骨髓增生異常綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療

骨髓增生異常綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二命名1976年由法、美、英（FAB）協(xié)作組命名為骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndrome，MDS）1997年，血液病理學(xué)會和歐洲血液病學(xué)家協(xié)會聯(lián)合世界衛(wèi)生組織(WHO)提出新的分型標(biāo)準(zhǔn)，明確將MDS歸入髓系造血系統(tǒng)惡性腫瘤。第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二1976～1980年

1986～1990年2008年1.3/10萬4.1/10萬5/10萬MDS的發(fā)病率呈上升趨勢發(fā)病率第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二4.9/10萬22.8/10萬≤49歲50～69歲≥70歲年齡年發(fā)病率0.22/10萬MDS在老年人群的發(fā)病率高第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二FAB分型1982年FAB協(xié)作組以MDS細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化為依據(jù)，將MDS分為（RA、RARS、RAEB、RAEB-t、CMML）WHO分型2001年WHO分類結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)的分析，進(jìn)一步完善了MDS的分類2008年WHO分類又進(jìn)行了若干補(bǔ)充和修改。分型第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二病程年齡外周血細(xì)胞減少系列數(shù)骨髓原始細(xì)胞水平細(xì)胞遺傳學(xué)異常預(yù)后由于MDS的異質(zhì)性及臨床表現(xiàn)多樣性，MDS患者的生存率變化大第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

二、病因和發(fā)病機(jī)制——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因MDS的病因尚不明確接觸放射線（放療）、電離輻射、高壓電磁場接受烷化劑等化療藥治療、接觸工業(yè)反應(yīng)劑（如苯、聚氯乙烯）、氯霉素、石油產(chǎn)品、有機(jī)溶劑、重金屬、殺蟲劑、染發(fā)劑、煙塵、吸煙和酗酒等第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二根據(jù)分子流行病學(xué)方法，較為肯定的易感人群：某些遺傳性疾病，如Fanconi貧血、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。∟F-1），其家系中MDS/AML發(fā)生率明顯高于一般人群家族性血小板病伴發(fā)白血病（FPD/AML）家系中易發(fā)生MDS/AML，其易感位點(diǎn)已被定位于21q22，累及CBFA2（AML1）基因自然發(fā)生的基因多態(tài)性與MDS易感，可能的MDS遺傳易感基因有遺傳易感基因GSTT1、GSTM1和苯醌氧化還原酶（NQO1）等第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二病理機(jī)制（尚未完全查明）MDS的細(xì)胞遺傳學(xué)異常MDS骨髓細(xì)胞凋亡MDS免疫發(fā)病機(jī)制

第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二MDS的細(xì)胞遺傳學(xué)異常染色體異常——大約40%-70%的原發(fā)性MDS患者有獲得性克隆性染色體異常以數(shù)目異常最為常見，其次為染色體長、短臂增加或缺失。MDS異常核型可以分為兩大類：一類與AML的染色體改變相似，如1q三體、t(1;3)(p36;g21),t(1;7)(g10;p10),t(2;11)(p21;q3)、-5,-7,-Y,+8,+11、(17q)等。一類為單純性染色體缺失，如lp,lq,5q-,7q-,llq-,12q-,13q-,18q,20q-等，約見于50%染色體異常的MDS病例。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二多種基因的異常——MDS疾病進(jìn)展與基因RSA、p53和FLT3突變，特殊基因啟動子的進(jìn)行性甲基化有關(guān)。p15INK4b基因:近61%（25/41）的MDS患者存在p15INK4b基因的甲基化，該基因的甲基化與骨髓存在原始細(xì)胞數(shù)量明顯相關(guān)，序貫分析表明甲基化隨著疾病向AML轉(zhuǎn)化而增加。在MDS診斷早期及疾病發(fā)展過程中均可發(fā)現(xiàn)p15INK4b甲基化，且與MDS的AML轉(zhuǎn)化有關(guān)。近年來越來越多的基因被發(fā)現(xiàn)與MDS的發(fā)病有關(guān)。但對哪些基因改變是導(dǎo)致MDS發(fā)生的初始事件、MDS病情進(jìn)展中又伴隨哪些基因異常等尚未明確。MDS的細(xì)胞遺傳學(xué)異常第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二MDS骨髓細(xì)胞凋亡用單克隆抗體免疫標(biāo)記三系細(xì)胞，分別測定凋亡率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是總的凋亡率還是紅系、粒系、巨核系的凋亡率均明顯增高。Fas/FasL系統(tǒng)及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在骨髓細(xì)胞凋亡過程中起重要作用。第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二MDS骨髓細(xì)胞“凋亡差異”第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二MDS免疫發(fā)病機(jī)制體液免疫和細(xì)胞免疫均受累部分患者可產(chǎn)生異源抗體或自身抗體患者體內(nèi)存在T細(xì)胞的克隆性擴(kuò)增，效應(yīng)性CD8+T細(xì)胞數(shù)量增多，且T細(xì)胞受體Vβ有顯著增多的異常Vβ譜系第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二中醫(yī)病名MDS主要有貧血、出血、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)以貧血為主者以出血為主者以發(fā)熱為主者虛勞血證內(nèi)傷發(fā)熱外感發(fā)熱積聚痰核部分患者有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大病因和發(fā)病機(jī)制——中醫(yī)學(xué)第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二脾腎虧虛為本腎為先天之本，主骨生髓、主藏精。脾為后天之本、氣血生化之源。

瘀毒內(nèi)停為標(biāo)邪氣乘虛入侵，蘊(yùn)而化熱，久而成毒。熱毒耗氣傷精，氣不行血而血停，血枯不榮終致血瘀。瘀毒化熱動血，離經(jīng)之血成瘀。中醫(yī)病因病機(jī)

——“正虛”、“邪實(shí)”兩端第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二正氣虧虛正虛為主邪實(shí)為主邪實(shí)壅盛虛實(shí)夾雜

多態(tài)性發(fā)展過程

正虛邪實(shí)病性貫穿疾病轉(zhuǎn)變與發(fā)展的過程中醫(yī)對MDS的病機(jī)演變規(guī)律認(rèn)識第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二正虛邪實(shí)正虛邪微

邪實(shí)正微

初期正盛毒微，邪毒未能囂張，只暗耗精血毒邪在骨髓緩增漸進(jìn)，毒痼瘀深，正氣漸衰，疾病惡化“虛勞”征候?yàn)橹?/p>

RA、RAS型

“毒瘀”征候?yàn)橹鱎AEB、RAEB-T型第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二三、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)以貧血為主，可兼有出血和發(fā)熱。初期可無癥狀；外周血一系或多系減少，有巨大紅細(xì)胞、巨大血小板、有核紅細(xì)胞等病態(tài)造血情況；骨髓為增生性骨髓象，紅系比例明顯增加，有一系或多系血細(xì)胞的病態(tài)造血；能除外葉酸或維生素B12缺乏、重金屬中毒、微小病毒B19或HIV病毒感染、應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子等引起的非克隆性血細(xì)胞發(fā)育異常。以下實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有助于診斷本?。孩俟撬枨衅@示造血細(xì)胞空間定位紊亂，或ALIP（+）。②有非隨機(jī)性—5/5q-、—7/7q-、+8、20q-等常見核型異常。③血細(xì)胞克隆分析提示單克隆造血。④姊妹染色單體分化試驗(yàn)延遲，或有其他造血細(xì)胞，細(xì)胞周期延長的證據(jù)。⑤造血細(xì)胞有ras或fms等癌基因異常。第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二骨髓增生異常綜合征的FAB分型及主要診斷標(biāo)準(zhǔn)MDS分型血象骨髓象難治性貧血（RA）難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-轉(zhuǎn)變型（RAEB-t）慢性粒-單核細(xì)胞白血病（CMML）原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞≥5%原始細(xì)胞<5%單核細(xì)胞>1×109/L原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞<5%，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%原始細(xì)胞5%-20%原始細(xì)胞20%-30%可有Auer小體原始細(xì)胞5%-20%第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二WHO的分類及其標(biāo)準(zhǔn)疾病類型外周血骨髓難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常（RCUD）RA、RN、RT難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-1（RAEB-1）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2（RAEB-2）MDS未能分類（MDS-U）MDS伴單純del（5q）（5q-綜合征）單系或兩系血細(xì)胞減少原始細(xì)胞<1%貧血無原始細(xì)胞血細(xì)胞減少,原始細(xì)胞<1%無Auer小體，單核細(xì)胞<1×109/L血細(xì)胞減少,原始細(xì)胞<5%無Auer小體，單核細(xì)胞<1×109/L血細(xì)胞減少,原始細(xì)胞5%-19%,單核細(xì)胞<1×109/L有或無Auer小體血細(xì)胞減少原始細(xì)胞≤1%貧血，血小板計數(shù)正常或增高，原始細(xì)胞<1%單系發(fā)育異常(≥10%一系髓細(xì)胞)原始細(xì)胞<5%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞<15%(幼紅細(xì)胞)僅紅系發(fā)育異常，原始細(xì)胞<5%，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%髓系中≥2細(xì)胞系發(fā)育異常的細(xì)胞≥10%,原始細(xì)胞<5%,無Auer小體,環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞<15%單系或多系發(fā)育異常原始細(xì)胞5%-9%,

無Auer小體單系或多系發(fā)育異常原始細(xì)胞10%-19%,

有或無Auer小體單系或多系髓細(xì)胞發(fā)育異常而具有遺傳學(xué)異常，原始細(xì)胞<5%巨核細(xì)胞數(shù)正常或增加，伴有核分葉減少，原始細(xì)胞<5%，無Auer小體，單純del（5q）第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）積分00.5123預(yù)后因素

原始細(xì)胞比例

核型**

血細(xì)胞減少系數(shù)#

<5%好0-1

5-10%中2-3

差

11-19%

20-30%**WHO分型將此組歸入AML**核型：好=正常，-Y，5q-,20q-

差=復(fù)雜核型（≥3種異常）或7號染色體異常

中=其它異常#血細(xì)胞減少：Hb<100g/L,中性粒細(xì)胞（ANC）<1.8×109/L,血小板（PLT）<100×109/L第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二對癥支持治療免疫抑制劑造血干細(xì)胞移植誘導(dǎo)分化及化療治療四、中西醫(yī)治療——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二對癥支持治療嚴(yán)重貧血，HB<60g/L，輸注去白紅細(xì)胞懸液以改善貧血，血小板極度低下或有明顯出血傾向者，輸注血小板懸液。合并感染，尤其中性粒細(xì)胞缺乏者，應(yīng)積極進(jìn)行廣譜抗生素治療，控制感染。長期輸血患者存在鐵過載，需進(jìn)行祛鐵治療第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二常用免疫抑制藥

甲潑尼龍、環(huán)孢素A（3～5mg/Kg