關(guān)于第一試行批基本醫(yī)療保險(xiǎn)

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目約定服務(wù)申報(bào)表（冠狀動(dòng)脈疾病介入治療）醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位地址郵政編碼填寫日期年月日·上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局監(jiān)制·填寫說(shuō)明設(shè)一、批本申突報(bào)表究供醫(yī)菌療機(jī)膊構(gòu)申衛(wèi)報(bào)基笛本醫(yī)遮療保掀險(xiǎn)診跑療項(xiàng)徹目約釀定服滅務(wù)時(shí)講填寫黃。詞二、莖“插醫(yī)療掠機(jī)構(gòu)吉等級(jí)浴”邁一欄患根據(jù)劑衛(wèi)生忙行政果部門稀評(píng)定毒結(jié)果版填寫慢，如嫌“鳥三級(jí)紡甲等掙”件、題“維二級(jí)丹乙等里”朋，未脾評(píng)定換則只僑需填娃級(jí)別定，例?！跋伻?jí)沫”堤、泉“裹二級(jí)因”脅或節(jié)“內(nèi)相當(dāng)段三級(jí)捏、二于級(jí)其”秩等。否三、床“稈約定銷服務(wù)昏診療摩項(xiàng)目榨名稱死”急一欄耗請(qǐng)?zhí)钺t(yī)寫規(guī)逆范全慕稱。佛四、圾“烈專家苗評(píng)議樸意見鞭”旱欄不憂需要隨醫(yī)療辱機(jī)構(gòu)柜填寫值。鞠五、上附表公內(nèi)容河請(qǐng)按無(wú)所申博報(bào)診校療項(xiàng)梁目的戒實(shí)際狼開展仁情況耐如實(shí)第填寫顯，表輛格不常夠填顆寫可更以另謝行附習(xí)頁(yè)。絡(luò)六、數(shù)納入頭本市接臨床介專項(xiàng)捷醫(yī)療證技術(shù)重的診即療項(xiàng)召目，辣應(yīng)提檔供市兆衛(wèi)生雨行政炸管理廟部門羅相應(yīng)末的批黑準(zhǔn)文他件復(fù)優(yōu)印件靜。頃七、付應(yīng)用滾相關(guān)詠大型呢醫(yī)用臥設(shè)備星的，們應(yīng)提挪供國(guó)甩家或副本市柄衛(wèi)生社行政憑管理騾部門妖核發(fā)畫的《蒜大型練醫(yī)用驚設(shè)備幕配置昆許可夾證》哥或《悶上海得市裝潮備貴是重醫(yī)晨療設(shè)勺備許金可證匙》等恐復(fù)印摟件。乒八、緞應(yīng)用虧一次舅性使稱用或蹈植入名型醫(yī)苦療器豆械的啞，應(yīng)乞提供勿國(guó)家培或本蜻市食鳴品藥翁品監(jiān)耀督管秧理部給門、沙衛(wèi)生上行政吉管理界部門池核發(fā)橡的《踐醫(yī)療壟器械湯產(chǎn)品吧注冊(cè)突證》衰、《凳上海器市消妻毒產(chǎn)即品生拼產(chǎn)企版業(yè)衛(wèi)尺生許菜可證腎》等掉相關(guān)饑材料餅復(fù)印肺件。開醫(yī)療柳機(jī)構(gòu)搜名稱脹法人行代表珠醫(yī)療腰機(jī)構(gòu)珍等級(jí)葬久宰畢趴鐘券植聯(lián)系乓啟項(xiàng)目眾開展握科室率名稱毅獨(dú)立樓開展橋起始偉時(shí)間確科室要負(fù)責(zé)宵人傅聯(lián)系買朗醒號(hào)碼高約定墳服務(wù)岔項(xiàng)目螺名稱醉項(xiàng)目罪開展窩負(fù)責(zé)名人尤技術(shù)赤職稱陳/職渡務(wù)冶聯(lián)系績(jī)?nèi)t(yī)療盾機(jī)構(gòu)監(jiān)意見奶醫(yī)式療機(jī)鬼構(gòu)（掘公章箭）：感醫(yī)療牲機(jī)構(gòu)嫌負(fù)責(zé)澇人飽簽字年：稅蝕桃岸閃鏡領(lǐng)惡懶年師月雄日艇專家墓評(píng)議察意見徹簽字醉：夜年宰月區(qū)日京一、疊冠狀件動(dòng)脈列疾病汁介入尸治療負(fù)科室付人員膏、業(yè)標(biāo)務(wù)技很術(shù)等寺基本肯情況混（允一）帥醫(yī)師輩人員底情況令：巴姓乒忌名安年齡扁技術(shù)削職稱樸/職旱務(wù)暗學(xué)歷紐從事倚介入紗治療當(dāng)專業(yè)但年數(shù)增獨(dú)立雄完成吹介入被治療發(fā)例數(shù)籃（每朱年）司其他機(jī)說(shuō)明州（二擊）近關(guān)三年固獨(dú)立亡開展裳冠狀努動(dòng)脈傷疾病旗介入穩(wěn)治療宵基本的情況另：標(biāo)年敵份童獨(dú)立嗓開展肢冠狀伐動(dòng)脈詞疾病部介入深治療凝例數(shù)療（例豎）況冠狀余動(dòng)脈仍疾病柄介入吉手術(shù)摧相關(guān)榨死亡捕情況鄙胸外葬科獨(dú)緊立施愧行冠謠狀動(dòng)懸脈旁掩路移陷植術(shù)嚷例數(shù)胃（例期）旨其他挖說(shuō)明分例數(shù)康（％挖）痛20命01傭年杠20笨02男年愧20現(xiàn)03紹年乓二、認(rèn)設(shè)施似設(shè)備流配置躺情況翁：異（一葛）心豆臟內(nèi)窗科、班CC絮U病截房及框胸外疊科病池房設(shè)恰置情示況：橋科辨室晴正式神床位歡數(shù)（辦張）瑞設(shè)置掩起始深日期頁(yè)其他枝說(shuō)明妖心內(nèi)柏科蕩CC漆U病擊房硬胸外拖科啟（提捕供執(zhí)迅業(yè)科勒目相朝關(guān)許綿可批禿件復(fù)然印件濟(jì)）左（二釀）相浪關(guān)設(shè)任備配殺置情航?jīng)r：瞎名市稱施數(shù)量討（臺(tái)元）墓開始沖使用覽日期走其他滅說(shuō)明捷80仍0M客A以絕上D叉SA棍有記扣錄功輛能的渡心電場(chǎng)及壓避力監(jiān)鳳測(cè)設(shè)衰備崇心臟頂除顫款設(shè)備腰主動(dòng)表脈內(nèi)影球囊凍反搏驢器括臨時(shí)享起搏暑器馳（提躁供相弊關(guān)設(shè)廊備配桿置批持準(zhǔn)文線件復(fù)療印件蹄）感（三膜）心殲導(dǎo)管煩室設(shè)仿置年更份、掏配備耐防護(hù)頓條件生及急門救裝帥置情點(diǎn)況說(shuō)漠明：型三、槐質(zhì)量鐘控制燕與費(fèi)膝用管羊理：舞（一響）傷開展爽冠狀嘩動(dòng)脈決疾病乘介入紙治療樓質(zhì)量丹管理善制度透及一威次性祝使用遇和植沸入型沙醫(yī)療鄙器械寒管理案的基吼本情廳況說(shuō)佳明：尺（二足）作費(fèi)用顯控制郵管理怕措施從及執(zhí)湖行情肚況說(shuō)香明：輛（三掘）冠像狀動(dòng)為脈疾紗病介走入治負(fù)療（學(xué)PT折CA睡）費(fèi)滑用情絨況：鳴年直份澆獨(dú)立偶開展控冠狀廳動(dòng)脈翅疾病雙介入暖治療筋例數(shù)沈（例容）欺平均仔總費(fèi)雅用傲（元幟/例豎）盜其中掏材料調(diào)費(fèi)用兵（元羨/例母）稍其他棵說(shuō)明慎20濾01乓年聲20勢(shì)02隆年患20饑03會(huì)年趣注：冶“醬平均旱總費(fèi)豎用動(dòng)”僑包括潑醫(yī)保舟支付隸、個(gè)麗人自輩負(fù)（醫(yī)含分顧