骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二骨與關(guān)節(jié)結(jié)核（boneandjointtuberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的一種繼發(fā)性感染性疾病。我國是全球結(jié)核病高發(fā)國家之一。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在我國好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下的病人占80%。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核。脊柱結(jié)核最多見，約占50％，膝關(guān)節(jié)結(jié)核和髖關(guān)節(jié)結(jié)核各占約15％。結(jié)核分枝桿菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)→發(fā)病。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第一節(jié)概述第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病理單純性滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核病灶局限于長骨干骺端，關(guān)節(jié)軟骨面完好。病灶侵及關(guān)節(jié)腔，破壞關(guān)節(jié)軟骨面。若不能控制，便會(huì)出現(xiàn)破潰，產(chǎn)生瘺管或竇道，并引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致關(guān)節(jié)完全毀損。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二(一)單純骨結(jié)核(二)由骨結(jié)核引起的全關(guān)節(jié)結(jié)核(三)單純骨結(jié)核穿破皮膚形成竇道(1)單純滑膜結(jié)核(2)由滑膜結(jié)核引起的全關(guān)節(jié)結(jié)核(3)全關(guān)節(jié)結(jié)核穿破皮膚形成竇道骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床病理發(fā)展示意圖(原)原發(fā)病灶骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)起病多緩慢，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）。兒童起病可急驟。病變部位→多單發(fā)，可有多發(fā)，但對稱性十分罕見。早期淺表關(guān)節(jié)檢查可有壓痛伴腫脹、積液，半屈→晚期出現(xiàn)肌肉萎縮、梭形腫脹。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)寒性膿腫（冷膿腫）形成混合感染脊柱結(jié)核寒性膿腫、肉芽組織、死骨，壓迫→神經(jīng)功能障礙→截癱病理性脫位、骨折后遺癥：①關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，②關(guān)節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形，③兒童肢體不等長。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二檢查實(shí)驗(yàn)室檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核輕度貧血、白細(xì)胞（WBC）正常或↑、血沉（ESR）↑（是檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)）。C反應(yīng)蛋白（CRP）與炎癥反應(yīng)程度相關(guān)，故CRP亦可用于結(jié)核活動(dòng)性及臨床治療療效的判定。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽性：兒童<1歲可作為診斷依據(jù)。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是結(jié)核病診斷的重要指標(biāo)。其他檢測手段：涂片查找抗酸桿菌、血清抗結(jié)核抗體檢測、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測等。第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病理檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病理學(xué)檢查見到典型結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫，及通過抗酸染色或其他細(xì)菌學(xué)檢查證據(jù)證明為結(jié)核桿菌感染是確診的依據(jù)。

第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二影像學(xué)檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核①X線檢查6-8周后才有改變。②CT對死骨、寒性膿腫有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。③MRI有助于早期診斷。還可以觀察有無脊髓受壓和變性。對鑒別診斷有重要價(jià)值。

④B超可探查深部寒性膿腫的位置和大小。⑤關(guān)節(jié)鏡檢查對滑膜結(jié)核有診斷意義。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療全身治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核⒈支持療法⒉抗結(jié)核藥物治療（1）原則：①早期；②聯(lián)合；③適量；④規(guī)律；⑤全程（2）常用一線藥物：異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）

（3）方案：主張聯(lián)合用藥?？刹捎孟率鲋委煼桨福?/p>

①2HRZS（E）/10HRE，即強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共10個(gè)月；②3HRZS（E）/9HRE，即強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共3個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共9個(gè)月。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二⒈局部制動(dòng)⒉局部注射：異煙肼100~200mg1~2次/周。⒊手術(shù)治療：⑴膿腫切開引流⑵病灶清除術(shù)4.其他手術(shù)治療：⑴關(guān)節(jié)融合；（2）截骨術(shù)；（3）關(guān)節(jié)成形術(shù)；（4）脊柱融合固定術(shù)；（5）脊柱畸形矯正術(shù)局部治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二脊柱結(jié)核占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位。多為椎體結(jié)核，約占99%。腰椎結(jié)核發(fā)病最高→胸椎→頸椎。第二節(jié)脊柱結(jié)核一、脊柱結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病理多見于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個(gè)椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，導(dǎo)致椎間隙狹窄。中心型椎體結(jié)核邊緣型椎體結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二脊柱結(jié)核病理示意圖骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀。疼痛、肌肉痙攣、神經(jīng)功能障礙等姿勢異常，脊柱活動(dòng)受限脊柱后凸畸形、壓痛和叩痛拾物試驗(yàn)（+）、生理前凸消失寒性膿腫骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二幼兒脊柱活動(dòng)測驗(yàn)法示意圖檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二普通X線片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，骨質(zhì)破壞的程度，有無空洞和死骨形成。CT檢查對腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價(jià)值。MRI在結(jié)核炎性浸潤階段即可顯示異常信號(hào)，顯示椎間盤破壞，椎旁膿腫及脊髓神經(jīng)有無受壓和變性。具有早期診斷價(jià)值，是脊柱結(jié)核必不可少的檢查方法。影像學(xué)檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二脊柱結(jié)核X線表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二脊柱結(jié)核CT表現(xiàn)：死骨和腰大肌膿腫骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療1、支持療法2、抗結(jié)核藥物治療全身治療局部治療1、矯形治療2、膿腫穿刺或引流3、竇道換藥4、手術(shù)治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二二、脊柱結(jié)核并發(fā)截癱

脊柱結(jié)核中截癱的發(fā)生率約在10％左右。胸椎結(jié)核發(fā)生截癱最多見。脊椎附件結(jié)核少見。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病機(jī)制早期癱瘓遲發(fā)性癱瘓由于病灶處于活動(dòng)期，隨著膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓所致，也稱為病變活動(dòng)型截癱，及時(shí)手術(shù)清除致壓物減壓效果良好。主要是瘢痕組織形成對脊髓產(chǎn)生環(huán)形壓迫，或由椎體破壞引起脊柱后凸畸形，或者椎體病理性脫位所造成的椎管前方骨嵴使脊髓遭受壓迫或磨損而導(dǎo)致纖維變性，引起截癱，可稱為骨病變靜止型截癱。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二脊柱結(jié)核病變壓迫脊髓骨病靜止性截癱骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)初始表現(xiàn)為背部疼痛和病變節(jié)段束帶感。癱瘓發(fā)生的過程是最早出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，大小便功能障礙最遲出現(xiàn)。植物神經(jīng)功能障礙則表現(xiàn)為截癱平面以下的皮膚干燥無汗。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療手術(shù)治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查有脊髓受壓者原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。通常主張手術(shù)徹底清除病灶、減壓、支撐植骨。根據(jù)病人情況選擇前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)或分期手術(shù)等。一般不采用單純椎板減壓術(shù)。

第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見單側(cè)居多第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病理單純性滑膜結(jié)核多見。好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分。可形成臀部膿腫或盆腔內(nèi)膿腫。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)起病慢，結(jié)核中毒癥狀；單關(guān)節(jié)疼痛→加重（可膝部疼痛）→跛行；膿腫表現(xiàn)，竇道；股骨頭破壞明顯時(shí)出現(xiàn)病理性脫位；患肢畸形；髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直與下肢不等長最為常見。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二檢查(1)為陰性(2)為陽性“4”字試驗(yàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二檢查(1)為陰性(2)為陽性托馬斯(Thomas)征陽性骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二X線示局限性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹→關(guān)節(jié)間隙變窄、邊緣骨破壞→空洞、死骨→股骨頭消失、脫位。CT和MRI能顯示積液、微小骨破壞病灶。影像學(xué)檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二髖關(guān)節(jié)結(jié)核普通X線片及MRI影像骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療全身治療1、全身支持治療2、藥物治療3、牽引4、手術(shù)治療

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位。兒童和青少年多見。多位于股骨下端和脛骨上端。單純滑膜結(jié)核較單純骨結(jié)核常見。第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病理多以滑膜結(jié)核出現(xiàn)。病變緩慢發(fā)展，以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。邊緣性骨侵蝕，潛行發(fā)展可形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。寒性膿腫，穿破后會(huì)成為慢性竇道。病理性半脫位或脫位。膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，伴有屈曲攣縮。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)起病慢，結(jié)核中毒癥狀；膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹→屈曲畸形；浮髕試驗(yàn)（+）；血沉增高；寒性膿腫形成，潰破后成慢性竇道；病理性脫位。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二X線：腫脹、骨質(zhì)疏松→間隙變窄、邊緣骨蝕→關(guān)節(jié)脫位、強(qiáng)直。關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)液培養(yǎng)和組織活檢、滑膜切除影像學(xué)檢查檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二膝關(guān)節(jié)