%)13(2%)5

輕度

37(23%)9130(19%)65不同治療方案低血糖的危險沒有顯著性差異

Yangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6末次訪視時胰島素劑量(U/kg)諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid早餐

晚餐

早餐

午餐

晚餐

N151151157156157均值

(SD)0.40(0.15)0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例

50%50%33.3%25.3%41.4%總劑量

0.81U/Kg0.86U/KgYangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-61/31/41/2研

究

結(jié)

論

?諾和銳?30每日兩次治療是口服藥控制欠佳的T2DM患者胰島素初始治療有效和安全的選擇。

?與每日兩次注射相比，諾和銳?30每日三次注射可以作為簡單的胰島素強化治療方案，同時此方案并不增加低血糖風(fēng)險。

Yangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6基于此項研究，諾和銳?30一天三次治療方案已被歐洲藥品監(jiān)管局（EMEA）批準(zhǔn)

研究三：

三種胰島素強化治療方案的短期療效

和安全性比較

李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24三種胰島素強化治療方案的短期療效

和安全性比較

新診斷或口服降糖藥效果不佳的2型糖尿病患者

諾和銳?

30一天三次(n=15)基礎(chǔ)+餐時人胰島素(n=15)(n=45，年齡40-70歲)基礎(chǔ)+餐時胰島素類似物(n=15)李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24諾和銳?30治療組

基礎(chǔ)+餐時類似物組

基礎(chǔ)+餐時人胰島素組

諾和銳?30一天三次與基礎(chǔ)-餐時治療方案餐前及睡前血糖水平相似

達標(biāo)時三餐及睡前毛細血管全血血糖水平比較（x±s）

均P＞0.05李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;241組：諾和銳?30治療組

2組：基礎(chǔ)+餐時類似物組

3組：基礎(chǔ)+餐時人胰島素組

諾和銳?30一天三次與基礎(chǔ)-餐時治療方案餐后血糖水平相似

李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24諾和銳?30治療組

基礎(chǔ)+餐時類似物組

基礎(chǔ)+餐時人胰島素組

研究結(jié)論

對于初次使用胰島素的患者，

諾和銳?30一天三次簡單強化治療的療效和安全性與注射四次的強化治療方法類似

提示在胰島素強化治療時可以減少注射次數(shù)，并僅使用一種胰島素制劑和一種注射裝置，可能有助于減少人為差錯的發(fā)生

李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24提綱

?胰島素強化血糖控制的優(yōu)勢

?胰島素強化治療方案

?簡易強化治療方案---每日3次諾和銳30注射方案

?從藥代動力學(xué)看可行性

?國內(nèi)外研究證據(jù)回顧

?臨床應(yīng)用推薦

諾和銳?30應(yīng)用方案推薦：

每日兩次注射

?初次使用胰島素的患者開始諾和銳?30治療

開始諾和銳?30治療，早晚餐前各6單位起始

根據(jù)空腹或晚餐前情況，調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整劑量2~6單位

目標(biāo)：HbA1c不超過6.5%諾和銳?30應(yīng)用方案推薦：

每日兩次注射

?使用其它胰島素制劑患者開始諾和銳?30治療

正在接受預(yù)混人胰島素治療的患者

以等劑量原則轉(zhuǎn)換為諾和銳?30，早、晚餐前劑量1:1分兩次注射

原基礎(chǔ)胰島素量×10/7，早、晚餐前劑量1:1分兩次注射

根據(jù)空腹及餐后血糖調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整2~6單位

目標(biāo)：HbA1c不超過6.5%正在接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者

諾和銳?30應(yīng)用方案推薦：

每日三次注射

?初次使用胰島素的患者開始諾和銳?30每日三次治療

開始諾和銳?30治療，0.3U/kg三餐前各1:1:2劑量起始

根據(jù)下餐前情況，調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整劑量2~6單位

目標(biāo)：HbA1c不超過6.5%諾和銳?30應(yīng)用方案推薦：

每日三次注射

?使用其它胰島素制劑患者開始諾和銳?30治療

正在接受預(yù)混人胰島素治療的患者

以等劑量原則轉(zhuǎn)換為諾和銳?30，三餐前劑量1:1：2注射

原基礎(chǔ)胰島素量×10/7，三餐前劑量1:1:2注射

根據(jù)空腹及餐后血糖調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整2~6單位

目標(biāo)：HbA1c不超過6.5%正在接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者

諾和銳?30應(yīng)用方案推薦：

兩次、三次注射方案轉(zhuǎn)換

?諾和銳30BID轉(zhuǎn)換為TID早晚餐劑量不變，午餐前加2-4U諾和銳30注射

根據(jù)下餐前情況，調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整劑量2~6單位

目標(biāo)：HbA1c不超過6.5%?諾和銳30TID轉(zhuǎn)換為BID全天總量不變或減少1/4，早餐前給予早＋午餐量，晚餐量不變。

根據(jù)下餐前情況，調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整劑量2~6單位

目標(biāo)：HbA1c不超過6.5%應(yīng)用餐前血糖