老年高血壓的合理用藥-課件

老年高血壓的合理用藥1ppt課件老年人的定義《2006年WHO全球人口健康報告》建議：發(fā)達國家：≥65歲發(fā)展中國家：≥60歲中國：1982年起延用≥60歲2ppt課件老年高血壓的定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓定義：年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義：收縮壓≥140mmHg，且舒張壓＜90mmHg3ppt課件中國老年高血壓的發(fā)病率高2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：≥60歲的高血壓患病率為49.1%，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%

據(jù)2005年我國人口數(shù)推算，我國老年高血壓患者達8346萬每2個老年人中就有1人為高血壓患者8346萬老年高血壓患者已達8346萬4ppt課件老年高血壓的特點5ppt課件老年高血壓常表現(xiàn)為單純收縮期高血壓收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切脈壓是反映動脈彈性功能的指標(biāo)。老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更重要的心血管事件預(yù)測因子治療老年高血壓應(yīng)注意選擇將收縮壓為主的藥物6ppt課件老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內(nèi)動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險7ppt課件體位性低血壓的定義：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降>20mmHg或舒張壓(DBP)下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。JNC-7對體位性低血壓的定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。8ppt課件老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。9ppt課件老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對預(yù)防腦卒中極為重要。10ppt課件繼發(fā)性高血壓：如，腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜絡(luò)細胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥；如果老年人血壓在短時內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重、或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓難治性高血壓白大衣高血壓隱匿性高血壓：夜間高血壓、清晨高血壓11ppt課件高血壓在中國老年患者中極其常見35～45～55～65～75～趙秀麗,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-52中國南北方共14省市的自然人群整群抽樣心血管流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，65歲以上老年人中，超過50%為高血壓歲12ppt課件中國老年高血壓的治療現(xiàn)狀堪憂2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%

和7.6%得到治療少于1/3治療后得到控制約1/4總的控制率僅7.6%13ppt課件老年高血壓患者心血管風(fēng)險更高王薇，趙冬，劉靜，等．中國35～64歲人群血壓水平與1o年心血管病發(fā)病危險的前瞻性研究．中華內(nèi)科雜志，2004，43：730—734．總心血管發(fā)病危險在調(diào)整高血壓和其他危險因素后，與35-39歲年齡組比較≥60歲人群的總心血管病發(fā)病風(fēng)險增加5.5倍14ppt課件ISH患者心血管風(fēng)險顯著高于正常人群Framingham心臟研究：ISH是心血管事件的危險因素4003002001000全部患者45~5455-6465-7475-84P<0.01心肌梗死年發(fā)生率(/10000)ISH人群血壓正常人群年齡：AmHeartJ1999;138:S205-S210.JAMA.1996;275:1571-1576觀察性研究，n=5209，最長隨訪36年，其中高血壓患者未經(jīng)藥物干預(yù)15ppt課件30%2010版中國高血壓防治指南13%降低收縮壓10mmHg和舒張壓4mmHg腦卒中風(fēng)險降低30%，心血管事件和死亡風(fēng)險降低13%老年高血壓患者降壓達標(biāo)獲益更大腦卒中風(fēng)險心血管事件和死亡風(fēng)險16ppt課件降壓目標(biāo)：140/90還是150/90？老年高血壓治療的主要目標(biāo)是保護靶器官，改善生活質(zhì)量，最大限度地降低心血管事件和死亡的危險目標(biāo)值應(yīng)該個體化在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實施降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對更大老年人降壓要“積極穩(wěn)妥”，降壓不宜過大過快多部指南與共識都將老年高血壓治療的目標(biāo)值定為＜150/90mmHg如能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下17ppt課件ISH主要病生理機制：

血管僵硬度和容量負荷增加Hypertension.2005;46:66JHumHypertension.1998;12:621血管僵硬度增加、容量負荷升高是ISH發(fā)生發(fā)展的兩個重要病生理機制，治療亦應(yīng)從此兩點著手動脈硬化血管僵硬度增加鹽敏感性升高外周阻力增加脈壓增加水鈉潴留容量負荷增加ISH18ppt課件權(quán)威指南推薦ISH降壓治療

應(yīng)優(yōu)先選擇噻嗪類利尿劑或CCB2010中國高血壓指南推薦ISH降壓優(yōu)選ESC2013高血壓指南推薦ISH降壓優(yōu)選噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑小劑量利尿劑鈣拮抗劑ACEI/ARB利尿劑是唯一一類可降低體液容量負荷的降壓藥物19ppt課件鈣拮抗劑(CCB)適用于各種類型的高血壓患者長效CCB降壓作用強，一天1次，服用方便無明確絕對禁忌證；與其它四種藥聯(lián)合長效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等左室收縮功能不全的老年高血壓患者避免使用硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。20ppt課件利尿劑老年人高血壓聯(lián)合用藥時的基本藥物適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者最常使用小劑量噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪或吲噠帕胺)可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥，影響糖脂代謝和腎臟血流灌注，需監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)21ppt課件ACEI/ARBACEI是安全、有效的降壓藥物，可用于各級高血壓治療，尤其適用于高血壓伴有：1）左心室肥厚；2）左室功能不全或心力衰竭；3）心肌梗死后心室重構(gòu)；4）糖尿??；5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁禁忌癥：高血鉀，妊娠副作用：咳嗽，肌酐升高ARB適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者22ppt課件β受體阻滯劑推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首選藥物禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂23ppt課件α-受體阻滯劑不作為一線用藥，有癥狀的前列腺增生患者可選用最主要的不良反應(yīng)是體位性低血壓，要注意監(jiān)測立位血壓24ppt課件老年高血壓的聯(lián)合用藥老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物根據(jù)血壓水平、靶器官損害和危險因素等，制定個體化聯(lián)用方案25ppt課件利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滯劑β阻滯劑α阻滯劑其他降壓藥ESH/ESC2013vs.2007：

對聯(lián)合用藥的推薦級別更加明確>利尿劑和β阻滯劑>其他組合(ACEI和ARB聯(lián)合不做推薦)ESH/ESC2007ESH/ESC2013

實線的推薦程度更高

綠色實線：最優(yōu)推薦綠色虛線：有效組合（有限制）黑色虛線：可能有用但證據(jù)不足的組合紅色實線：不推薦G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825

老年高血壓的聯(lián)合用藥ACEI/ARB、CCB與利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB與CCB聯(lián)合26ppt課件推薦的聯(lián)用方案一噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCBACEIARBβ受體阻滯劑理想的抗高血壓治療方案，無論腎素高低型患者均適用；單用ACEI無效的患者適用；特別適用伴心衰、冠心病和腎衰的患者；兩者有協(xié)同降壓作用?？苫ハ嗟窒涣挤磻?yīng)：如利尿劑對RAAS的激活，及對血鉀和尿酸的影響。27ppt課件推薦的聯(lián)用方案二噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCBACEIARBβ受體阻滯劑最常用的聯(lián)用方案：用于高血壓伴糖尿病、腎病患者，有利于靶器官的保護；可減少各自的不良反應(yīng)，聯(lián)用安全。28ppt課件推薦的聯(lián)用方案三噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCBACEIARBβ受體阻滯劑可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險29ppt課件推薦的聯(lián)用方案四噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCBACEIARBβ受體阻滯劑不同的作用機制，聯(lián)用可在增加降壓作用的同時，互相減少不良反應(yīng)。二氫吡啶類CCB具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β-阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。30ppt課件高血壓藥物的聯(lián)用方案三藥聯(lián)用方案：

兩藥聯(lián)合方案+第三種藥物

最常用：二氫吡啶類CCB+ACE/ARB+噻嗪類利尿劑四藥聯(lián)用方案：三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4種藥物，二氫吡啶類CCB+ACE/ARB+噻嗪類利尿劑的基礎(chǔ)上再加用：β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或α受體阻滯劑31ppt課件老年難治性高血壓的治療難治性高血壓的定義：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥（包括利尿劑）治療＞1月血壓仍未達標(biāo)，或服用≥4中降壓藥后血壓才能有效控制32ppt課件難治性高血壓(RH)的患病率我國尚無準(zhǔn)確流行病學(xué)患病率。ASCOT研究試驗結(jié)束時，血壓未達標(biāo)患者的比例為47%；ACCOMPLISH研究試驗結(jié)束時，血壓未達標(biāo)患者的比例為26%2008年美國心臟病學(xué)會（AHA）：小樣本研究顯示，RH的患病率在普通門診中約為5%。參考近幾年的臨床試驗結(jié)果，結(jié)合來自經(jīng)常就診的高血壓患者的數(shù)據(jù)以及高血壓研究中心得現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的現(xiàn)有患病率為5%-30%。33ppt課件老年難治性高血壓的主要原因假性難治性高血壓：測量不準(zhǔn)確服藥依從性差生活方式未改善降壓藥物劑量不足服用升高血壓的藥物：非類固醇類抗炎藥、收縮性的滴鼻劑、毒品、酒精、口服避孕藥、環(huán)孢菌素、甘草、麻黃等合并繼發(fā)性高血壓病因34ppt課件排除繼發(fā)性病因引起難治性高血壓的5類常見疾病：

1）睡眠呼吸暫停綜合征

2）原發(fā)性醛固酮增多癥

3）腎實質(zhì)病

4）腎血管性高血壓；

5）嗜鉻細胞瘤少見的繼發(fā)性高血壓原因：1）Cushing’s綜合征2）甲亢3）主動脈縮窄，4）顱內(nèi)腫瘤35ppt課件排查繼發(fā)性高血壓的常規(guī)內(nèi)容1.血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血肌酐、血糖、血脂、24小時尿鈉、尿鉀2.頸動脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲、眼底檢查3.記錄身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腎小球率過濾等36ppt課件排查繼發(fā)性高血壓的?？苾?nèi)容

1.腎動脈超聲和CT;2.腎上腺CT；

3.血漿醛固酮、腎素及其比值的測定；