醫(yī)院內(nèi)部控制-二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)體系評(píng)估指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)版

醫(yī) 院 內(nèi) 部 控 制二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)版）第一章醫(yī)院管理醫(yī)院規(guī)模、功能及依法執(zhí)業(yè)評(píng)審內(nèi)容 分值 操作方法

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄一、醫(yī)院管理（一）醫(yī)院規(guī)模、功能及依法執(zhí)業(yè)

200201、醫(yī)院及科室命名規(guī)范。按照核準(zhǔn)4的診療科目執(zhí)業(yè)，二級(jí)醫(yī)院按規(guī)定注冊(cè)到一級(jí)科目和二級(jí)技術(shù)科目。2、應(yīng)至少設(shè)置內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科420張，要設(shè)立ICU和PICU，有條件的設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科。4二級(jí)醫(yī)院建設(shè)應(yīng)符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的指標(biāo)要求，不得低于80m2/床,各類(lèi)用房占總建筑面積的比例急診科≥3%，門(mén)診部≥15%，住院部≥39%，

1250張，或按人口比例不少于1張床/千人。低于2501張床/申報(bào)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作。（2）應(yīng)至少設(shè)置內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等一級(jí)學(xué)科病區(qū)，內(nèi)、外、4個(gè)以上二張，ICU2個(gè)專(zhuān)科合并為一個(gè)病區(qū)時(shí)，應(yīng)有各自獨(dú)立的管理、獨(dú)立的查房和獨(dú)立的醫(yī)生值20（重癥醫(yī)學(xué)科床位為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8科扣2分。2、二級(jí)醫(yī)院每床建筑面積指標(biāo)低5%的扣115%五類(lèi)用房占總建筑面積的比例低5%扣115%的不得分。保障系統(tǒng)≥8%，醫(yī)技科室≥27%。3、二級(jí)醫(yī)院能夠提供全面、連續(xù)的2、33診。34、主要考核病房、床單元設(shè)施是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)院能否提供從就醫(yī)、入院、住院、出院或死亡的連續(xù)人性化支持服務(wù)。5、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。所有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備法定上崗4資格。6、按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。

3二級(jí)醫(yī)院作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生心，全年23級(jí)手術(shù)不少于700臺(tái)，每少50臺(tái)扣1分；門(mén)診病人縣城區(qū)以外病人比例不少于25%，每少5%扣1分；與轄區(qū)內(nèi)各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）建立合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制并開(kāi)展服務(wù)，未建立機(jī)制扣 1分，建立機(jī)制但未開(kāi)展服務(wù)的扣1分。41三處以上全扣；5位任職資格、未經(jīng)注冊(cè)或超范圍執(zhí)業(yè)以及違規(guī)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的扣20分。6得申報(bào)。27、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。8、全院依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)。

7監(jiān)測(cè)記錄（一年內(nèi)）和當(dāng)?shù)亟趫?bào)紙電視，發(fā)布虛假、違法醫(yī)療20分。8單、實(shí)施等原始資料，未開(kāi)展培訓(xùn)或培訓(xùn)覆蓋面低于80%不得分，抽考院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)105法律法規(guī)知識(shí)，80分合格，1不合格扣1分。9、100%完成政府指令性任務(wù)和社會(huì)公益性活調(diào)遣。

9二級(jí)醫(yī)院按時(shí)按質(zhì)完成指令性任務(wù)和社會(huì)公益性活動(dòng)（二級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一項(xiàng)未完成扣1分查應(yīng)急救援醫(yī)療隊(duì)的組建和衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)遣資料，未組建應(yīng)急救援隊(duì)伍或不接受衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)遣的扣 2分查完成指令性任務(wù)有關(guān)資料1項(xiàng)未完成扣1分。組織機(jī)構(gòu)、制度管理、黨務(wù)工作、院務(wù)公開(kāi)（二）組織機(jī)構(gòu)、制度管理、黨務(wù)工作、20院務(wù)公開(kāi)1本標(biāo)準(zhǔn)（試行》要求，各部門(mén)職責(zé)明確，相互協(xié)調(diào)。

1.1分；

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄22、實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制。建立健全工作制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善；職工熟悉并能?chē)?yán)格執(zhí)行本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。3、醫(yī)院設(shè)有黨委工作部門(mén)或配有專(zhuān)門(mén)從事黨務(wù)工作人員。醫(yī)院黨委定期專(zhuān)題研究黨建和醫(yī)院文化工作，每年不少于兩次。 建立支部管理制度，定期對(duì)支部工作進(jìn)行考核。定期對(duì)黨員進(jìn)行教育。制定醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)劃、方案、計(jì)劃，并不斷完善醫(yī)院理念、視覺(jué)和行為系統(tǒng)。4.項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。

2、院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)分工及職責(zé)不11名科按照衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)及時(shí)修訂本單位工作制合要求扣1分；抽查職能科室100.5分。30.20.50.50.2分。未建立相關(guān)會(huì)議制度扣 16項(xiàng)涉及“三重一大”（重大問(wèn)題決策、重要干部任41分。落實(shí)任務(wù)分解、檢查、改進(jìn)的記錄，貫徹上級(jí)和醫(yī)院部署應(yīng)及時(shí)到位。13—5年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并有效組織實(shí)施。具體的制度、內(nèi)容、方式和責(zé)任部門(mén)，并按要求組織實(shí)施。 2

查閱收、發(fā)文登記等資料，到位的扣1分。61院、科（處）1部門(mén)無(wú)年度1分。7、查閱資料有一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。醫(yī)院建全職工大會(huì)或職工代表大會(huì)等 醫(yī)院民主管理制度，重大事項(xiàng)應(yīng)提交職代會(huì)討論通過(guò)。建立院務(wù)公開(kāi)實(shí)施的督查機(jī)制,對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行檢查。210、院務(wù)公開(kāi)形式體現(xiàn)便利、快捷、有效1的原則。

81醫(yī)院重大事項(xiàng)未提交職代會(huì)討1分.90.5分未開(kāi)展0.5分1分。101分。人力資源管理（三）人力資源管理 15

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1、有人才引進(jìn)、使用、培養(yǎng)等管理制度;人力資源配置應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行》要求和臨床需要。衛(wèi)技人員數(shù)與床位數(shù)比：為檢、放等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)學(xué)歷和職稱(chēng)。2評(píng)價(jià)體系。建立并落實(shí)新職工崗前培訓(xùn)制度； 規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)；制定衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)和繼續(xù)教育制度。建立重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方案，完善學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制，有一個(gè)以上市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，學(xué)科帶頭人應(yīng)具備省級(jí)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員以上或具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)。 績(jī)效取酬的分配機(jī)制。

1才不能保證臨床工作需要每科110%1分；學(xué)歷、資格和職稱(chēng)與1人1分。1分；缺一項(xiàng)制度各扣1培訓(xùn)和開(kāi)展繼續(xù)教育工作的1分；無(wú)相應(yīng)的方案和機(jī)制扣分，查重點(diǎn)學(xué)科、一級(jí)學(xué)科和1分；無(wú)綜合目標(biāo)考核機(jī)制，未按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效進(jìn)行獎(jiǎng)金分配的扣1有與收入直接掛鉤的不得分。信息系統(tǒng)管理(四)信息系統(tǒng)管理 25有信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組及管理職能部 4門(mén)，有相應(yīng)的規(guī)章制度及操作規(guī)程；有信息化建設(shè)年度預(yù)算。

0.50.50.5分。

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄按照《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范經(jīng)濟(jì)管理、綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析、外部接口等部分，并能滿(mǎn)足醫(yī)院管理和臨床工作需要。HIS容災(zāi)機(jī)房。有醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)急預(yù)案。實(shí)行醫(yī)院信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理。能實(shí)時(shí)提供各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)和其它政府部門(mén)需要的法定統(tǒng)計(jì)信息。 3具有長(zhǎng)期運(yùn)行的技術(shù)保障體系或措施，技術(shù)人員具有計(jì)算機(jī)技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷或 4國(guó)家權(quán)威部門(mén)認(rèn)可的技術(shù)證書(shū)等。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和醫(yī)院的保密制度保護(hù)患者的隱私，信息發(fā)布與利用規(guī)范有效

2．不能全覆蓋每缺一部分扣0.5展工作或不能滿(mǎn)足需要的缺0.5分。3未建立機(jī)房安全設(shè)施一項(xiàng)0.50.5無(wú)應(yīng)急故障處置記錄的各扣0.5分，未實(shí)行分級(jí)管理的扣0.5分。31分，隨機(jī)0.5分。0.5分，信息發(fā)布與利用不規(guī)范扣 0.5分。應(yīng)急管理與建筑設(shè)備、設(shè)施安全（五全20檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1有供電、供水、供氣、供氧、臺(tái)風(fēng)、21.0.5相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案或有預(yù)案但操作性不強(qiáng)的每一項(xiàng)扣分；2、相關(guān)工作人員熟悉應(yīng)急知識(shí)和工2．抽查相關(guān)工作人員應(yīng)急預(yù)作程序和易發(fā)、重要事件的預(yù)案，每21次演練。3按照衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，組建應(yīng)完成政府指令性的抗災(zāi)搶險(xiǎn)任務(wù)。4`醫(yī)院建筑和各科室設(shè)置做到醫(yī)患分流、潔污分流，功能檢查科室布局3合理，流程便捷，設(shè)有無(wú)障礙通道。5醫(yī)院無(wú)使用危房和有安全隱患的建1筑設(shè)施開(kāi)展醫(yī)療和其他活動(dòng)。6.醫(yī)院必須建立醫(yī)療、行政總值班和通訊值班制度，及時(shí)有效處理各種2應(yīng)急事件。7醫(yī)院建筑和設(shè)施應(yīng)符合《消防法》4

1準(zhǔn)確（準(zhǔn)確率<60%）回答扣0.10.2分。救援隊(duì)伍或不接受衛(wèi)生行政3分；查完成1項(xiàng)未1分。不能滿(mǎn)足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全、流程10.1分。1分。值班制度的各扣1分.按程序處理的不得分。1分，無(wú)預(yù)警系統(tǒng)或不能正常1織和專(zhuān)門(mén)隊(duì)伍各扣一分，未查制度。 建立責(zé)任制和應(yīng)急預(yù)案的各扣1分，無(wú)巡查制度或記錄不真實(shí)的不得分。有必備的消防救援應(yīng)急工具和物資儲(chǔ)備，消防設(shè)備、器材齊全有效，

8無(wú)消防應(yīng)急工具、物品或0.5標(biāo)示等不齊全一處扣0.5安全通道有障礙一處扣0.2分。計(jì)財(cái)與價(jià)格、績(jī)效管理(六)計(jì)財(cái)與價(jià)格、績(jī)效管理30檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1醫(yī)院設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部部門(mén)和科室設(shè)立賬外賬及小金庫(kù)。311分；隨20關(guān)制度落實(shí)情況，落實(shí)不到位1分；財(cái)務(wù)收支及核算工作未納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算的扣１分；檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院、部門(mén)及科室有賬外賬或私設(shè)小金庫(kù)的扣２分；建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決 策機(jī)制和程序重大項(xiàng)目及大額資金使用應(yīng)實(shí)行集體對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。3實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本．有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)安全，建立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理制度，并按規(guī)定程序配置、使用及處置醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)。定期開(kāi)展國(guó)有資產(chǎn)清查盤(pán)點(diǎn)制度。3建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合

了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序，重大項(xiàng)目及大額資金使用審批程序不到位的扣１分，未實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)1分。的或?qū)嵤┖笪催_(dá)到降低運(yùn)行成本的扣１分，未建立國(guó)有資產(chǎn)管理制度的扣１分；抽查相關(guān)憑證查看執(zhí)行情況，未按規(guī)定程序配置、使用、處置醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的扣１分。抽查資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)表，未定期開(kāi)展資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)的扣１分。不合理或落實(shí)不到位的扣１分；抽查獎(jiǎng)金發(fā)放清單，發(fā)現(xiàn)有開(kāi)單提成的不得分，藥品收入納入績(jī)效考核基數(shù)的扣１分；個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤的扣１分。建立醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格管理出院時(shí)能提供具體費(fèi)用的總接待、處理及整改情況。

無(wú)物價(jià)管理及公示制度的扣110-20未實(shí)行住院病人費(fèi)用日清制的1分；出院不能提供費(fèi)用明2分；有自立項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或多收費(fèi)現(xiàn)象的各扣1分；到物價(jià)管理部門(mén)查詢(xún)病人因收費(fèi)投訴情況，投訴不能及時(shí)接待處理的扣11分，以上扣分直至扣完為止。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品集中 6．檢查相關(guān)賬薄記錄，計(jì)算招標(biāo)采購(gòu)政策且集中招標(biāo)3 品集中采購(gòu)金額占比小于80%采購(gòu)量占總采購(gòu)量＞80%； 的扣１分；高值耗材采購(gòu)不在高值耗材采購(gòu)應(yīng)在國(guó)家規(guī) 國(guó)家規(guī)定目錄中的扣１分；藥定目錄中執(zhí)行采購(gòu)抽查藥 品、值耗材的加價(jià)不符合規(guī)定品高值耗材的定價(jià)是否嚴(yán) 的扣１分．格按規(guī)定比例加成。未有內(nèi)控制度扣１分，未落7．建立和完善醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)3 實(shí)的扣１分，無(wú)崗位責(zé)任制的計(jì)內(nèi)部控制制度并落實(shí)到 或崗位設(shè)置不合理的各扣位，加強(qiáng)財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制， 分，未實(shí)行財(cái)會(huì)人員崗位輪換科學(xué)合理設(shè)置會(huì)計(jì)崗位建 及不相容崗位分離制的扣１立財(cái)會(huì)人員定期輪崗及不 分，會(huì)計(jì)人員無(wú)從業(yè)資格證書(shū)相容崗位分離制度從事會(huì) 的扣１分．計(jì)人員要有從業(yè)資格證書(shū)．８.無(wú)獨(dú)立的審計(jì)科扣２分，８.設(shè)立獨(dú)立的審計(jì)科，并 專(zhuān)職審計(jì)人員扣或?qū)徲?jì)人員數(shù)配有專(zhuān)職的審計(jì)人員審計(jì) 量不能達(dá)到至少２人的扣１人員數(shù)量至少２人以（包３分，無(wú)審計(jì)工作管理制度的扣括２人，制定相應(yīng)的審計(jì) １分，未按規(guī)定獨(dú)立全面開(kāi)展管理制度按規(guī)定獨(dú)立開(kāi)展 審計(jì)工作或未對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行內(nèi)部審計(jì)工作并對(duì)醫(yī)院經(jīng) 情況定期評(píng)價(jià)與監(jiān)督的扣１濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行定期評(píng)價(jià) 分．與監(jiān)督。９.按照《預(yù)算法》規(guī)定，３科學(xué)合理編制財(cái)務(wù)收支預(yù)算，加強(qiáng)醫(yī)院二級(jí)預(yù)算管監(jiān)督、考評(píng)制度．

９.未按規(guī)定開(kāi)展醫(yī)院預(yù)算的扣２分，未實(shí)行醫(yī)院二級(jí)預(yù)算管理的扣１分，未定期開(kāi)展對(duì)預(yù)算的執(zhí)行、監(jiān)督、考評(píng)管理制度的扣１分．10.定期開(kāi)展財(cái)務(wù)收支及財(cái) 10.未定期開(kāi)展財(cái)務(wù)分析的不務(wù)狀況分析并對(duì)醫(yī)院償債 得分，相關(guān)財(cái)務(wù)分析指標(biāo)不能力營(yíng)運(yùn)能力盈利能力 合理范圍之內(nèi)，造成醫(yī)院經(jīng)３及可持續(xù)發(fā)展能力進(jìn)行分風(fēng)險(xiǎn)及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大的視情況析，相關(guān)指標(biāo)均在合理范圍扣分；藥品收入比例不在控制之內(nèi)；其中藥品收入比例，范圍之內(nèi)的每超1個(gè)點(diǎn)扣１二級(jí)醫(yī)院在50%以下（包括分．直至扣完為止50%．后勤保障與安全生產(chǎn)(七)后勤保障與安全生產(chǎn) 安全生產(chǎn)管理組織，有相應(yīng)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作規(guī)范。有后勤值班制度，開(kāi)展經(jīng)常性的安全督查和安全巡查、保障服務(wù)工作。

111分，

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄檢修并有記錄。醫(yī)院雙回路供電，建有切實(shí)可行的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。有符合員工的餐飲服務(wù)1嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生管理規(guī)定和要求。2作規(guī)范，設(shè)置有監(jiān)控部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)處安全保衛(wèi)組織健全，有相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案和崗位職責(zé)，人員配置、設(shè)備、設(shè)施滿(mǎn)足要求。電工、鍋爐工、電梯維修3服務(wù)人員等應(yīng)持證上崗，其他人員上崗前應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培

抽查各設(shè)備、設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)、操作、維護(hù)記錄以及現(xiàn)場(chǎng)管理情1發(fā)現(xiàn)漏電、漏氣、漏水等有一1分；無(wú)可操作性的應(yīng)急預(yù)案扣1分，非雙路供電扣1分。查看提供的餐飲設(shè)施和食品、食物的儲(chǔ)存等情況不符合1生安全事件不得分。處置設(shè)備.要求不得分；無(wú)制度、專(zhuān)職人員和規(guī)范管理、檢驗(yàn)報(bào)告各扣1分。1分；無(wú)安全保1真實(shí)不得分，人員配置、安全設(shè)備、設(shè)施不能滿(mǎn)足要求各扣1分；0.2無(wú)證上崗發(fā)現(xiàn)一人不得分。訓(xùn)并有上崗操作證。驗(yàn)收、登記、發(fā)放、保養(yǎng)、報(bào)修、報(bào)廢與使用情況反饋制度和檔案，保障后勤物品處于完好使用狀態(tài)。有防范非醫(yī)療因素引起的傷害制度及應(yīng)急預(yù)案。各類(lèi)防止患者意外傷害的措施落實(shí)情況到位。

0.20.5分，物資、0.5分。醫(yī)療儀器設(shè)備管理（八、醫(yī)療儀器設(shè)備管理10

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄建立醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障部門(mén)、健全相關(guān)制度、崗位職責(zé)，積極主動(dòng)開(kāi)展各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2材招標(biāo)采購(gòu)、驗(yàn)收、登記、發(fā)放、保養(yǎng)、報(bào)修、報(bào)廢等制度和檔案。購(gòu)置大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類(lèi)品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置100萬(wàn)元以上設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告主要包括設(shè)備使用率、陽(yáng)性率、財(cái)務(wù)建立健全全院應(yīng)急調(diào)配醫(yī)

未成立管理保障部門(mén)的扣21分；現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考察并隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)11分；0.5分；無(wú)論證和配置許可相關(guān)資料缺14臺(tái)設(shè)備的分析報(bào)告資料，一臺(tái)不符0.5分；2分；隨用設(shè)備的機(jī)制，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備配置齊全且保持良好的待用狀態(tài)。

2保持良好待用狀態(tài)的，一臺(tái)扣11分?？蒲小⒔逃芾恚ň牛┛蒲?、教育管理 25 檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1、承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。醫(yī)院有相應(yīng)的教學(xué)、1科研管理部門(mén)和健全的管理制度；二級(jí)醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)；(3）重視全員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教3育工作，落實(shí)《關(guān)于印發(fā)安徽省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施細(xì)則（試行）等五個(gè)文件學(xué)教育管理制度和具體的不同層次人才培養(yǎng)實(shí)施辦法，并有實(shí)施記錄檔案；醫(yī)院承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專(zhuān)業(yè)進(jìn)修任務(wù)和積極赴下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)。33年至少獲得一項(xiàng)以上省或市級(jí)科研課題。(6)評(píng)審前一年在統(tǒng)計(jì)源3期刊公開(kāi)發(fā)表的論文：二10篇（部）

1分；1分11分；院內(nèi)未開(kāi)展全院性學(xué)術(shù)活動(dòng)及講座（24次/年）1分。1分；查資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分；51分。2、⑴開(kāi)展維護(hù)醫(yī)患雙方合5法權(quán)益的知識(shí)教育，醫(yī)護(hù)人員對(duì)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等知曉率達(dá)100%。（2）有尊重患者民族風(fēng)2俗、宗教信仰的宣傳教育活動(dòng)，并在醫(yī)療服務(wù)中給予關(guān)注和落實(shí)。3、積極參加政府組織的或4在院內(nèi)及社區(qū)開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開(kāi)展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作，普及防疫知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)。醫(yī)院合理設(shè)置健康教育宣傳欄，提供健康教育處方，方便患者了解健康知識(shí)。

214人，一人不了1分；(2)查宣傳教育記錄，無(wú)記錄扣0.5（例1分。31分。醫(yī)德行風(fēng)與行業(yè)作風(fēng)建設(shè)（十）醫(yī)德行風(fēng)與行業(yè)作15風(fēng)建設(shè)1、有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)3全院職工熟悉醫(yī)德規(guī)范內(nèi)

11分；隨機(jī)抽查管理及醫(yī)護(hù)人員各人，一人不熟悉或未掛牌上崗0.5分。

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄2、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度及2教育計(jì)劃，能經(jīng)常對(duì)職工實(shí)施醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育并建立全院職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核檔案和獎(jiǎng)懲辦法，做到獎(jiǎng)懲落實(shí)到位；53、⑴門(mén)（急）診及住院部應(yīng)設(shè)置廉潔行醫(yī)措施公示欄 ⑵科室、工作人員不得索有價(jià)證券和謀取其他不正當(dāng)利益，違反者得到相應(yīng)處理；⑶科室及其工作人員不得索要或收受器械、衛(wèi)材、藥品、試劑等供應(yīng)商以各違者得到相應(yīng)處理；醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)衛(wèi)材、藥品等制度完善并符合國(guó)家規(guī)定。

211分；未1分；無(wú)獎(jiǎng)懲辦法1分（一例獎(jiǎng)懲視為不落實(shí)。3、⑴無(wú)廉潔行醫(yī)措施公示欄扣1分；1010.5分；⑶發(fā)現(xiàn)一例扣1分,0.5查衛(wèi)材使用記錄是否規(guī)范，查供貨單位資質(zhì)，發(fā)現(xiàn)一處不合3分。1分；他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者；4價(jià)醫(yī)院服務(wù)的制度,每年2服務(wù)的滿(mǎn)意度達(dá)標(biāo)。241分；制度落實(shí)不11分。5、(1)評(píng)審當(dāng)年無(wú)相關(guān)主3管部門(mén)通報(bào)批評(píng)（以正式文件為準(zhǔn)新聞媒體曝光。5、⑴被有關(guān)主管部門(mén)通報(bào)批評(píng)（以正式文件為準(zhǔn)）被新聞媒體曝光的，每曝光一次扣1分⑵不得發(fā)生由于醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)等方面的問(wèn)題造成嚴(yán)重后果的群體性事件（影響或可能影響社會(huì)穩(wěn)定。⑵由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的過(guò)錯(cuò)、過(guò)失引發(fā)醫(yī)療糾紛和群體性事件，造成嚴(yán)重影響的，扣分；15第二章醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理⑵有醫(yī)務(wù)科（處⑵有醫(yī)務(wù)科（處、護(hù)理部等質(zhì)量管理部門(mén)，配備相應(yīng)工作3人員，職責(zé)分工明確。⑵檢查相應(yīng)部門(mén)設(shè)置和職責(zé)分1分。⑶科室成立質(zhì)控小組，正常開(kāi)3展工作，加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，科主任作為質(zhì)控小組組長(zhǎng)。⑶檢查科室質(zhì)控小組名單和活1分。⑷院領(lǐng)導(dǎo)班子定期專(zhuān)題研究作。341分。2．每季度不少于一次全面醫(yī)3療質(zhì)量督查，有記錄、分析、反饋、改進(jìn)措施與獎(jiǎng)懲掛鉤。2.醫(yī)療質(zhì)量督查原始記錄和分110.5分0.5分。3、⑴醫(yī)院有文件形式公布的6療質(zhì)量管理委員會(huì)主任委員是院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。⑴檢查相應(yīng)文件，缺一個(gè)委員會(huì)1任委員非院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任者扣0.5分。評(píng)審內(nèi)容分值操作方法檢查情況及詳細(xì)扣分記錄二、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織201．⑴實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)和科主任分別為醫(yī)院和科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。21.⑴查相關(guān)文件規(guī)定或崗位職責(zé)，無(wú)此項(xiàng)規(guī)定不得分。⑵各委員會(huì)建立健全工作制度，每季度至少開(kāi)展一次活動(dòng)。

10.5分。人員三基培訓(xùn)30人員三基培訓(xùn)303管理和持續(xù)改進(jìn)開(kāi)展教育和培少開(kāi)展一次以上的全員質(zhì)量培1.3年培訓(xùn)記錄和會(huì)議簽到簿，未開(kāi)展不得分，80%1分。任、護(hù)士長(zhǎng)。常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。32111分。 。掌握診療常規(guī)和專(zhuān)科技術(shù)操作43.內(nèi)外科各抽211分。基”必須人人過(guò)關(guān)。204.20分為合格，11分.醫(yī)療質(zhì)量管理制度管理制度 20制度健全，醫(yī)務(wù)管理人員和醫(yī)護(hù)

2度主要內(nèi)容。 人及2個(gè)病區(qū)（內(nèi)外各1個(gè)）醫(yī)護(hù)各2人。制度不健11分首診科室在接待危重、急診病人行病史詢(xún)問(wèn)和必要處置病情需 況。追蹤5份轉(zhuǎn)診病歷。不合要求者每例次扣1分。會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處251分。1次。251分。3天未確診治療組討。2個(gè)專(zhuān)科有會(huì)診的病歷各2并檢查會(huì)診質(zhì)量；現(xiàn)場(chǎng)模擬急會(huì)診到達(dá)時(shí)間；檢查醫(yī)會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例 務(wù)科請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診及醫(yī)師外出會(huì)診登記本每1例會(huì)診普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，注意 不合要求者扣1分，模擬檢查會(huì)診1人次超過(guò)10分會(huì)診質(zhì)量請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診辦理正常 鐘扣1分，外出會(huì)診未辦手續(xù)者每例次扣1分。會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出231制度危重病人搶救要有主治醫(yī) 次扣1分，搶救措施不當(dāng)每例次扣1分,未按程序報(bào)必要時(shí)應(yīng)報(bào)告科主任重大搶 告,每例次扣1.關(guān)部門(mén)。,無(wú)相應(yīng)制度扣2分,臨床科室落實(shí)情況,在手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)中檢查。制度、術(shù)前病例討論制度、重大、批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度。 8.抽查2個(gè)專(zhuān)科從出院病人登記本或死亡病人登記1周內(nèi)

3尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào) 錄者每例次扣2分討論內(nèi)容不合要求每例次扣1分。論結(jié)果記錄于病歷中和專(zhuān)用記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查4個(gè)病區(qū)的科主任和醫(yī)師熟悉病人病情動(dòng)態(tài)，11分，值班人員在崗情況，根據(jù)排制度科主任和病區(qū)醫(yī)生全面熟 班表，每缺1人扣1分，交接班本與相應(yīng)病人的病程院病人病情動(dòng)態(tài)一二線(xiàn)班實(shí) 錄不符每例次扣1分，未掛牌上崗每例次扣1分，值班有切實(shí)聯(lián)系到達(dá)方案所有急 班與交接班本內(nèi)容不合要求者酌情扣分危重病人白病人新入院病人和病情發(fā)生變 班和夜班未交班扣1分，值班醫(yī)師無(wú)簽名扣1分。行書(shū)面交班，值班醫(yī)師將值班期2個(gè)病區(qū)的醫(yī)囑本與病歷醫(yī)囑單進(jìn)行對(duì)專(zhuān)用記錄本及病程錄上。師在書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和進(jìn)行診療操作

21分。醫(yī)師簽字不允許蓋章替代（前后筆跡差異。復(fù)核，包括病人姓名、床號(hào)、性所進(jìn)行診療操作的程序、藥品名，建立腕帶識(shí)別系統(tǒng)。責(zé)任追究制度及落實(shí)情況。掌握藥物、器械不良事件相關(guān)

5分。，并嚴(yán)格執(zhí)行。 12.抽查醫(yī)生護(hù)士各2名名不掌握扣1分無(wú)制會(huì)診需住院總以上醫(yī)師擔(dān)任。危急值報(bào)告制度并落實(shí)到位，

度不得分。查醫(yī)務(wù)處登記本，發(fā)現(xiàn)11分。查急會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)（查4個(gè)科室1分。無(wú)制度不得分，檢查有關(guān)登記本，未落實(shí)每例次計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分1分。危機(jī)生命的檢驗(yàn)指標(biāo)等。醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)管理分類(lèi)管理 20（1）51-3分。技術(shù)分類(lèi)管理及準(zhǔn)入和臨床應(yīng)。分類(lèi)管理，一、二、三類(lèi)技術(shù)分

（2）未分類(lèi)管理扣2分，科目不全或管理不規(guī)范扣，管理規(guī)范。

5 1-2分。技術(shù)管理檔案，正在申報(bào)的項(xiàng)

（3）檢查技術(shù)檔案建立情況（包括技術(shù)項(xiàng)目和人員。 資質(zhì)，尤其是二、三類(lèi)技術(shù)的檔案完整。未建檔的211分。部和衛(wèi)生廳相應(yīng)規(guī)范要求準(zhǔn)入

查器官移植、人工輔助生殖、醫(yī)學(xué)美容、心臟相應(yīng)評(píng)審并合格。3放療及腔鏡診療操作等醫(yī)務(wù)人

介入、婦產(chǎn)科內(nèi)鏡治療等技術(shù)的準(zhǔn)入批文和人員資質(zhì)。每項(xiàng)已開(kāi)展的技術(shù)各抽查5份病歷，查對(duì)人員資35份病歷，查對(duì)人員資質(zhì)，一人次不合3分。資格證。技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)

檢查有關(guān)制度和記錄，未制定預(yù)案者不得分，實(shí)施。

1分。4項(xiàng)目的開(kāi)展必須經(jīng)科學(xué)技

檢查三新項(xiàng)目的準(zhǔn)入資格和全程管理文字材料2過(guò)并按規(guī)定經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí)

分。行全程管理，管理內(nèi)容包行全程管理，管理內(nèi)容包數(shù)、質(zhì)量、安全、費(fèi)用等。理的技術(shù)項(xiàng)目必須經(jīng)倫理委員（3）倫理委員會(huì)對(duì)各類(lèi)技術(shù)、項(xiàng)目討論的會(huì)議記錄2分。管理（1）1分；4（2）21分。全并動(dòng)態(tài)管理；已廢止或淘汰的技術(shù)不得在臨4發(fā)現(xiàn)繼續(xù)使用不得分。醫(yī)療服務(wù)安全管理安全管理 201（1）不符合要求，每一處扣2分；三處以上全扣；2病房、床單元設(shè)施是否符合《醫(yī)亡的連續(xù)人性化支持服務(wù)。全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知 （2）檢查近1年記錄，醫(yī)院無(wú)安全教育、培訓(xùn)記錄不少于2次，對(duì)新參加工作、進(jìn) 扣2分；醫(yī)護(hù)人員要求參加率達(dá)100（兩次總和；要求安全教育培訓(xùn)，院、科兩級(jí) 每少10個(gè)點(diǎn)扣1分；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室及科主任、療安全教育和培訓(xùn)。 護(hù)士長(zhǎng)參加培訓(xùn)記錄按百分比每降低10個(gè)點(diǎn)扣1分；1分。醫(yī)療安全管理制度，要求院、

2、（1）查院、科兩級(jí)的醫(yī)療安全管理制度和防范全定期監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改

1分?，F(xiàn)和防范醫(yī)療隱患。醫(yī)療安全評(píng)3

查職能部門(mén)工作制度和相關(guān)資料，無(wú)定期監(jiān)督分鉤。 析評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，每次扣1分。醫(yī)療安全事件與獎(jiǎng)服務(wù)信息收集和處理渠道，及

2分。報(bào)告醫(yī)療安全情況并落實(shí)整改措

口頭、書(shū)面、意見(jiàn)箱、調(diào)查表的各種意見(jiàn)和投訴1次扣1分。均應(yīng)有醫(yī)療糾紛預(yù)防措施和處5

3(1)1分。抽查職能科及時(shí)處理醫(yī)療糾紛。

121分；0.5分。（2）①無(wú)告知的扣1分，告知內(nèi)容不完善的扣1分，醫(yī)院投訴管理辦法”①建立有,實(shí)行”首訴負(fù)責(zé)制；②明確告

②查處理投訴的制度及接待投訴的調(diào)查、處理、反饋、點(diǎn)、方式、電話(huà)和程序；③有處

1分。程序，有專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)，查、反饋處理意見(jiàn)并有落實(shí)整改整。過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范及報(bào)生部要求時(shí)限內(nèi)及時(shí)上報(bào)。故處理?xiàng)l例的處理程序及時(shí)處 (3)無(wú)預(yù)案及報(bào)告制度各扣1分未及時(shí)上報(bào)扣1分。醫(yī)患糾紛。有應(yīng)用分析結(jié)果和改現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級(jí)、二級(jí)

1年兩個(gè)重大事件或事故的宗卷，需有個(gè)醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率者溝通記錄、醫(yī)療專(zhuān)家組討論意見(jiàn)、處理結(jié)果、醫(yī)院、1分；13分，125非醫(yī)源性損害的防控制度及應(yīng)4

4(1)1分。各相關(guān)科室對(duì)可能發(fā)生的非醫(yī)療因素引起的意外者非醫(yī)源性意外傷害的防范措傷害無(wú)防范制度和應(yīng)急預(yù)案不得分。無(wú)處理程序和上上報(bào)制度并能實(shí)施。員職業(yè)安全制度，重點(diǎn)查醫(yī)務(wù)

1分。1分；發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴的處理程序和整改措施。1分。確的患者安全目標(biāo)，并有具體

5、(1)醫(yī)院無(wú)患者安全目標(biāo)和具體的實(shí)施細(xì)則不得立患者身份識(shí)別系統(tǒng)。

1分。2的特點(diǎn)要明確患者安全目標(biāo)及

科室無(wú)患者安全目標(biāo)和具體的實(shí)施細(xì)則不得分。權(quán)益?zhèn)惱砦瘑T會(huì)制度，進(jìn)行藥品和試驗(yàn)或臟器移植等必須經(jīng)過(guò)醫(yī)

（1）查原始資料，倫理委員會(huì)組成符合要求，不符21證審批切實(shí)做到維護(hù)患者的合 分；患雙方合法權(quán)益的知識(shí)教育，4和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、選擇曉率達(dá)100%。 （2）①無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分；隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員4人一人不了解患者合法權(quán)益扣0.5分；、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、②隨機(jī)抽查10份病歷，發(fā)現(xiàn)一份未執(zhí)行告知義務(wù)的10.5分；召開(kāi)一次醫(yī)患溝通座談會(huì)；②有俗、宗教信仰的宣傳教育活動(dòng)，給予關(guān)注和落實(shí)。 （3）①查醫(yī)院醫(yī)患溝通制度及醫(yī)患溝通記錄，缺一項(xiàng)扣1分，②無(wú)服務(wù)語(yǔ)言規(guī)范扣1分，⑶無(wú)召開(kāi)座1分。④查宣傳教育記錄，無(wú)記錄扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一處（例）1分。與病種質(zhì)量管理15與病種質(zhì)量管理15部及衛(wèi)生廳要求，二級(jí)醫(yī)院必5個(gè)。1.（1）查醫(yī)務(wù)處臨床路徑管理文件與工作并按每月1個(gè)科室（2個(gè)病種）的實(shí)施與管理情況，未開(kāi)展不得分，少一個(gè)病種扣22分。發(fā)的臨床路徑診治疾病并要求10（2）1個(gè)科室對(duì)病種分析評(píng)價(jià)材2分。徑實(shí)施，控制單病種費(fèi)用，規(guī)（3）查臨床路徑實(shí)施病種的費(fèi)用分析，缺一個(gè)病種151分。5個(gè)病種外，醫(yī)院各抽查內(nèi)外科各1個(gè)科室，查單病種質(zhì)控材料，21分。展單病種質(zhì)量控制工作，尤其對(duì)的控制，并要定期分析與評(píng)價(jià)，制單病種費(fèi)用。5季度要有分析報(bào)告并要有與同與分析意見(jiàn)。（2）42分。主要部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理（七療安全管理1療安全管理

12025首次病程錄應(yīng)有初步診3上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)提出意見(jiàn)。全面規(guī)范及時(shí)性：住院病人三日確診率>90%全面性：無(wú)遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術(shù)語(yǔ)正確 5合理性：藥物使用有適應(yīng)征、無(wú)禁忌癥、給藥方法、途徑、90%及時(shí)：根據(jù)病情及時(shí)更改醫(yī) 5囑。療則

調(diào)閱內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病案104據(jù)要求檢查相關(guān)內(nèi)容，不合要1分。25份病案（含上述10份病案出入院診斷符合率，有無(wú)遺漏次要診斷、診斷術(shù)語(yǔ)的運(yùn)用，1分。50份，查看治療藥物的應(yīng)用是符合上述1分。檢查評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院信息報(bào)表，1%1三級(jí)醫(yī)師查房制度符合4危重病人搶救有主治以上醫(yī)師參與。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨（事質(zhì)量管理檢查）100%；危重病人搶救成功率80%病情。所有有創(chuàng)診療操作須征得病人同意和詳細(xì)的操作記 錄，并且有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。出院錄能提供較為詳細(xì)（每種藥2，出院注意事項(xiàng)、隨訪(fǎng)或復(fù)診，康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)明確。

查房制度不落實(shí)每例次扣分。危重病人搶救治療無(wú)上級(jí)1分略缺此項(xiàng)制度或未落實(shí)不1分；查看上述合要求酌情扣分。1分2人病情，每例次不合格150份病歷的危重1%1分。25診療操作的病例，了解有創(chuàng)診斷操作的適應(yīng)證，禁忌證，知情同意情況，不合要求每例次1分。查出院病歷的出院錄或1分；1分。手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)管理與持續(xù)改進(jìn) 30初步診斷、鑒別診斷和對(duì)病情的3此制定詳細(xì)的診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī) （1）調(diào)閱外科系統(tǒng)歸檔病案10份，其中死亡病例4提出病人的診斷診斷依據(jù)和處 份，根據(jù)要求檢查相關(guān)內(nèi)容，不合要求者每例次扣1人要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 分。無(wú)評(píng)估記錄不得分。管理制度手術(shù)者符合分級(jí)管理5 ①抽2個(gè)科室查2位不同級(jí)別的醫(yī)師對(duì)本專(zhuān)業(yè)手術(shù)疑難、高危、特殊、致殘及新開(kāi) 準(zhǔn)入、分級(jí)管理及重大手術(shù)制度的知曉度1人不知后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批。二級(jí)以 扣1分。②檢查不同專(zhuān)科手術(shù)現(xiàn)病歷，查對(duì)手術(shù)醫(yī)師前討論二三級(jí)手術(shù)由治療組 資格，每例不符合上述要求扣1分。③二類(lèi)以上手術(shù)或手術(shù)難度較大致殘手術(shù)和四 及重大、特殊、新手術(shù)要有符合規(guī)定的各種記錄。不并記錄記錄符《病歷書(shū)寫(xiě)基 符合要求每例次扣1分④術(shù)前討論執(zhí)行不符合要求31分。確，手術(shù)適應(yīng)癥明確，無(wú)禁忌

（3）22份出院病歷。1及輸血具有適應(yīng)性。術(shù)前準(zhǔn)備充1病情處理。術(shù)前討論全面。履1分；術(shù)式、麻醉選擇、術(shù)前備血不適宜每例扣前預(yù)防性用藥合理規(guī)范。11分；術(shù)前，出現(xiàn)意外情況處理措施果斷、 討論簡(jiǎn)單扣1分；對(duì)意外及并發(fā)癥無(wú)預(yù)見(jiàn)扣1分；無(wú)中根據(jù)病情需改變手術(shù)方案，及 處理預(yù)案扣1分；無(wú)知情同意書(shū)每例扣1分（非受委委托人同意。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤。6

托人簽字亦扣分；及時(shí)、規(guī)范，病情觀察及時(shí)、嚴(yán) ②術(shù)中意外處理不正確每例扣1分術(shù)中改變手術(shù)方及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處 案未告知每例扣1分；輸血不規(guī)范（無(wú)適應(yīng)癥）每例1分；缺手術(shù)器械清點(diǎn)按丙級(jí)病歷處理。符合率≥95%。清潔傷口愈合率 ③術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)不及時(shí)扣1分；用藥不合理扣1分；術(shù)后觀察病情不及時(shí)、記錄不全扣111分。病理符合率≥60%。311分時(shí)、準(zhǔn)確、全面規(guī)范 6人三日確診率>90%診斷符合率>95%（4）統(tǒng)計(jì)25份病案（含上述10份病案，統(tǒng)計(jì)三日次要診斷確診率、出入院診斷符合率，有無(wú)遺漏次要診斷、診正確 斷術(shù)語(yǔ)正確，每份不符合要求扣0.5分；查看治療藥物的應(yīng)用合理性，每份不符合要求扣0.5分；檢查評(píng)、全面、經(jīng)濟(jì)審周期內(nèi)醫(yī)院信息報(bào)表，治愈好轉(zhuǎn)率每降低1%扣1用有適應(yīng)征、無(wú)禁忌癥、給藥方 分。90%及時(shí)更改醫(yī)囑。房制度符合衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)2病人搶救有主治以上醫(yī)師參與?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

檢查上述病歷，有無(wú)及時(shí)規(guī)范的三級(jí)醫(yī)師查房1分。略原則和指南。略，見(jiàn)藥事質(zhì)量管搶救、登記、報(bào)告制度；

1搶救情況，不合要求酌情扣分。達(dá)醫(yī)務(wù)科、書(shū)面通知病人并粘貼設(shè)備完好率100%； 現(xiàn)場(chǎng)檢查急救設(shè)備完好情況，每件不合格扣1分4功率以上；危重病人搶救情 現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)2名醫(yī)師有關(guān)病危病人病情每例次不合格中記錄值班和管床醫(yī)師熟悉病 扣1分。統(tǒng)計(jì)50份病歷的危重病人搶救成功率，每1%1分。<3天。2供較為詳細(xì)的診斷、主要住院

315天不得分。效果，出院帶藥（每種藥名、劑

1天數(shù)，要準(zhǔn)確明了。出院注意

1分。訪(fǎng)或復(fù)診時(shí)間明確，康復(fù)指導(dǎo)意門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)10改進(jìn)電話(huà)、飲水、輪椅、推車(chē)、醫(yī)師信息、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等便民措,門(mén)（急）診及住院部應(yīng)有簡(jiǎn)潔明了的醫(yī)院總體分布圖。

0.5分。優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。①應(yīng)設(shè)置導(dǎo)診分診臺(tái)，②掛 （2）①現(xiàn)場(chǎng)查,未設(shè)置導(dǎo)診或號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血 分診扣1分；②現(xiàn)場(chǎng)檢查流程并等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合 詢(xún)問(wèn)患者一處不合理或一處超理每個(gè)環(huán)節(jié)患者等候不得超 過(guò)等候時(shí)扣0.5分②現(xiàn)場(chǎng)檢查過(guò)10分鐘③要有方便患者、 一處不合理扣0.5分；③無(wú)相應(yīng)簡(jiǎn)化流程的具體措施如掛號(hào)、2 設(shè)備或措施扣1分；④不公示或劃價(jià)收費(fèi)合一一卡通自 公示的時(shí)間不符合規(guī)定扣1分，無(wú)故不按時(shí)核發(fā)報(bào)告一例扣1科室醒目處公示符合規(guī)定的0.5分。建立本醫(yī)院入院與出院、診斷服務(wù)流程。①門(mén)診首診醫(yī)師應(yīng)初步會(huì)診者再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，會(huì)2按照每醫(yī)師每半天應(yīng)診

查看分診和首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情1應(yīng)診醫(yī)師工作量不符合上述要250份門(mén)診病25位病人的工作量；③統(tǒng)計(jì)評(píng)審前一年門(mén)診診療人次和90%；④門(mén)診病歷（4）①有門(mén)診病人突發(fā)事件預(yù)警制度和處置預(yù)案，每診療單元有病人急救設(shè)備和設(shè)施，如吸氧、吸引器和急救車(chē)，②門(mén)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握急救知 識(shí)有高峰時(shí)段病人分流的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法④要求一室一醫(yī)一患換藥室注射室要有保護(hù)患者隱私的措施。（6）①?lài)?yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢\設(shè)備\流程符合要求門(mén)診日志填寫(xiě)符合 要求；③法定傳染病報(bào)告率100%，及時(shí)率100%；④按規(guī)定設(shè)置腸道門(mén)診和發(fā)熱門(mén)診。

<90%1%11%1醫(yī)院無(wú)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控檢查記錄分。（4）①現(xiàn)場(chǎng)檢查門(mén)診各診療單元有關(guān)相應(yīng)急救設(shè)施，缺一樣扣2名門(mén)診醫(yī)20.5分；③無(wú)相應(yīng)0.5分。④不符合0.5分。（6）①檢查預(yù)檢分診和報(bào)告制度落實(shí)情況不符合要求不得分；②抽查評(píng)審當(dāng)年2個(gè)科室的一111分。急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)管理與持續(xù)改進(jìn) 10立設(shè)置，二級(jí)醫(yī)院要求設(shè)置急≥５張，有固定專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍；區(qū)配備有必要的急救設(shè)備并保括呼吸機(jī)、心臟除顫儀，心電監(jiān)人工簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管切開(kāi)和微量輸液泵，供氧，負(fù)壓吸引以3理，內(nèi)外婦兒科診室及綜合診

（1）①現(xiàn)場(chǎng)查看急診接待和急診觀察病房，按照人員配備標(biāo)準(zhǔn)，核算急診科人員，未設(shè)病房扣2床＜10110.5分。1分；2分。檢驗(yàn)、超聲檢查、放射、心電圖均應(yīng)在同一區(qū)域內(nèi)。和醫(yī)技科室都應(yīng)提供24小時(shí)連④查臨床科室急會(huì)診，查上述檢查科室運(yùn)轉(zhuǎn)情況。齊全，定期更新，專(zhuān)科搶救器材11分資質(zhì)符合要求，副高以下醫(yī)生

（2）①檢查急診值班人員的執(zhí)業(yè)資格和培訓(xùn)、進(jìn)修相關(guān)證明，缺一例次扣15份（含死亡病例1分；③查習(xí)或參加培訓(xùn)的經(jīng)歷；②急診搶2次，缺10.5分；④統(tǒng)計(jì)上人員主持指導(dǎo)；③定期開(kāi)展救3訓(xùn)；④急診危重病人搶救成功

急診科評(píng)審前一年門(mén)診登記本和出入院病人登記本，1%1分。⑤現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員科工作人員均能熟練使用所有搶?zhuān)ㄩT(mén)診和病區(qū)）各21肺復(fù)蘇技術(shù)。分；現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員（門(mén)診和病區(qū)）各2人，心肺1分。房不得收治普通病人，急診病數(shù)75%或以上；②急診科醫(yī)師能（3）①統(tǒng)計(jì)評(píng)審前一年出入院病人登記本，統(tǒng)計(jì)急病人的救治工作；③病人入院后1%0.5置，急救危重患者入院后立即進(jìn)科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)組成，不能勝任工作者扣1分；③模擬或交費(fèi)、取藥等排隊(duì)時(shí)間累計(jì)不超跟蹤急診病人就診流程，檢查、掛號(hào)、就診、檢查、診檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查2交費(fèi)、取藥時(shí)間或入院后開(kāi)始處置時(shí)間，不合要求者到出具報(bào)告時(shí)間不能超過(guò)30分1分；④缺一個(gè)病種扣1分，檢查相關(guān)病種的落實(shí)、急腹癥、急性心肌梗死、心力情況，一例次不合格扣1分。⑤檢查評(píng)審當(dāng)年歸檔病急救流程并落實(shí)到具體工作中。10份1分病歷符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，錄搶救過(guò)程。病房應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)觀察病情和

（4）①現(xiàn)場(chǎng)檢查急診觀察病房床位設(shè)制和工作人員觀病歷記錄全面、完整、規(guī)范，配備情況，不合格者扣1分；②病歷記錄不符合規(guī)范去向有詳細(xì)記錄；③提高需要住21分；③檢查留觀病人登記本，前一年平院率，急診留觀平均時(shí)間≤４８>1分。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（包括10致）2單獨(dú)病區(qū)，設(shè)置規(guī)范、合理，有

2

1分。151米。2

⑵設(shè)備數(shù)量不符合要求，少一種（件）1分。BX線(xiàn)攝片、腎替代治療種制度健全，醫(yī)師、護(hù)士及技

⑶查看各項(xiàng)制度，缺一項(xiàng)扣1分。詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)各一人崗

11分；如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量泵的使2

1有副高以上職稱(chēng)，并有專(zhuān)業(yè)學(xué)

1分。須中級(jí)以上職稱(chēng)并從事重癥監(jiān)護(hù)學(xué)科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)并能有效2 ⑷檢查有無(wú)出入標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)者扣1分，查現(xiàn)病歷及1分.制度和崗位職責(zé)落實(shí)嚴(yán)格執(zhí)行 ⑸檢查醫(yī)護(hù)各一人對(duì)醫(yī)療核心制度的知曉度不知者崗位嚴(yán)密觀察病情及時(shí)正確規(guī) 扣1分查交接班病情記錄和危重病人搶救觀察記錄，情變化的各種記錄評(píng)分系統(tǒng)的 無(wú)扣1分不全扣1分查病歷5份病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2病歷書(shū)寫(xiě)，隨時(shí)記錄危重病人

診療計(jì)劃合理、適應(yīng)癥掌握正確、病情記錄完整及知及時(shí)履行告知義務(wù)并簽署知情 情同意書(shū)規(guī)范，不符合要求每項(xiàng)每例扣1分。未按評(píng)1分。感染性疾病科管理管理： 10感染性疾病綜合門(mén)診，包括傳門(mén)診、發(fā)熱呼吸道門(mén)診等，設(shè)有（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查：①感染病綜合門(mén)診設(shè)置不符合要求、一般三大常規(guī)檢查和藥房、收4 1染科病房設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定2分。部門(mén)要求，設(shè)置傳染病區(qū)的應(yīng)三徹《傳染病防治法》和相關(guān)法

2次，缺一傳染病知識(shí)；②制定《傳染病疫11分；消毒隔離制度》、傳染病診療常3③現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病收治情況和醫(yī)護(hù)人員消毒隔離制型傳染病分開(kāi)收治，醫(yī)護(hù)人員自1分。制度。門(mén)和人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告3

①現(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和專(zhuān)門(mén)部門(mén)、專(zhuān)門(mén)工作直報(bào)系統(tǒng)法定傳染病報(bào)告率 科室出入院登記本中傳染病疫情上報(bào)情況不合要求0%

者每降低1%扣1分；③檢查當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該醫(yī)院前11分。病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 51《復(fù)印制度》等；對(duì)新分配醫(yī)務(wù)人員、理培訓(xùn)。各種醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整，甲級(jí)病案率>90％，無(wú)丙級(jí)2病案；病案科人員配備合理、管理制度無(wú)病歷丟失現(xiàn)象； 1使用計(jì)算機(jī)管理，建立快速查詢(xún)ICD0.5理，定期編發(fā)各種醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表為醫(yī)教研和管理服務(wù)；(5)能按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、0.5司法等部門(mén)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按照規(guī)定保護(hù)患者隱私。

0.5分；查培訓(xùn)記錄，未達(dá)到100%扣0.5分；155<90415分；檢查病案科工作場(chǎng)所、人員1分；未建立計(jì)算機(jī)快速查詢(xún)扣1分，未使用ICD0.50.5分。合要求者每例次1分。介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)8、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 5（1）介入診療須符合下列條件：符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作條件；配備800mA，120KV以上的造影機(jī)；有氧氣通道、麻醉機(jī)、除顫器、吸引器等必要的急救設(shè)備和藥品。

現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)專(zhuān)科設(shè)置、不符合條件不得分。①制定不同疾病介入治療的操作規(guī)年至少一次總結(jié)、分析、提出整改意見(jiàn)；1③對(duì)出院病人定期進(jìn)行隨訪(fǎng)；④介入手術(shù)參照外科手術(shù)病人進(jìn)行管理。嚴(yán)格掌握介入治療的適應(yīng)征和禁忌證。 專(zhuān)人專(zhuān)用登記本登記介入診療器材 有關(guān)證件，保證器材來(lái)源可追溯，不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器械。按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)檢查導(dǎo)管室和個(gè)人防 護(hù)情況。

①查看相關(guān)管理制度，不11名病人，缺10.510份病歷，查看術(shù)0.5101檢查登記本，電話(huà)核查有檢查發(fā)現(xiàn)有一次性介入診療器械的重復(fù)使用情況,不符合要求不得分。準(zhǔn)者不得分。血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)－轉(zhuǎn)院感9、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)－轉(zhuǎn)院5感透析室應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、置等。透析床間距不能小于0.8米，實(shí)際3.2

（1）實(shí)地查看血液透析室的布1求者不得分。1血液透析從業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、技師應(yīng)接受過(guò)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。血液透析室通過(guò)衛(wèi)生行政部分檢查驗(yàn)收合格。建立消毒隔離制度、透析液及透析1用水的質(zhì)量檢測(cè)制度、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備檢查及維修制度、一次性使用和重復(fù)使用設(shè)備的消毒管理制度。有質(zhì)量管理制度并落實(shí)到位。1透析液的配制符合要求，透析用水1化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

查看透析室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員1分。1分。檢查有關(guān)質(zhì)量管理制度的1分；1分?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 5二級(jí)以上綜合醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置科室開(kāi)科室設(shè)置、床位、人員、設(shè)備配備等應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)1科學(xué)制定針對(duì)不同傷病康復(fù)的目標(biāo)1計(jì)劃和階段性功能評(píng)估方案，并認(rèn)真組織流程，規(guī)范康復(fù)醫(yī)療服務(wù)行為?？祻?fù)治療環(huán)境應(yīng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，便利、舒適、整潔、溫1馨。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)善于了解和體察患者心理，服務(wù)熱情、禮貌、耐心、細(xì)致。

1分。1分。1分。1分。(5)康復(fù)治療：在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，由康復(fù)治療師、醫(yī)學(xué)工程以及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員所、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理康復(fù)、傳統(tǒng)康復(fù)治療、矯形器制作及訓(xùn)練等技術(shù)。

達(dá)不到基本技術(shù)要求扣1分。麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉質(zhì)量管理①有術(shù)前麻醉訪(fǎng)視制度（。簽訂麻醉知情同意書(shū)（患者或受委托人或監(jiān)護(hù)人②建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉實(shí)施過(guò)程實(shí)行全程觀測(cè)。制定基本工作標(biāo)準(zhǔn)與工作程序。接制度（PACU錄。24醉是否相關(guān)。

54（1）①術(shù)前無(wú)訪(fǎng)視制度每例扣22211分；1分；PACU各扣21分；11分；24小時(shí)死亡病例討論記錄，無(wú)記錄扣1分。疼痛治療管理①建立疼痛治療規(guī)范和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；②人員要有資質(zhì)；③有疼痛門(mén)診及規(guī)范的治療室。

1 （2）人員無(wú)資質(zhì)不得分，無(wú)疼痛門(mén)0.5分。專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平（八）專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平 150各個(gè)專(zhuān)科評(píng)審當(dāng)年能獨(dú)立完成附件所列的必備技術(shù)項(xiàng)目指標(biāo)，符合率100%，專(zhuān)科技術(shù)指標(biāo)每年每項(xiàng)須完成5例次以上。

查看醫(yī)院申報(bào)材料，每少0.２分。抽查復(fù)核申報(bào)材料的技術(shù)指標(biāo)10%1項(xiàng)扣：（150分-1分×10；第三章醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 85

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄①根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我省實(shí)施細(xì)則，制定院、科兩級(jí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并落實(shí)。效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，5③監(jiān)控網(wǎng)單位必須按時(shí)完成省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心布（每季度上報(bào)監(jiān)測(cè)資料和醫(yī)院感染通訊）資料上報(bào)及

（1）①檢查醫(yī)院感染管理科無(wú)制度不得分，不全或過(guò)時(shí)1分。②抽查2控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士，是否了解醫(yī)院感染管理的核心制度以及相關(guān)制度落實(shí)情況，一1分。③未按時(shí)完成省監(jiān)控網(wǎng)相關(guān)12時(shí)、準(zhǔn)確。有活動(dòng)記錄。（室，為一級(jí)科室。專(zhuān)職人員配備：200-2501500張床位以上不少于3人，10005須配備臨床醫(yī)療、護(hù)理、微生5物檢驗(yàn)人員。季度工作計(jì)劃及相應(yīng)的工作總結(jié)。⑤臨床感染管理小組負(fù)責(zé)科室感染管理相關(guān)工作。

①無(wú)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)扣2分，未開(kāi)展活動(dòng)或無(wú)活動(dòng)記錄、未能履行職責(zé)，1項(xiàng)不符合要求1分。②查醫(yī)院相關(guān)文件，未獨(dú)立21分，專(zhuān)職人1分。1分。1分。2無(wú)管理小組211分。⑶①實(shí)行醫(yī)院感染目標(biāo)管理責(zé)人員職責(zé)明確。②落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任及責(zé)任追究制度。4③醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)分別占醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核分值的10%和20%。④專(zhuān)兼職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。⑷①醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)參與醫(yī)院建筑的改、擴(kuò)建和新建8相關(guān)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)工作。

標(biāo)管理責(zé)任制不得分，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＜90%1分。21分。③查閱考核資料，未納入考21分。1分。①查資料或記錄，未參2分；部分項(xiàng)目無(wú)。1分。③重點(diǎn)易感區(qū)域應(yīng)按照環(huán)境類(lèi)別配備相應(yīng)的空氣消毒設(shè)施。

②檢查手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、新生兒病房、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心（室）1新、改建建筑設(shè)施、布局、功能流程等情況。一處不合1分。③重點(diǎn)易感區(qū)域一處未按照環(huán)境類(lèi)別配備相應(yīng)的空氣凈11分2年?！夺t(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管時(shí)、準(zhǔn)確，有醫(yī)院感染局部流行10控制措施，效果評(píng)價(jià)有據(jù)可查。③實(shí)行前瞻性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)1.④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋100%1.5％。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%,醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％；感染漏報(bào)率≤10%。⑤消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)100％，對(duì)醫(yī)院感染對(duì)監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有記

2分。②發(fā)生暴發(fā)未向有關(guān)部門(mén)報(bào)告者扣2控制不及時(shí)或措施不得力扣2分。③未開(kāi)展病例監(jiān)測(cè)扣5分；12分。1項(xiàng)未按期完成或無(wú)總結(jié)分析反饋1—2得分。④抽查2感染各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，111分2個(gè)重點(diǎn)科室，21分，對(duì)監(jiān)測(cè)過(guò)程及發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題未及1分，監(jiān)測(cè)11⑥未開(kāi)展監(jiān)測(cè)資料計(jì)算機(jī)管理扣2行匯總分析，11分。錄和改進(jìn)措施并能及時(shí)處理并報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)。⑥必須開(kāi)展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)指南要求。②感染管理科至少每季度一次對(duì)各重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行質(zhì)量督查和境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)；不合格有分15析及質(zhì)量改進(jìn)措施。③消毒供應(yīng)中心(室)應(yīng)實(shí)施手供一體化及集中供應(yīng)管理模式，有驗(yàn)收合格證書(shū)。④血液凈化中心（室）管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)范要求。

現(xiàn)場(chǎng)查看、查資料。11分②感染管理科沒(méi)有督查和監(jiān)測(cè)扣21分。消毒供應(yīng)中心(室)10分。（室1分。⑺①依據(jù)衛(wèi)生部新頒技術(shù)指南感染重點(diǎn)部位的預(yù)防與控制制（即SO嚴(yán)格落實(shí)。 6②臨床醫(yī)師護(hù)士應(yīng)掌握相關(guān)工其中項(xiàng)目開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。合指南要求。術(shù)操作規(guī)范。10②落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，有隔離各類(lèi)感

感染預(yù)防與控制制度和SOP不得分，現(xiàn)場(chǎng)抽查綜合或?qū)CU2例，查看各項(xiàng)項(xiàng)未落實(shí)扣1分。ICU臨床1人不掌握扣1未選擇其中項(xiàng)目開(kāi)展目標(biāo)性2分。③感染預(yù)防與控制主要措施11分。2-3人無(wú)菌技術(shù)操作，一1分。②抽查２-4個(gè)重點(diǎn)部門(mén)的消毒隔離制度落實(shí)情況，一處染性疾病、多重耐藥菌病人的設(shè)施及措施。隔離標(biāo)識(shí)明確，措施落實(shí)。隔離防護(hù)用品配備合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。100％，衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿(mǎn)足醫(yī)療護(hù)理操作實(shí)際需要并符合規(guī)室成本核算。⑤感染管理科有對(duì)各科室手衛(wèi)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)記錄。⑼①感染管理科參與對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械采購(gòu)前索證、審核工作。②購(gòu)置部門(mén)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、索藥械的相關(guān)證件。③消毒藥械及一次性無(wú)菌醫(yī)療 用品使用和無(wú)害化處置符合要消毒滅菌方法正確。療人數(shù)應(yīng)相匹配；口腔診療器生部相關(guān)規(guī)范要求。

12離病人隔離制度落實(shí)、配備和正確使用隔離防護(hù)用品情況，11分。③抽查5人1分。2-4手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑1分；抽查ICU、新生兒等手消毒劑全年領(lǐng)用數(shù)量與收治病例數(shù)，計(jì)算每一病例消耗量，并檢查項(xiàng)1分。1分。2分。②購(gòu)置部門(mén)無(wú)法出示使用中消毒劑和消毒器械的衛(wèi)生許211分。科室抽查消毒藥械、一次3－510.5分。5的醫(yī)療器械，一份清洗不/1分。查口腔科、內(nèi)鏡室相應(yīng)器械與診療人數(shù)應(yīng)相匹配情況，不匹配扣1分；內(nèi)鏡無(wú)驗(yàn)收合格證一鏡扣1分。制定耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控②臨床科室對(duì)感染病例應(yīng)及時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)耐藥菌感染患者實(shí)施相應(yīng)的隔離和控制措施。 5微生物實(shí)驗(yàn)室每季度發(fā)布本醫(yī)院臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。省監(jiān)控網(wǎng)單位每季度上報(bào)耐藥9控菌株。并落實(shí)。②全院各級(jí)人員院感知識(shí)培訓(xùn)達(dá)到規(guī)定的時(shí)數(shù)。 ③編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息控制醫(yī)院感染，每季度一期。⑿醫(yī)療廢物和污水管理和處置和衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)療廢物 處置的管理規(guī)定。建立醫(yī)療廢物管理制度與操作

①查醫(yī)院感染管理科資料，無(wú)制度不得分，未開(kāi)2抗菌藥物合理使用管理扣分，無(wú)隔離預(yù)防措施落實(shí)情1分。②現(xiàn)場(chǎng)查看（或提問(wèn)新生兒室等，病原標(biāo)本送檢11分。見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情211分。④省監(jiān)控網(wǎng)單位未及時(shí)上報(bào)1分。簽到冊(cè)，未達(dá)到全員培訓(xùn)的2分。②現(xiàn)場(chǎng)考核各級(jí)各類(lèi)人員相111分。211分。現(xiàn)場(chǎng)查看：無(wú)管理規(guī)定、操作流程、應(yīng)分。查閱相關(guān)資料和培訓(xùn)記錄，流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案。管理制度健全，職責(zé)明確。有醫(yī)療廢物處置隊(duì)伍，處理人員必須通過(guò)醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，處理過(guò)程防護(hù)措施落實(shí)到位。醫(yī)療廢物分類(lèi)處置規(guī)范，交接登記制度健全，記錄完整。并落實(shí)。⒀①建立并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)暴露防護(hù)制度、措施、報(bào)告及處理和應(yīng)急預(yù)案。并培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品③感染性疾病科、血液透析室、手術(shù)室供應(yīng)室等部門(mén)的醫(yī)護(hù)人員及從事醫(yī)療廢物處置人員定 期進(jìn)行乙肝丙肝等血液傳播性疾病的相關(guān)檢查和預(yù)防接種。

未組建醫(yī)療廢物處置專(zhuān)門(mén)隊(duì)伍扣1控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)或防護(hù)措施不到位，10.5分。2處置、交接登記等，一處或0.5分；臨時(shí)貯存點(diǎn)、，一項(xiàng)不符合扣0.5分。（13）①20.5分。②抽查3人（醫(yī)生、護(hù)士和工人各1位）職業(yè)暴露的報(bào)告及處理流程、防護(hù)用品正確使用等知識(shí)掌握情況，一人回答不出扣1露防護(hù)知識(shí)、防護(hù)用品使用2分(3)查看重點(diǎn)部門(mén)工作人員1分；1分。第四章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理組織四、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 110

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄（一）護(hù)理管理組織 101．院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理管理的職責(zé),,針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。 3成立護(hù)士定期考核委員會(huì)

查優(yōu)質(zhì)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組文件及院、護(hù)理部會(huì)議記錄，查后1分。（2作職責(zé)、實(shí)施方案，無(wú)相關(guān)1分。2護(hù)理管理組織體系完善護(hù)理管理組織完善，建立3人。實(shí)行目標(biāo)管理，每年制定5護(hù)理工作計(jì)劃并有效落實(shí)。衛(wèi)生廳年度工作目標(biāo)為患者提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

0.5分。查護(hù)理部年度工作計(jì)1分。無(wú)目標(biāo)管理、計(jì)劃未完成各1分。查各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理督、考核、評(píng)價(jià)，并有記錄。督、考核、評(píng)價(jià)，并有記錄?？己擞涗洠樽o(hù)理部對(duì)存在質(zhì)量問(wèn)題的分析改進(jìn)措施和落實(shí)跟蹤記錄，一項(xiàng)不合格1分。3．護(hù)理工作制度和崗位職責(zé)制定健全的護(hù)理工作制度、護(hù)理制度更新修訂情況。護(hù)理制度能及時(shí)更新、完2善。定期開(kāi)展護(hù)理制度的培訓(xùn)1次。2名護(hù)理人員對(duì)核心制度的知曉情況。以上任一項(xiàng)目有缺陷扣分。1護(hù)理人力資源（二）護(hù)理人力資源 20護(hù)士資質(zhì)和崗位技術(shù)能力 5理。配、使用和培訓(xùn)，責(zé)任明確。全院護(hù)士實(shí)行同工同酬，護(hù)士崗位待遇。存有個(gè)人資質(zhì)文件或復(fù)印件。50%。根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展，培養(yǎng)急臨床專(zhuān)科護(hù)士的使用規(guī)定和相應(yīng)的待遇。護(hù)士配置總數(shù)≥50%。全院臨床一線(xiàn)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)≥95%。 5比≥0.4：1。ICU比≥2.5-3：1

4名護(hù)士履行崗位職責(zé)、工作達(dá)標(biāo)情10.5查護(hù)理部對(duì)人力資源1分。查人事部門(mén)護(hù)士工同2分。10期考評(píng)檔案和執(zhí)業(yè)注冊(cè)證等相關(guān)資料。一人次不合格扣0.2分。0.5分（6）21分。查醫(yī)院人事部門(mén)及臨床科室護(hù)士人力配置及床位使用情,足臨床需要或存在缺陷，扣2分。人力資源調(diào)配 2各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)制定緊定在特殊情況下的人選。根據(jù)危重患者的比例、手點(diǎn)實(shí)行彈性調(diào)配。在職繼續(xù)教育 6護(hù)理部有專(zhuān)人分管護(hù)士的度制定各級(jí)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃并保證落實(shí)。100%。95%，護(hù)理管理人員參加省級(jí)或20%?！叭笨己巳巳诉_(dá)標(biāo)。1-21-2次（含心肺復(fù)蘇。CN10篇。

查緊急人力資源調(diào)配制度和方案,11分。1繼續(xù)教育計(jì)劃和考核情況。未體現(xiàn)分層次分需求培訓(xùn)扣2分。（2（）1分。2分1分。10.2分。臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(三)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 1．護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)理、專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)對(duì)基礎(chǔ)與專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行 督查有分析評(píng)價(jià)記錄護(hù)理部每季各大科每月各護(hù)理單元每周進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查每次考評(píng)有記錄、有反饋和改進(jìn)措施。落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1分。10.51分。8⑴改革護(hù)理工作模式，落實(shí)護(hù)士護(hù)理。

2備、排班方式、每名責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量和提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)情況。未改革護(hù)士排班方式扣5體現(xiàn)對(duì)病人的連續(xù)觀察扣分，責(zé)任護(hù)士未體現(xiàn)相對(duì)固2分。護(hù)理制度、標(biāo)準(zhǔn)并落實(shí)。護(hù)理級(jí)別與患者病情相符，有相應(yīng)級(jí)別標(biāo)識(shí)。護(hù)士掌握患者的護(hù)理級(jí)別時(shí)、準(zhǔn)確。

11分。（2（3（4）現(xiàn)場(chǎng)抽查2個(gè)4位病人護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況。提供的護(hù)理服務(wù)與級(jí)別不相符一例扣1病人病情、護(hù)理內(nèi)容、措施0.5分，發(fā)12分。危重患者護(hù)理制定危重患者護(hù)理常規(guī)并按護(hù)理記錄。 10護(hù)士能及時(shí)、準(zhǔn)確觀察判斷主動(dòng)采取措施。

查看危重患者護(hù)理常1分，護(hù)理記錄不規(guī)0.5分。4名護(hù)士對(duì)危重患者根據(jù)護(hù)理常規(guī)對(duì)病人的掌握與執(zhí)行情況，能對(duì)患者潛在并發(fā)癥提出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施。病情不掌握、措施有缺陷、潛在問(wèn)題無(wú)預(yù)見(jiàn)或11提供圍術(shù)期規(guī)范護(hù)理制定規(guī)范的術(shù)前術(shù)后護(hù)理常規(guī)，護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備及時(shí)，術(shù)后交接完備，觀察嚴(yán)密，記錄準(zhǔn)確。儀器設(shè)備和搶救藥品有效使用 各病區(qū)儀器、設(shè)備齊全呈用。搶救藥品保證在有效期內(nèi)。提供心理和健康指導(dǎo)服務(wù)立患者健康指導(dǎo)手冊(cè)（資料。根據(jù)患者心理狀態(tài)，實(shí)施3有針對(duì)性的心理護(hù)理。根據(jù)患者的病情，實(shí)施有（包括入出院、飲食、用藥、治療、特殊檢查（B介入等、手術(shù)后等。

1士未按規(guī)定執(zhí)行每人次扣0.51分。212名護(hù)士對(duì)儀器的正確使用情況，護(hù)士不能熟練對(duì)儀11搶救車(chē)藥品一只失效扣1分。21分。1分。4教育知識(shí)的掌握情況。一人0.5分。（4（）1分。（4）充分運(yùn)用講座、板報(bào)、圖片、廣播、錄像、宣傳冊(cè)等開(kāi)展形式多樣的健康教育。臨床路徑和單病種護(hù)理管理依據(jù)臨床路徑和5個(gè)單病種質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，并2按流程提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理文件記錄按照衛(wèi)生廳護(hù)理文件書(shū)寫(xiě),有文件書(shū)寫(xiě)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)定期對(duì)2有考評(píng)記錄。重點(diǎn)評(píng)價(jià)危重患者的護(hù)理錄，并簽名。度2定期組織護(hù)理查房、護(hù)理病例討論，并有記錄。診并有記錄。

5理規(guī)范、質(zhì)量監(jiān)控記錄、培訓(xùn)資料及護(hù)士提供的服務(wù)情1分。查護(hù)理部對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的例危重患者病史的護(hù)理記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單的書(shū)寫(xiě)及簽名護(hù)士資質(zhì)。以上一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2,2例重點(diǎn)部門(mén)疑難護(hù)理會(huì)診記錄。無(wú)相11分。重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理 3⑴有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)（輸血藥物 查2名護(hù)士對(duì)藥物不良不良反應(yīng)等）的護(hù)理管理制度、不良反應(yīng)等）的護(hù)理管理制度、規(guī)范，并有督查記錄。反應(yīng)相關(guān)制度規(guī)范掌握情況。（2）病區(qū)有與ICU、急診室、手術(shù)室或其他科室的轉(zhuǎn)入（出）患者交接護(hù)理記錄。ICU（出患者交接護(hù)理記錄。(3)護(hù)士遵照醫(yī)囑為患者提供輸血治療服務(wù)。2名護(hù)士對(duì)輸血規(guī)范掌握與執(zhí)行情況。無(wú)相關(guān)制度規(guī)范各扣1分，1名護(hù)士執(zhí)行不符合規(guī)范扣1分。護(hù)理安全管理(四)護(hù)理安全管理 15護(hù)理安全管理組織和監(jiān)管護(hù)理安全管理組織體系完錄。制定用藥、治療各環(huán)節(jié)的者。 4病區(qū)有各類(lèi)藥品安全管理的處理措施。后的觀察及處理措施。（不良件制定主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（良）事件與隱患缺陷制度?？剖矣凶o(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷登記本。 整改及反饋，有改進(jìn)記錄。

系和工作職責(zé)，監(jiān)管落實(shí)情1分。2理措施，一處不符合要求扣0.5分。2名護(hù)士用藥0.5分。2名護(hù)士掌握用藥0.5分。1分。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范評(píng)估與報(bào)告制度和處置流程。墜床管理/制定患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。制定壓瘡診療及護(hù)理規(guī)程。護(hù)理部定期檢查科室導(dǎo)管滑脫、跌倒/施落實(shí)情況，并有記錄。

(2)(4)(5)流程、預(yù)案制定情況。一項(xiàng)0.5分。（2）導(dǎo)管滑脫防范措施執(zhí)行情況的記錄，及護(hù)理部對(duì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫事件的原因分析及整改記錄，無(wú)執(zhí)行、未分析或0.5分。4,查護(hù)理部/墜床事件的原因分析及整改記錄一項(xiàng)不0.5分。4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、相關(guān)護(hù)理措施和記錄、護(hù)理部對(duì)發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄，0.5分。與處理護(hù)理人員能熟練掌握口腔飼等常見(jiàn)臨床護(hù)理技術(shù)操作以及并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施。（2）各護(hù)理單元的護(hù)理人員能熟練掌握專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作，并能正確預(yù)防和處理常見(jiàn)并發(fā)癥。

2本病區(qū)護(hù)理技術(shù)操作及常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理，一人1分。42名護(hù)士本專(zhuān)科護(hù)1分。緊急意外事件的護(hù)理應(yīng)急預(yù) 1案和處置流程護(hù)理部建立院內(nèi)緊急意外事件（停電、停水、火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案和處理流程。預(yù)案和處理流程的培訓(xùn)方案并實(shí)施。

查護(hù)理部緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程的培訓(xùn)資1分。（2）2急意外事件應(yīng)急處置流程知分。特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)(五)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與20監(jiān)測(cè)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)制定并實(shí)施相關(guān)工作制 度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)工作制度。有護(hù)理質(zhì)量控制人員或（室量管理與監(jiān)測(cè)制定并實(shí)施相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、工作流程與操2作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)工作制度。有護(hù)理質(zhì)量控制人員或測(cè)制定并實(shí)施新生兒室工作制度、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程。重點(diǎn)為新生兒室安全制度、消毒隔離制度、身份識(shí)別制度等。（腳帶標(biāo)

常規(guī)與操作規(guī)程執(zhí)行及質(zhì)量1分。常規(guī)與操作規(guī)程執(zhí)行及質(zhì)量1分。（1（4）查工作制度、崗位1分。11分。查新護(hù)士培訓(xùn)記錄，無(wú)識(shí)身份。執(zhí)行各種治療操作前2對(duì)。護(hù)士須經(jīng)專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)有護(hù)理質(zhì)量控制人員或監(jiān)測(cè)制定并實(shí)施導(dǎo)管室護(hù)理有相關(guān)護(hù)理操作規(guī)程的2藥品、麻醉藥品管理符合規(guī)定。態(tài)，有專(zhuān)人管理。有護(hù)理質(zhì)量控制人員或監(jiān)測(cè)制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程。有護(hù)理質(zhì)量控制人員及小組，依據(jù)質(zhì)量與安全管理制度

1分。（1（5）查工作制度、崗位1分。（2（4）查培訓(xùn)和技能掌握0.51分。（1（2）查工作制度、崗位1分。（3（4）查新護(hù)士培訓(xùn)記錄1名技術(shù)掌握情況，11分。管路、壓瘡管理和基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理部對(duì)專(zhuān)科質(zhì)量有監(jiān)測(cè)和改進(jìn)的記錄。護(hù)士須經(jīng)專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)護(hù)士急救技術(shù)熟練。監(jiān)測(cè)制定并實(shí)施相關(guān)的工作有護(hù)理質(zhì)量控制人員及小組，對(duì)工作質(zhì)量有評(píng)價(jià)分析及改進(jìn)措施，護(hù)理部對(duì)專(zhuān)科質(zhì)量有監(jiān)測(cè)和改進(jìn)的記錄。血液凈化室護(hù)士須經(jīng)專(zhuān)

（1（2）查工作制度、崗位1分。1分。第五章醫(yī)技科室管理臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、醫(yī)技科室管理臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 分評(píng)審內(nèi)容 40（1）基本要求 8

操作方法

檢查情況資源共享。面積800m2，清潔區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確。人員、標(biāo)本和污物流程合理。②不同實(shí)驗(yàn)室不得檢測(cè)相同試驗(yàn)項(xiàng)1目。0.5③從事收費(fèi)性檢測(cè)的PCR實(shí)驗(yàn)室必須通過(guò)驗(yàn)收。131人。2⑤應(yīng)有以下基本制度，并有相應(yīng)的操作程序和執(zhí)行記錄：急診值班制

①實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有集中設(shè)置扣0.5分；提供實(shí)驗(yàn)室平面圖，面積100m20.20.5分；人員、標(biāo)本、污物流程不合理扣0.5分。1分。PCR0.5分。④隨機(jī)抽查人員資格證書(shū)，發(fā)10.510.2持大型生化分析儀上崗證人員10.2分。儀器管理制度、試劑管理制度、檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度、危急值報(bào)告制生物安全制度、計(jì)算機(jī)和信息管理制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度。⑥應(yīng)有以下必備儀器，所有儀器必2須正常使用一個(gè)月以上：血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血?dú)夥治鰞x、生化分析儀、自動(dòng)血培養(yǎng)儀、生物安全柜等。

⑤查制度、操作程序和相關(guān)記10.50.51項(xiàng)記錄（或非原始記錄）扣0.5分。10.5分。生物安全14全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估配備相應(yīng)的防護(hù)措施（如帽子、口罩、手套、橡膠手套、防護(hù)眼鏡、防護(hù)服、急救藥箱、噴淋及洗眼裝置。②微生物實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本和廢棄物必須就地高壓消毒后處理（使用內(nèi)排式高壓滅菌器

無(wú)生物安全標(biāo)識(shí)或生物安全標(biāo)0.50.50.2分。微生物標(biāo)本沒(méi)有就地高壓消毒0.50.5具沒(méi)有按規(guī)定處理、交接和記0.5分。③建立健全各項(xiàng)生物安全制度（至少包括實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度；感染性材料管理制度；員工健康管理制度；生物安全自查制度；實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制度；生物安全管理及實(shí)驗(yàn)人員的培訓(xùn)和考核制度；意外事件處理與報(bào)告制度；實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)制度（

1.5

③缺1項(xiàng)制度和應(yīng)急預(yù)案扣0.20.50.5分；現(xiàn)場(chǎng)2人，考核內(nèi)容包括應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療廢棄物處理程序、所從事崗位活動(dòng)的生物安全風(fēng)1銳器刺傷、化學(xué)性、物理性、放射()2次。①開(kāi)展項(xiàng)目，為臨床服務(wù) 10開(kāi)展項(xiàng)目能夠滿(mǎn)足二級(jí)綜合性醫(yī)院 2檢驗(yàn)、生化檢驗(yàn)（CK、CK-MbCR檢、瘧原蟲(chóng)檢查等。

0.2分。檢查各專(zhuān)業(yè)開(kāi)展項(xiàng)目，缺1項(xiàng)0.5分。②應(yīng)有常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目的收費(fèi)及報(bào)告時(shí)間清單，并向臨床和患者公示。 ③危急值的設(shè)置必須與臨床相關(guān)科室醫(yī)師共同討論，并報(bào)院醫(yī)務(wù)科 2備案發(fā)文。檢驗(yàn)人員應(yīng)熟悉本專(zhuān)業(yè)危急值項(xiàng)目、范圍，并按要求進(jìn)行報(bào)告和登記。④特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目可以委托其他實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，委托檢驗(yàn)項(xiàng)目需在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）備案，并有批復(fù)。 0.5

②沒(méi)有常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)及報(bào)告時(shí)間清單扣0.50.5分。③危急值沒(méi)有與臨床科室醫(yī)0.50.5分；抽51次0.2`0.521人對(duì)危急值項(xiàng)目0.2分。④外送檢驗(yàn)項(xiàng)目沒(méi)有在醫(yī)院醫(yī)應(yīng)留存有委托實(shí)驗(yàn)室的注冊(cè)資料（營(yíng)業(yè)執(zhí)照）和能力證明文件。⑤微生物室須每季度通報(bào)各類(lèi)標(biāo)本病原微生物分布及耐藥情況。1⑥每年至少開(kāi)展1項(xiàng)新的檢驗(yàn)項(xiàng)2不準(zhǔn)確度、病人結(jié)果可報(bào)告范圍、間的方法學(xué)評(píng)價(jià)資料（三項(xiàng)評(píng)價(jià)作規(guī)程和質(zhì)量保證文件。開(kāi)展咨詢(xún)服務(wù)，接受臨床醫(yī)師和患者的咨詢(xún)和投訴。至少每半年征求一次全院臨床科室意見(jiàn)，并根據(jù)意1.5見(jiàn)對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)和檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行改進(jìn)。質(zhì)量管理 18

務(wù)處（科）備案扣0.5分。沒(méi)有保存委托實(shí)驗(yàn)室的注冊(cè)資料（營(yíng)業(yè)執(zhí)照）0.5分。⑤查醫(yī)院內(nèi)“臨床標(biāo)本細(xì)菌分10.5分。21分；開(kāi)展了新項(xiàng)目，但沒(méi)有報(bào)10.5分；沒(méi)有建立完整的新項(xiàng)目操作規(guī)程和質(zhì)量保證文件扣分。⑦無(wú)設(shè)特殊服務(wù)窗口和便民措0.50.5分；沒(méi)有定1分，沒(méi)有對(duì)征求的意見(jiàn)表進(jìn)行分。①檢驗(yàn)科必須成立質(zhì)量管理小組，2定期或不定期對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行檢4次。②檢驗(yàn)科必須為臨床科室提供“標(biāo)本部必須配合做好檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制工作；臨床送檢的各類(lèi)標(biāo)本必須注明標(biāo)本采集時(shí)間，檢驗(yàn)科接收標(biāo)本應(yīng)有接收時(shí)間和簽字，拒收標(biāo)本應(yīng)有記錄。

科室未成立質(zhì)量管理小組扣0.510.5分。2分；有指南，但醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部沒(méi)有配（10.5分；沒(méi)有接收時(shí)間，扣0.50.5分，0.5分。2限和失控判斷規(guī)則選擇合理。質(zhì)控圖必須真實(shí)記錄質(zhì)控品實(shí)際檢測(cè)情況，失控有處理，有記錄。④必須參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，每項(xiàng)室間質(zhì)評(píng)年平均合格率80%； 1⑤新購(gòu)買(mǎi)的床旁檢驗(yàn)設(shè)備（式血糖儀、血?dú)夥治鰞x）1醫(yī)務(wù)科備案，并與常規(guī)檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對(duì)合格后方可使用；院醫(yī)務(wù)科對(duì)所有備案的床旁檢驗(yàn)設(shè)備至少每半年組織一次比對(duì)試驗(yàn)。⑥試劑必須三證齊全，在有效期內(nèi)使用。使用的試劑必須有登記（2效期、定購(gòu)數(shù)量、訂購(gòu)電話(huà)、使用起止時(shí)間。⑦所有儀器必須三證齊全。每臺(tái)儀器必須有操作卡和SOP文件，工作人員熟悉所使用儀器的操作規(guī)程。每臺(tái)儀器應(yīng)有使用記錄、維護(hù)保養(yǎng) 細(xì)胞分析儀安裝后必須有校準(zhǔn)報(bào)每三個(gè)月比對(duì)一次。（

③隨機(jī)抽查近一年的質(zhì)控圖，10.510.5分；靶值和控制限設(shè)置不合理0.5分；無(wú)失控處理記錄，0.5分。1項(xiàng)缺失或成績(jī)不達(dá)標(biāo)扣0.2⑤查近2年醫(yī)務(wù)科備案登記本10.51種試劑證0.5分；1項(xiàng)扣0.5分。⑦10.5分；1臺(tái)儀器無(wú)SOP0.5分；1臺(tái)儀器無(wú)使用和維護(hù)記錄扣2人，1人不熟悉儀器操作程序扣0.2分；生化分析儀和血球計(jì)數(shù)儀（或偽造校準(zhǔn)報(bào)告1110.2分。⑧1項(xiàng)檢測(cè)系統(tǒng)無(wú)評(píng)價(jià)記錄或現(xiàn)行的檢測(cè)系統(tǒng)與評(píng)價(jià)記錄不儀器、試劑、校準(zhǔn)品和操作程序儀器、試劑、校準(zhǔn)品和操作程序。對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)有評(píng)價(jià)記錄（不精密度、不準(zhǔn)確度、病人結(jié)果可報(bào)告范圍進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。20.22人不熟悉檢測(cè)項(xiàng)目操作程0.2分。⑨實(shí)驗(yàn)室內(nèi)所有溫箱、冰箱、水浴箱等設(shè)備至少每天應(yīng)觀察并記錄溫2次。⑨沒(méi)有記錄或記錄不真實(shí)，扣0.5分。0.5內(nèi)容完整。參考值設(shè)置合理、有依據(jù)。檢驗(yàn)報(bào)告單上需打印出標(biāo)本采集時(shí)間、接收時(shí)間和報(bào)告時(shí)間。除急診報(bào)告以外，所有檢驗(yàn)報(bào)告單必須具有檢驗(yàn)者和審核者的雙簽名（允許電子簽名。0.5分；參考值設(shè)置不合理、無(wú)依據(jù)扣0.51.5分；無(wú)標(biāo)本采集時(shí)間扣0.5分；0.5分。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10基本要求①面積500m2，分為污染區(qū)、半污染區(qū)和潔凈區(qū)。

100m20.2沒(méi)有污染區(qū)、半污染區(qū)和潔凈0.5分。

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄②具有自動(dòng)脫水機(jī)、石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)、包埋機(jī)、通風(fēng)柜等基本設(shè)備。4資質(zhì)。齊全。⑤標(biāo)本、切片及蠟塊保存符合規(guī)定。開(kāi)展項(xiàng)目①能開(kāi)展常規(guī)病理切片、術(shù)中快速2冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、免疫組化等項(xiàng)目；至少開(kāi)展5項(xiàng)特殊染色檢查。質(zhì)量與服務(wù)4①病理組織診斷報(bào)告≤5個(gè)工作日。術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出

10.2分。③10.5分。1分。1分。10.5分。101具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。②術(shù)中冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥60％。③建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)和報(bào)告時(shí)間目錄，并向臨床醫(yī)師和患者公示。2次。

0.5分。②檢查101%1分。③沒(méi)有建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)和報(bào)告時(shí)間目錄扣分，沒(méi)有向臨床醫(yī)師和患者公1分。1分。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 30CTMR一體的統(tǒng)一的影像科，影像學(xué)檢查設(shè)備原則上集中設(shè)置，醫(yī)療流程合理。實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，執(zhí)行相關(guān)6,放射診療有合法的許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證。

缺相關(guān)資料及規(guī)章制度1分2分11分。

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄①各種影像學(xué)檢查設(shè)備配置足臨床需求。5②各種影像學(xué)檢查必須由有資質(zhì)人員值班，連24職責(zé)明確。①各種大型影像檢查設(shè)備有②放射、CT、DSA、超聲等專(zhuān)業(yè)有完整的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),1,6有定期質(zhì)控改進(jìn)措施。放射設(shè)備有安全管理制度。

①現(xiàn)場(chǎng)檢查各設(shè)備使用情CT介入和超聲等專(zhuān)業(yè)急診報(bào)告或10分。②抽查影像學(xué)急診醫(yī)、技人員1分。①查各類(lèi)大型設(shè)備技術(shù)操臺(tái)設(shè)備無(wú)操作規(guī)程扣1分。抽查工作人員使用情況，11②檢查工作記錄，重點(diǎn)查記錄中問(wèn)題糾正情況，無(wú)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)11分。①堅(jiān)持集體閱片制度及主任參加臨床討論的記錄。②各窗口劃價(jià)/取片等待時(shí)間≤10分鐘。門(mén)急診平片和超聲等檢查出具診斷報(bào)告時(shí)間：A：超聲、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié) 8果時(shí)間≤30B：急診：平片、CT和超聲分鐘。大型設(shè)備檢查和各種造影出具診斷報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。主要技術(shù)指標(biāo)：CT、MRI、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%；記錄、定期健康檢查及上崗合格證，3CTDSA保養(yǎng)和維護(hù)和檢測(cè)記錄，有完整的開(kāi)、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄。CT、MRI、DSA檢查室過(guò)2敏搶救藥品、氧氣及設(shè)備

①無(wú)副高以上職稱(chēng)醫(yī)師（在職人員）閱片和參加臨床11分。書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，1分。②抽查近1年來(lái)上述檢查時(shí)間11分。項(xiàng)指標(biāo)，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣1分。111人1分。發(fā)111分。在用設(shè)備發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備不達(dá)標(biāo)1分。1分1分輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 20①血液來(lái)源于規(guī)定的供血

（1）①查看血液來(lái)源不合格或有自采自供血的，不得分。

檢查情況及詳細(xì)扣分記錄②有完善的血液安全法律法規(guī)全員培訓(xùn)和檢查考核制度，培訓(xùn)、3分考核有記錄。③與供血單位鑒定供血協(xié)議，并按協(xié)議規(guī)定提交臨床用血計(jì)劃，血液儲(chǔ)存方案合理。

②考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)法規(guī)等有1分；1分。（2）科室設(shè)置與業(yè)務(wù)用房①設(shè)置獨(dú)立的輸血科，按一級(jí)業(yè)務(wù)科室管理,負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，在臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。②輸血科業(yè)務(wù)用房獨(dú)立，設(shè)置及560㎡以上。③二級(jí)醫(yī)院至少4,以上學(xué)歷、具備國(guó)家認(rèn)定的衛(wèi)生技術(shù)職稱(chēng)。④血液儲(chǔ)備設(shè)備配置合理，具備24小時(shí)供血能力，有血液應(yīng)急預(yù)⑤使用計(jì)算機(jī)管理軟件管理輸血科，并與相應(yīng)的供血單位聯(lián)網(wǎng)。

①無(wú)輸血管理委員會(huì)不得分，無(wú)獨(dú)立輸血科不得分。1分。1人11分。④查設(shè)備、庫(kù)存、交接班記錄及應(yīng)急用血預(yù)案，無(wú)1分。⑤未使用計(jì)算機(jī)軟件管理的1分。血適應(yīng)癥合格率≥90%。②成分輸血率≥85%。5③參加省級(jí)以上的室間質(zhì)評(píng)，室間質(zhì)評(píng)不合格項(xiàng)目要分析原因，進(jìn)行整改。4次溫度監(jiān)測(cè)、儲(chǔ)血區(qū)域符合醫(yī)院感染管理規(guī)范Ⅱ類(lèi)環(huán)境要求。標(biāo)本和污物處理符合規(guī)定要求。②輸血相關(guān)制度、記錄完整（血3液儲(chǔ)存管理制度、血液出入庫(kù)制度、記錄，血液報(bào)廢制度、記錄等度和各項(xiàng)檢驗(yàn)操作規(guī)程，血型鑒定及交叉配血技術(shù)方法準(zhǔn)確，過(guò)程記錄完整，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范并按規(guī)定保存。標(biāo)本保7天。①有臨床用血申請(qǐng)及審批1000ml，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，一次4用血量≥2000ml（科批準(zhǔn)。②有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。

（3）①101分。1分。1未參評(píng)不得分，合格率不達(dá)80%扣11分。①未制定控制輸血感染方案1111分。②現(xiàn)場(chǎng)檢查。查閱相關(guān)制度、規(guī)程及執(zhí)行情況。無(wú)制度、規(guī)程、記錄不得分。血型鑒定及交叉配血結(jié)果錯(cuò)誤不得分。①無(wú)臨床用血申請(qǐng)、登記