骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容骨科大手術(shù)及創(chuàng)傷骨科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)高、危害大！骨科大手術(shù)及創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防策略的異同點(diǎn)骨科大手術(shù)患者，所有患者需常規(guī)預(yù)防（指南一致推薦）創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防：中外指南不同策略解析面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？LMWH圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二骨科領(lǐng)域的VTE預(yù)防概況20121.邱貴興,等骨科領(lǐng)域靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防.中國血管外科雜志.2011;3(1).9-11.2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華關(guān)節(jié)外科雜志.2009;380:3(3):380-383.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-32012ACCP關(guān)于骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南2009中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2012年中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防的專家共識(shí)就目前的經(jīng)驗(yàn)，尚無法對(duì)所有骨科領(lǐng)域VTE提出指導(dǎo)性意見。骨科手術(shù)涉及脊柱、四肢、骨盆等多個(gè)軀體部位；手術(shù)方式多種多樣但骨科大手術(shù)、創(chuàng)傷骨科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)高，引起全球重視。第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)和創(chuàng)傷骨科

彼此存在交叉骨科大手術(shù)創(chuàng)傷骨科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部周圍骨折手術(shù)骨盆骨折股骨骨折膝關(guān)節(jié)周圍骨折膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折脊柱骨折……3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華關(guān)節(jié)外科雜志.2009;380:3(3):380-383.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-3第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)*、重度創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)高3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中華關(guān)節(jié)外科雜志.2009;

3(3):380-383*骨科大手術(shù)：特指以下三種手術(shù)1.髖部周圍骨折手術(shù)2.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二骨盆骨折、下肢骨折患者VTE風(fēng)險(xiǎn)高骨盆、下肢骨折Caprini評(píng)分為5分5.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SCaprini評(píng)分VTE風(fēng)險(xiǎn)0分極低度危險(xiǎn)1-2分低度危險(xiǎn)3-4分中度危險(xiǎn)≥5分高度危險(xiǎn)第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)和創(chuàng)傷骨科VTE發(fā)生率高骨科大手術(shù)后，VTE發(fā)生率超過40%中國創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率為10-50%3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華關(guān)節(jié)外科雜志.2009;380:3(3):380-383.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-342~57%41~85%46~60%46~60%第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二約80%DVT是臨床無癥狀的約80%DVT是臨床無癥狀的，易漏診6.張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-244第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高肺栓塞(PE)栓子遷移深靜脈血栓(DVT)PE栓子75~90%來源于下肢深靜脈血栓6.張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-244PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高：術(shù)后3個(gè)月死亡率超過15%，其中11%發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡VTE是骨科大手術(shù)患者及創(chuàng)傷骨科患者

圍手術(shù)期死亡主要原因之一第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)高、危害大！骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防策略的異同點(diǎn)骨科大手術(shù)患者，所有患者需常規(guī)預(yù)防（指南一致推薦）創(chuàng)傷骨科患者：所有創(chuàng)傷骨科患者，需常規(guī)進(jìn)行VTE篩查VTE預(yù)防策略：中外指南不同策略解析面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？LMWH圍手術(shù)的規(guī)范用藥方案第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二中外指南一致推薦：

所有骨科大手術(shù)患者*需常規(guī)預(yù)防VTE2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中華關(guān)節(jié)外科雜志.2009;

3(3):380-383*骨科大手術(shù)：特指以下三種手術(shù)1.髖部周圍骨折手術(shù)2.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二創(chuàng)傷骨科患者:所有患者需常規(guī)進(jìn)行VTE篩查8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-10177.張先龍吳海山主編人工關(guān)節(jié)置換臨床實(shí)踐與思考.P122為什么需對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓篩查？因?yàn)閯?chuàng)傷患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)期始于受傷即刻，有些患者在手術(shù)前既已發(fā)生DVT第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查流程建議術(shù)前篩查，因?yàn)樾g(shù)后短期內(nèi)患者D-Dimer幾乎增高D-Dimer陰性*且RAPT評(píng)分＜5分，排除DVTD-Dimer陰性但RAPT評(píng)分≥5分，需繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-DimerD-Dimer陽性，需進(jìn)一步行下肢超聲檢查8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-1017*各個(gè)醫(yī)院D-Dimer陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法：＜500ug/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡X10ug/L為陰性第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前確診DVT的治療術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù)無抗凝禁忌癥者給予抗凝治療根據(jù)是否需要“急診或限期手術(shù)”決定下一步治療方案是否放置下腔靜脈濾器，1周后評(píng)估：根據(jù)是否有抗凝禁忌癥決定下一步治療方案給予抗凝治療4-6周無有手術(shù)8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-1017ACCPVTE治療指南指出：對(duì)于急性DVT患者者，建議使用LMWH或磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于靜脈注射或皮下注射UFH第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二創(chuàng)傷骨科患者RAPT評(píng)分RAPT（theRiskAssessmentProfileforThromboembolism，靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分）8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-1017RAPT評(píng)分VTE風(fēng)險(xiǎn)DVT發(fā)生率≤5分低風(fēng)險(xiǎn)3.6%5-14分中等風(fēng)險(xiǎn)16.1%＞14分高風(fēng)險(xiǎn)40.7%第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二重度創(chuàng)傷患者：必需常規(guī)預(yù)防5.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SMajortrauma（重度創(chuàng)傷）：創(chuàng)傷性腦損傷；急性脊髓損傷；創(chuàng)傷性脊柱損傷第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和

膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折創(chuàng)傷骨科患者：需進(jìn)行VTE預(yù)防4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-3第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二對(duì)于需要制動(dòng)的孤立性下肢損傷患者VTE預(yù)防：目前存在意見分歧ACCP指南建議不預(yù)防，但推薦級(jí)別較弱，為2C中國專家共識(shí)還是認(rèn)為：對(duì)于無其他危險(xiǎn)因素的患者，建議術(shù)后開始預(yù)防。2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-3第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)高、危害大！骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防策略的異同點(diǎn)面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？對(duì)于骨科大手術(shù)患者：指南推薦LMWH為骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的一線抗凝藥對(duì)于創(chuàng)傷骨科患者：ACCP指南推薦LMWH、UFH和/或機(jī)械預(yù)防LMWH圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二在所有預(yù)防措施中，

指南推薦LMWH為骨科大手術(shù)*VTE預(yù)防的一線抗凝藥2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S*骨科大手術(shù)：特指以下三種手術(shù)1.髖部周圍骨折手術(shù)2.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二ACCP9骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南推薦依據(jù)：“預(yù)防措施能在降低患者重要臨床靜脈血栓事件和升高出血風(fēng)險(xiǎn)之間實(shí)現(xiàn)凈獲益?！敝匾R床靜脈血栓事件包括致死性PE、癥狀性PE、癥狀性DVT。指南推薦合理抗凝治療的依據(jù)——

在降低重要臨床靜脈血栓事件和升高出血風(fēng)險(xiǎn)之間實(shí)現(xiàn)凈獲益2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二指南通過大量的循證證據(jù)將各種預(yù)防措施逐一與LMWH比較從而確定LMWH的治療地位2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二比較結(jié)果顯示：與其他預(yù)防措施相比，

LMWH“

預(yù)防骨科大手術(shù)VTE”具有綜合優(yōu)勢(shì)在所有預(yù)防措施中，LMWH同時(shí)擁有如下特性（vs.其他預(yù)防措施）具有相似或者更好的療效；出血風(fēng)險(xiǎn)低；廣泛的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S*骨科大手術(shù)：特指以下三種手術(shù)1.髖部周圍骨折手術(shù)2.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)高、危害大！骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防策略的異同點(diǎn)面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？對(duì)于骨科大手術(shù)患者：ACCP指南推薦LMWH為骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的一線抗凝藥對(duì)于創(chuàng)傷骨科患者：ACCP指南推薦LMWH、UFH或機(jī)械預(yù)防LMWH圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二對(duì)于重大創(chuàng)傷患者：

ACCP指南推薦LMWH、UFH和/或機(jī)械預(yù)防5.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防專家共識(shí)

關(guān)于藥物預(yù)防的建議接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)已遠(yuǎn)多發(fā)骨折手術(shù)治療患者術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接受膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防根據(jù)患者是否存在危險(xiǎn)因素*術(shù)后進(jìn)行預(yù)防是否*危險(xiǎn)因素：高齡、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-3關(guān)于如何選擇藥物，專家共識(shí)未作出明確推薦；建議參照骨科大手術(shù)：ACCP推薦LMWH為骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的一線抗凝藥物第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)高、危害大！骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防策略的異同點(diǎn)面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？LMWH圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案術(shù)前規(guī)范用藥術(shù)后（住院期間）規(guī)范用藥出院后是否需要VTE預(yù)防？第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二LMWH和骨科大手術(shù)相隔

至少12小時(shí)而不是4小時(shí)內(nèi)指南系統(tǒng)回顧了LMWH不同抗凝起始時(shí)間帶來的不同大出血發(fā)生率：大出血發(fā)生率(%)1%-3%5%-7%*術(shù)前（和手術(shù)相隔至少12小時(shí)）、術(shù)后（12-24小時(shí)）#術(shù)前2小時(shí)、術(shù)后不超過4小時(shí)2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二LMWH和骨科創(chuàng)傷患者手術(shù)相隔

至少12小時(shí)對(duì)于術(shù)前需要抗凝的骨科創(chuàng)傷患者：LMWH住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量在手術(shù)前12h停用4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-3第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二ACCP骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南手術(shù)后：和手術(shù)間隔至少12小時(shí)；推薦術(shù)后至少預(yù)防10-14天。LMWH院內(nèi)持續(xù)使用時(shí)間2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華關(guān)節(jié)外科雜志.2009;380:3(3):380-383.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-3*FDA和克賽?說明書均推薦硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h中國骨科大手術(shù)預(yù)防指南推薦的方案手術(shù)后：術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)*）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天。中國骨科創(chuàng)傷患者圍術(shù)期VTE預(yù)防專家共識(shí)手術(shù)后：術(shù)后12小時(shí)后（對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2～4小時(shí)后）繼續(xù)應(yīng)用。推薦藥物預(yù)防時(shí)間為10-35天。第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二關(guān)于出院后VTE預(yù)防的探討骨科大手術(shù)患者出院后仍有一定比例的患者會(huì)發(fā)生VTE某些創(chuàng)傷大手術(shù)（如全髖置換術(shù)），凝血途徑持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)達(dá)3個(gè)月現(xiàn)有臨床指南對(duì)于延長(zhǎng)預(yù)防的推薦目前各種抗凝藥延長(zhǎng)預(yù)防的療效6.張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-244.第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)患者出院后VTE發(fā)生率10.WhiteRHetal.

ArchInternMed1998;158:1525-31TKRTHR2.8%2.1%THRn=19,586TKRn=24,059天數(shù)VTE事件累計(jì)發(fā)生率(%)對(duì)超過40,000例T