高尿酸血癥和痛風臨床與營養(yǎng)

高尿酸血癥和痛風臨床與營養(yǎng)第一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風的認識歷史公元前4世紀至18世紀帝王病、富貴病在古代歐洲，痛風頻繁光顧帝王貴族，1328～1830年法國的20位國王中的多數(shù)人都遭受了痛風的摧殘；因此有“帝王之病”、“富貴病”之稱，而且當時人們認為痛風能提高一個人的社會地位，所以都希望能患痛風。

第二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病。臨床特點：高尿酸血癥痛風性急性關節(jié)炎反復發(fā)作痛風石沉積痛風結節(jié)腫性慢性關節(jié)炎尿酸腎病第三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

流行病學在我國，痛風患病率70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升第四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

血尿酸水平

正常值范圍高尿酸血癥

umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）>420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）>350（6.0）更年期后同男性同男性約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風第五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

血尿酸水平與痛風發(fā)病率

血尿酸水平(mg/dl)痛風發(fā)病率

>9.0 7.0～8.9%7.0～8.9 0.5～0.37%<7.0 0.1%第六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

發(fā)病機制尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物內源性：體內氨基酸分解代謝產(chǎn)生，占體內總尿酸的80％外源性：從食物中的核苷酸分解而來占體內總尿酸的20％第七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖第八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3第九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二能量營養(yǎng)素肥胖是高尿酸血癥及痛風的發(fā)病因素之一，痛風患者中52％為肥胖者。高蛋白飲食可能導致內源性嘌呤合成增加過量脂肪會影響肝臟、腎臟排泄尿酸碳水化合物可增加尿酸排泄第十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二水充足液體攝入可增加尿酸的溶解，有利于尿酸排出，預防尿酸性腎結石，延緩腎臟進行性損害。第十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二酒精酒精可抑制糖異生，使血乳酸和酮體濃度升高，乳酸和酮體可抑制腎小管分泌尿酸，使腎排泄尿酸降低。酗酒與饑餓同時存在，常是痛風急性發(fā)作的誘因。啤酒含有大量嘌呤，可使血尿酸濃度增高。第十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風及高尿酸血癥的高危因素遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者疾病：高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病藥物誘發(fā)：維生素B12、胰島素、青霉素、噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、抗癆藥、環(huán)孢菌素A創(chuàng)傷與手術：外傷、燒傷、外科手術等飲食習慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等第十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風的發(fā)病機制

尿酸鹽在組織中沉積除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,任何組織中都有尿酸鹽存在血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結合（24μmol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)在尿中的沉積:與PH值有關

PH5.0，游離尿酸僅15%PH6.6，幾乎所有的尿酸均處于游離狀態(tài)第十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風關節(jié)炎的發(fā)病機制急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致是尿酸鈉鹽結晶引起的炎癥反應血尿酸突然↑：尿酸結晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽血尿酸突然↓：痛風石表面溶解，釋放出不溶性針狀結晶尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作第十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

臨床表現(xiàn)無癥狀的高尿酸血癥期急性痛風性關節(jié)炎痛風石及慢性關節(jié)炎痛風性腎病變第十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風患病年齡與性別男性中年以上占患病率的95％患病高峰年齡在50歲左右女性約占患病率的5％左右多發(fā)生在絕經(jīng)期后第十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二急性痛風性關節(jié)炎的臨床特點起病急驟發(fā)展快，24～

48h達高峰明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈，痛如刀割，多因夜間劇痛而痛醒，70%首發(fā)于足第一跖趾關節(jié)單關節(jié)受累緩解期不遺留任何不適以春秋季多見，飲酒、高蛋白飲食是重要誘因第十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二間歇性發(fā)作絕大多數(shù)患者在6個月～2年內出現(xiàn)第二次發(fā)作。一般情況，如果未經(jīng)治療，患者痛風發(fā)作次數(shù)會逐漸增加，多關節(jié)受累，病情嚴重，持續(xù)時間更長，緩解更慢。第十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風性關節(jié)炎發(fā)作間隔時間小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年內無發(fā)作7%第二十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二痛風石與慢性關節(jié)炎痛風石是由于尿酸結晶沉淀所引起的一種慢性異物樣反應而形成的異物結節(jié)，是痛風的特征性病變。除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，痛風石可以發(fā)生于任何部位，最常見于關節(jié)內及附近、耳廓。初起質軟，隨著纖維增生質地越來越硬。第二十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風性腎病慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降，最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥急性高尿酸腎?。憾唐趦瘸霈F(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭而死亡尿酸性腎結石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀臨床有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等。第二十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風的實驗室檢查血尿酸增高>420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天<600mg

常規(guī)飲食<1000mg滑液尿酸鹽結晶痛風結節(jié)抽吸物尿酸鹽結晶第二十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風的X線檢查軟組織腫脹軟組織內不規(guī)則團塊狀致密影關節(jié)軟骨緣破壞，關節(jié)間隙狹窄關節(jié)邊緣偏心性骨質鑿蝕樣缺損第二十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二診斷標準（1977年美國ACR)符合其中三項中之一項中可確診1.關節(jié)液中有尿酸鹽結晶2.痛風結節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結晶3.具備下列臨床、實驗室和X線征象等12條中的6條者：第二十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二12條:1)1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作2)炎癥表象在1天內達到高峰3)單關節(jié)炎發(fā)作4)觀察到關節(jié)發(fā)紅5)第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹6)單側發(fā)作累及第一跖趾關節(jié)7)單側發(fā)作累及跗骨關節(jié)8)可疑的痛風石9)高尿酸血癥10)關節(jié)內非對稱性腫大（X線照相）11)骨皮質下囊腫不伴有骨質糜爛（X線照相）12)關節(jié)炎癥發(fā)作期間，關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性第二十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

痛風性關節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關節(jié)炎可迅速緩解第二十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

治療總體目標急性期－－迅速控制痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作并預防急性關節(jié)炎的再次復發(fā)急性發(fā)作期過后－－糾正高尿酸血癥以預防尿酸沉積對關節(jié)、腎造成損害

血尿酸維持在理想目標值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）第二十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二一般治療低嘌呤飲食戒酒減肥－－控制總熱量，多運動堿化尿液:尿PH6.2-6.8避免外傷、受涼、勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物第二十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)治療治療目的限制嘌呤膳食，采取低能量、低脂、低蛋白飲食降低血尿酸水平并增加尿酸的排泄，防止痛風急性發(fā)作緩解痛風發(fā)作的癥狀第三十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二治療原則限制膳食嘌呤急性關節(jié)炎發(fā)作期，膳食嘌呤應嚴格限制在150mg/d以下。急性發(fā)作的3天內，應選基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物緩解后逐漸增加。第三十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二控制膳食能量能量25～30kcal/kg蛋白質0.8～1.0g/kg.d，60～70g/d脂肪不宜過高，約50g/d碳水化合物作為能量主要來源占能量50％～60％。肥胖者，切忌減肥太快，導致酮體生成過多，抑制尿酸排泄，而導致痛風發(fā)作第三十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二多選用素食為主的堿性食物尿中尿酸的溶解度取決于尿PH值，PH值增高，溶解度增加，排泄增多堿性食物如新鮮蔬菜、水果、牛奶、堅果、海藻、西瓜、冬瓜應多攝入。第三十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二養(yǎng)成良好的生活習慣每天飲水2000ml避免飲酒及酒精飲料少食用刺激性調味品避免暴飲暴食避免一次進食大量肉食飲食定時定量，可少量多餐堅持適量運動，注意勞逸結合。第三十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二其他不服用影響尿酸排泄的藥物，如維生素B1、B12、煙酸。用秋水仙堿、丙磺舒時，避免大劑量的維生素C。用吲哚美辛（消炎痛）、保泰松等藥物，因能降低血中維生素C水平，補充維C保泰松有水鈉潴留作用，飲食應限鈉鹽第三十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)治療過程的食物選擇第一類食物：含嘌呤較少，100g食物嘌呤含量小于50mg。第三十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二含嘌呤較少食物——谷薯類大米、米粉、小米、糯米、大麥、小麥、蕎麥、富強粉、面粉、通心粉、掛面、面條、面包、饅頭、麥片、白薯、馬鈴薯、芋頭第三十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二含嘌呤較少食物——蔬菜類白菜、卷心菜、芥菜、青菜葉、空心菜、芥藍菜、茼蒿菜、韭菜、黃瓜、苦瓜、冬瓜、南瓜、絲瓜、西葫蘆、茄子、番茄菜花、豆芽菜、青椒、蘿卜、胡蘿卜蔥、姜、蒜泡菜、咸菜第三十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

食物嘌呤含量分類

分類嘌呤含量（mg/100g）舉例Ⅰ類高（150~1000）動物內臟，鳳尾魚，沙丁魚，肉湯Ⅱ類較高（75~150）鯉魚、鱈魚、鱸魚、大比目魚、小蝦、淡菜、鰻魚、鱔魚；鵝、鴿、鴨、野雞；兔、豬肉Ⅲ類較少（<75）青魚、鯡魚、鮭魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣、雞、火腿、羊、牛肉、面包、麥片、麥麩、蘆筍、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇

Ⅳ類很少奶類；蛋類；其它谷類、蔬菜類；水果、干果類及各種飲料第三十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二含嘌呤較少食物——水果類橙子、橘子、蘋果、梨、桃、香蕉西瓜、哈密瓜、蘋果汁、果凍、果干、糖、糖漿、果醬。第四十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二含嘌呤較少食物——蛋乳類雞蛋、鴨蛋、皮蛋、牛奶、奶粉、芝士、酸奶、煉奶第四十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二含嘌呤較少食物——堅果類及其他硬果：瓜子、杏仁、栗子、蓮子、花生、核桃仁其他：豬血、豬皮、海參、海蜇皮、海藻、紅棗、葡萄干、木耳、蜂蜜、花生醬、茶、咖啡、碳酸氫鈉、巧克力、可可、油脂（限量）第四十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二第二類含嘌呤較高100g食物含嘌呤50mg～150mg。第四十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二含嘌呤較高食物——糧豆類粗糧、綠豆、紅豆、花豆、豌豆、菜豆豆腐干、豆腐、青豆、黑豆、第四十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二含嘌呤較高食物——魚肉類豬肉、牛肉、羊肉、雞肉、兔肉、鴨、鵝、鴿子、火雞、火腿等肉類鱔魚、鰻魚、鯉魚、草魚、鱈魚、黑鯉魚、大比目魚、梭魚、魚丸蝦、龍蝦、烏賊、螃蟹等海產(chǎn)品第四十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二含嘌呤較高食物——其他類鮮蘑菇、蘆筍、四季豆、鮮豌豆、海帶、菠菜第四十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二第三類含嘌呤較高食物100g食物含嘌呤150mg～1000mg豬肝、牛肝、牛腎、豬小腸、腦、胰臟、白帶魚、贊魚、沙丁魚、鳳尾魚、鰱魚、鯡魚、鯨魚、小魚干、牡蠣、蛤蚧、濃肉汁、濃雞湯、肉湯、火鍋湯、酵母粉第四十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

飲食選擇

Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類

急性期禁吃禁吃少吃自由選擇慢性緩解期禁吃少吃自由選擇自由選擇高尿酸血癥禁吃少吃自由選擇自由選擇第四十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)治療案例案例：某女、52歲，身高158cm，體重83kg。因突發(fā)關節(jié)疼痛就診，臨床診斷為痛風急性發(fā)作期，要求飲食治療。第四十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二飲食治療原則控制總能量1.計算理想體重：標準體重＝158-105＝53kg2.判斷體重是否正常：按標準體重計算超重83/56＝1.56，肥胖BMI＝83/1.58/1.58＝29.4肥胖確定能量供給目標：30kcal/kg.d*標準體重第五十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二計算總能量：53kg×30kcal/kg.d＝1500kcal/d確定三大營養(yǎng)素比例確定飲食餐次和能量比例第五十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二飲食治療原則2.控制膳食嘌呤：全天膳食嘌呤嚴格限制在150mg以下。3.多飲水：要求患者每天飲水2000ml以上。要求患者按食譜嚴格進餐，進行飲食治療。第五十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二食譜舉例——急性期早餐：牛奶200ml

小面包1個（面粉50g）午餐：西紅柿炒雞蛋（西紅柿200g，雞蛋1個）拌黃瓜200g

米飯（米100g）第五十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二食譜舉例——急性期加餐：蘋果1個（市品200g）晚餐：油菜雞面（油菜100g，熟雞肉30g，面條100g）奶汁100g，大白菜200g全天飲水2000ml以上全天可供蛋白質56g、脂肪45g、碳水化合物250g、能量1629kcal、嘌呤7mg。第五十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二食譜舉例——緩解期早餐：牛奶250ml+糖10g

發(fā)糕50g午餐：西紅柿豆腐湯（西紅柿100g，豆腐40g）炒冬瓜200g

青菜炒牛肉（青菜100g，牛肉25g）米飯（米100g）