高血壓治療中的熱點(diǎn)問(wèn)題

高血壓治療中的熱點(diǎn)問(wèn)題第一頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二在中國(guó)……1959197919912001高血壓患病率5.11%7.73%11.26%27%第二頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二在中國(guó)……11.26％27.2％26.6％44.7％12.2％28.2％2.9％8.1％9400萬(wàn)13000萬(wàn)第三頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓帶來(lái)的嚴(yán)重后果高血壓中風(fēng)，TIA腦心肌梗死，心室肥厚、擴(kuò)大和心力衰竭，猝死，等心臟終末期腎病腎臟血管周?chē)軗p傷（如間歇性跛行等）第四頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Sources:WHOWorldHealthReport2000,CVDinfobase高血壓與心血管病全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生MI、Stroke和CHF的危險(xiǎn)WorldHeartFederation世界心臟協(xié)會(huì)30%70%第五頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二腦卒中冠心病其它心血管病中國(guó)人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占比例AdaptedfromReddyKSCirculation1998,97:59666%第六頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓治療的最終目的是什么？第一個(gè)問(wèn)題：第七頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期的、總的心血管?。ㄖ滤篮椭職垼┪ｋU(xiǎn)JNC7和ESH/ESC指南：第八頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二個(gè)問(wèn)題：

如何評(píng)估高血壓患者總的心血管病危險(xiǎn)？第九頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二總體心血管危險(xiǎn)的判斷根據(jù)：血壓分類(lèi)（血壓絕對(duì)水平）并存的危險(xiǎn)因素或TOD

或DM

或相關(guān)的臨床疾?。ˋCC）第十頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、確定血壓分類(lèi)第十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二關(guān)于血壓測(cè)量中的幾個(gè)問(wèn)題：

1、診所血壓測(cè)量

2、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

3、家庭自測(cè)血壓

4、白大衣高血壓第十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、診所血壓測(cè)量要求患者靜坐幾分鐘；用較準(zhǔn)過(guò)的血壓計(jì)；至少測(cè)量2次、間隔1－2分鐘；采用標(biāo)準(zhǔn)的袖帶（12～13×35cm），如果患者上臂較粗，則應(yīng)選用較寬袖帶；袖帶應(yīng)置于心臟水平；充氣后的袖帶應(yīng)緩慢放氣（2mmHg/s）；老年人及糖尿病患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量直立位血壓；診所血壓閾值：140／90mmHg。第十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)什么情況下考慮動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)？診所測(cè)量血壓每次結(jié)果相差較大；診所測(cè)量血壓與家庭自測(cè)血壓有明顯差別；診所測(cè)量血壓水平較高，但沒(méi)有器官損害；藥物治療效果不佳；懷疑有睡眠呼吸暫停。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量的血壓閾值：125／80mmHg。第十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、家庭自測(cè)血壓優(yōu)點(diǎn)：為醫(yī)生的診斷提供更多的信息；提高患者對(duì)治療的依從性。缺點(diǎn)：可能引起患者的焦慮；可能導(dǎo)致患者自行調(diào)整治療。第十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二4、白大衣高血壓（單純?cè)\所高血壓）

診所測(cè)量血壓始終較高（≥140／90mmHg），而動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（＜124／80mmHg）或家庭自測(cè)血壓正常（＜135/85mmHg）。第十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)1959年西安高血壓病普查會(huì)議（mmHg）

可疑高血壓高血壓

DBP86－90＞90（無(wú)論SBP水平）

SBP

＜39歲132－140＞14040－49歲142－150＞15050－59152－160＞160

＞60歲160－170＞170

分期：一期（一A期、一B期）二期三期第十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)1964年蘭州心血管病會(huì)議（mmHg）

可疑高血壓高血壓

DBP8586－90＞90（無(wú)論SBP水平）

SBP

＜39歲132－140＞14040－49歲142－150＞15050－59152－160＞160

＞60歲160－170＞170

分期：一期（一A期、一B期）二期三期第十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)1974年全國(guó)冠心病、高血壓病普查預(yù)防座談會(huì)（mmHg）

可疑高血壓高血壓

DBP

86－90

＞90（無(wú)論SBP水平）

SBP

＜39歲132－140

＞14040－49歲142－150

＞15050－59152－160

＞160

＞60歲160－170

＞170

分期：一期（一A甲期、一B乙期）二期三期第十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二成年人高血壓診斷標(biāo)1978WHO（mmHg）正常成人血壓：SBP≤140DBP≤90臨界高血壓：140＜SBP＜160or90＜DBP＜95高血壓：SBP≥160and/orDBP≥95分期：I期

II期

III期第二十頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二成年人高血壓診斷標(biāo)1979鄭州會(huì)議（mmHg）高血壓：SBP≥160and/orDBP≥95臨界高血壓：140＜SBP＜160or90＜DBP＜95分期：一期二期三期第二十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二JNC6（1997年11月）成年人血壓分類(lèi)分類(lèi)SBP（mmHg)DBP(mmHg)理想血壓＜120and＜80正常血壓＜130and＜85高正常血壓

130－139or85－891級(jí)高血壓

140－159or90－992級(jí)高血壓

160－179or100－1093級(jí)高血壓≥180or≥110第二十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二分類(lèi)SBP（mmHg)DBP(mmHg)理想血壓＜120and＜80正常血壓＜130and＜85正常高值

130－139or85－891級(jí)高血壓（輕度）

140－159or90－99

亞組：臨界高血壓140－149or90－942級(jí)高血壓（中度）

160－179or100－1093級(jí)高血壓（重度）≥180or≥110單純收縮期高血壓（ISH）≥140and＜90

亞組：臨界ISH140－149and＜901999WHO／ISH（1998年9月）中國(guó)高血壓防治指南（1999年10月）血壓水平的定義和分類(lèi)第二十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二JNC7（2003年5月）成年人血壓分類(lèi)分類(lèi)SBP（mmHg)DBP(mmHg)正常血壓理想血壓＜120and＜80正常血壓

＜130and＜85高血壓前期高正常血壓120－139or80－891級(jí)高血壓

140－159or90－992級(jí)高血壓≥160

160－179or≥100

100－1093級(jí)高血壓

≥180or≥110第二十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二ESH／ESC（2003年10月）血壓水平的定義和分類(lèi)分類(lèi)SBP（mmHg)DBP(mmHg)理想血壓＜120and＜80正常血壓＜130and＜85正常高值血壓

130－139or85－891級(jí)高血壓（輕度）

140－159or90－99

亞組：臨界高血壓140－149or90－942級(jí)高血壓（中度）

160－179or100－1093級(jí)高血壓（重度）≥180or≥110單純收縮期高血壓（ISH）≥140and＜90

亞組：臨界ISH140－149and＜90第二十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、尋找高血壓患者并存的—

心血管疾病危險(xiǎn)因素，或

DM，或

TOD，或相關(guān)的臨床疾?。ˋCC）第二十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二JNC6：心血管危險(xiǎn)因素（1997年11月）吸煙血脂代謝紊亂糖尿病年齡＞60歲性別（男性、絕經(jīng)女性）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要危險(xiǎn)因素TOD／CCD

心臟：

LVH

冠脈重建史心絞痛或心肌梗死后心力衰竭腦：卒中

TIA腎病外周動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病可變的危險(xiǎn)因素第二十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二JNC7：心血管危險(xiǎn)因素（2003年5月）高血壓吸煙肥胖（BMI≥30）缺乏體力活動(dòng)血脂代謝紊亂糖尿病微量白蛋白尿或GFR＜60ml/min年齡(男＞55歲、女＞65歲）性別（男性、絕經(jīng)女性）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要危險(xiǎn)因素TOD

心臟：

LVH

冠脈重建史心絞痛或心肌梗死后心力衰竭腦：卒中

TIA慢性腎臟疾病外周動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病第二十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1999WHO／ISH（1998年9月）中國(guó)高血壓防治指南(1999年10月)I、用于危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素血壓水平年齡（男＞55歲，女＞60歲）吸煙TC＞6.5mmol/L糖尿病早發(fā)的心血管疾病家族史II、影響預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素HDL-C↓、LDL-C↑糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量異常肥胖久坐不動(dòng)的生活方式纖維蛋白↑高危社會(huì)經(jīng)濟(jì)人群高危種族人群高危地區(qū)心血管疾病的危險(xiǎn)因素TOD

心臟疾病：

冠脈重建史心絞痛／心肌梗死心力衰竭腦血管疾?。?/p>

中風(fēng)（缺血性／出血性）

TIA腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病腎功能衰竭（Cr＞177mmol/L)血管疾?。?/p>

夾層動(dòng)脈瘤有癥狀的動(dòng)脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變：

出血或滲出視乳頭水腫LVH（ECG、UCG、造影）蛋白尿和／或Cr輕度↑(106-177mmol/L)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（超聲或X線證實(shí)）視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄ACC影響預(yù)后的因素第二十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二血壓水平年齡（男＞55歲，女＞60歲）吸煙血脂異常（mmol/L）：

TC＞6.5、LDL-C＞4.0、

HDL-C＜1.0（M）1.2（F）早發(fā)的心血管疾病家族史

（男＜55歲,女＜65歲）腹型肥胖：腰圍(cm)：≥102(M)、88(F)C-反應(yīng)蛋白≥1mg/dl1、用于分層的心血管疾病的危險(xiǎn)因素2、TOD

LVHECG：Sokolow-Lyons指數(shù)＞38；

Cornell指數(shù)＞2440mm/msUCG：LVMI(g/m2)≥125(M)、110(F)超聲顯示動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT≥0.9mm）或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊微量白蛋白尿30－300mg/24hCr輕度↑M:115-133umol/LF:107-124umol/L影響預(yù)后的因素（I）(2003年10月ESH／ESCHypertensionGuidelines)第三十頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖＞11.0mmol/L3、糖尿病

心臟疾?。?/p>

冠脈重建史心絞痛／心肌梗死充血性心力衰竭腦血管疾?。?/p>

中風(fēng)（缺血性／出血性）

TIA腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病腎功能損害（umol/L）（Cr：M＞133，F(xiàn)＞124)

蛋白尿（＞300mg/24h)外周血管疾病晚期視網(wǎng)膜病變：

出血或滲出視乳頭水腫4、ACC影響預(yù)后的因素（II）(2003年10月ESH／ESCHypertensionGuidelines)第三十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二總體心血管危險(xiǎn)KannelWB.In:GenestJ,etal,eds.Hypertension:PhysiopathologyandTreatment.NewYork,NY:McGrawHill;1977:888-910.血脂異常TC5.4mmol/L(210mg/dL)X1.3高血壓SBP165mmHgX1.9糖耐量異常X1.8X2.6X4.5X3.5X2.3血脂異常TC6.1mmol/L(235mg/dL)X1.7高血壓SBP195mmHgX3.0吸煙X1.7X5.3X8.7X5.2X2.9第三十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

血壓絕對(duì)水平

心血管疾病危險(xiǎn)因素，或DM，或TOD，或相關(guān)的臨床疾?。ˋCC）＋總的心血管病危險(xiǎn)第三十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素和疾病史無(wú)其他危險(xiǎn)因素≥1個(gè)危險(xiǎn)因素TOD／CCD和／或DMSBP或DBP130-139140-159160-179≥18085-8990-99100-109≥110低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危

正常高值1級(jí)2級(jí)3級(jí)JNC6：高血壓危險(xiǎn)分層（1997年11月）第三十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素和疾病史無(wú)其他危險(xiǎn)因素≥1-2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或DMACCSBP或DBP140-159160-179≥18090-99100-109≥1101級(jí)2級(jí)3級(jí)低危中危高危中危中危極高危高危高危極高危極高危極高危極高危1999WHO／ISH（1998年9月）中國(guó)高血壓防治指南（1999年10月）定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層第三十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2003年5月

JNC7則取消了危險(xiǎn)分層。第三十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2003ESH／ESC：量化預(yù)后的危險(xiǎn)分層（2003年10月）血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素和疾病史無(wú)其他危險(xiǎn)因素1-2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD

或DM相關(guān)臨床疾病

(ACC)SBP或DBP120-129130-139140-159160-179≥18080-8485-8990-99100-109≥110常危常危低危中危高危低危低危中危中危極高危中危高危高危高危極高危高危極高危極高危極高危極高危正常正常高值1級(jí)2級(jí)3級(jí)第三十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二危險(xiǎn)級(jí)別低危中危高危極高危未來(lái)10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性(Framingham標(biāo)準(zhǔn)）＜15%15%-20%20%-30%≥30%危險(xiǎn)分層的含義未來(lái)10年發(fā)生致死性心血管疾病的危險(xiǎn)（SCORE標(biāo)準(zhǔn)）＜4%4%-5%5%-8%＞8％第三十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三個(gè)問(wèn)題：

如何達(dá)到“最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期的、總的心血管病（致死和致殘）危險(xiǎn)”這一最終目的？第三十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二有效控制血壓糾正所有可逆促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素積極處理與高血壓相關(guān)聯(lián)的靶器官損傷（TOD）和相關(guān)臨床疾?。ˋCC）三條途徑：第四十頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、有效控制血壓第四十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二降壓治療的益處

來(lái)自于血壓的降低有證據(jù)表明……有效控制血壓第四十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗高血壓治療的臨床益處SDHISH危險(xiǎn)降低P危險(xiǎn)降低P死亡：所有原因－14%<0.01－13%0.02

心血管原因－21%<0.001－18%0.01

非心血管原因－1%NS致死和非致死性事件

腦卒中－42%<0.001－30%<0.001

冠心病－14%<0.01－23%<0.001（收縮壓降低10-12mmHg，或舒張壓降低4-6mmHg）有效控制血壓第四十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二JCN7指出：

一級(jí)高血壓伴有其他心血管危險(xiǎn)因素者，持續(xù)10年SBP降低12mmHg，可防止每11名治療患者中1名患者死亡。在合并CVD或TOD時(shí)，可預(yù)防每9名治療患者中1名患者的死亡。有效控制血壓第四十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二有效控制血壓1、何時(shí)啟動(dòng)降壓治療？第四十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二啟動(dòng)抗高血壓治療的條件：高血壓患者總的心血管病危險(xiǎn)水平有效控制血壓第四十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二SBP或DBP130-139140-159160-179≥18085-8990-99100-109≥110

正常高值1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素≥1個(gè)危險(xiǎn)因素TOD／CCD和／或DM非藥物非藥物≤12M藥物藥物非藥物非藥物≤6M藥物藥物藥物藥物藥物藥物血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素和疾病史JNC6：高血壓危險(xiǎn)分層治療（1997年11月）有效控制血壓第四十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素和疾病史SBP或DBP140-159160-179≥18090-99100-109≥1101級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素≥1-2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或DMACC非藥物6－12個(gè)月非藥物3－6個(gè)月藥物非藥物3－6個(gè)月非藥物3－6個(gè)月藥物藥物藥物藥物藥物藥物藥物1999WHO／ISH（1998年9月）中國(guó)高血壓防治指南（1999年10月）定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層有效控制血壓第四十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2003年5月JNC7則取消了根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否啟動(dòng)藥物降壓，取而代之的是根據(jù)有無(wú)“強(qiáng)適應(yīng)癥”推薦降壓藥物的選擇。有效控制血壓第四十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二生活方式改變未達(dá)到目標(biāo)血壓（＜140／90mmHg，DM或糖尿病腎病者＜130／80mmHg）初始藥物治療無(wú)強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥I級(jí)高血壓多數(shù)應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI、ARB、BB、CCB，或聯(lián)應(yīng)用合II級(jí)高血壓多需使用兩種藥物，通?？紤]應(yīng)用利尿劑＋ACEI或ARB或BB或CCB根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)癥選擇藥物必要時(shí)可以使用其他降壓藥物（利尿劑、ACEI、ARB、BB、CCB）未達(dá)到目標(biāo)血壓調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥物直至血壓達(dá)標(biāo)或考慮請(qǐng)高血壓專(zhuān)家會(huì)診JNC7（2003年5月）第五十頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二無(wú)其他危險(xiǎn)因素1-2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD

或DM相關(guān)臨床疾病

(ACC)不干預(yù)不干預(yù)非藥物數(shù)月根據(jù)意愿加藥物非藥物數(shù)月加藥物立即藥物非藥物非藥物非藥物數(shù)月加藥物非藥物數(shù)月加藥物立即藥物非藥物藥物藥物藥物立即藥物藥物立即藥物立即藥物立即藥物立即藥物2003ESH／ESC：開(kāi)始降壓治療的時(shí)機(jī)血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素和疾病史SBP或DBP120-129130-139140-159160-179≥18080-8485-8990-99100-109≥110正常正常高值1級(jí)2級(jí)3級(jí)有效控制血壓第五十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、如何決定藥物干預(yù)的強(qiáng)度？有效控制血壓第五十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1999WHO/ISH治療指南：對(duì)于血壓高于160/95mmHg的病人,單一藥物治療通常只能使收縮壓下降7-13mmHg,舒張壓下降4-8mmHg聯(lián)合應(yīng)用降壓作用相加的藥物可使血壓降低的幅度大約是單一藥物的二倍,即約降低8-15%,可使血壓為160/95mmHg的患者收縮壓下降12-22mmHg,舒張壓下降7-14mmHg有效控制血壓第五十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二JNC7強(qiáng)調(diào)根據(jù)血壓水平?jīng)Q定治療：

1、一級(jí)高血壓（140-159/90-99mmHg）單藥降壓治療利尿劑、CCB、BB、ACEI、ARB

2、二級(jí)高血壓（≥160/100mmHg）聯(lián)合藥物治療

聯(lián)合藥物治療可以提高達(dá)標(biāo)率！有效控制血壓第五十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗高血壓藥物聯(lián)合治療：?jiǎn)嗡幹委熤荒芸刂?0-50%病人的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上。單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理。減少或抵銷(xiāo)不良反應(yīng)。不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間。增強(qiáng)逆轉(zhuǎn)靶器官損害的效果。有效控制血壓第五十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二有效控制血壓3、什么是“達(dá)標(biāo)”血壓水平（目標(biāo)血壓）？第五十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物降壓治療的靶目標(biāo)

成人的高血壓病患者<140/90mmHg合并有糖尿病的患者<130/80mmHg合并有糖尿病腎病（24小時(shí)尿蛋白排出>1克）<125/75mmHg有效控制血壓第五十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二4、常用的降壓藥物有哪些？有效控制血壓第五十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

有長(zhǎng)效和短效之分：

短效者（硝苯地平等）可過(guò)度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)心臟和血管造成不利影響，已不用于高血壓的治療（尤其是合并有冠心病者），但緩釋?zhuān)蒯寗┬腿詾橹饕目垢哐獕核幬铮?/p>

長(zhǎng)效者（非洛地平和氨氯地平等）是抗高血壓的主要藥物，應(yīng)用最為普遍。鈣拮抗劑(二氫吡啶類(lèi)）常用降壓藥物第五十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

氨氯地平（絡(luò)活喜、普羅新希、欣絡(luò)平）菲洛地平（波依定）硝苯地平（拜新同、拜新同控釋片、伲福達(dá)），等。鈣拮抗劑(二氫吡啶類(lèi)）常用降壓藥物第六十頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

首先合成于1977年，80年代開(kāi)始逐步應(yīng)用于臨床，目前已成為治療包括高血壓在內(nèi)的心血管疾病的重要藥物之一。

ACEI不僅具有良好的降低血壓的作用，還有保護(hù)心臟、腎臟等靶器官的作用，同時(shí)對(duì)于心肌梗死后的患者來(lái)說(shuō)，ACEI還具有減少再梗發(fā)生率、減少心律失常發(fā)生率、保護(hù)心功能并最終降低死亡率的作用。

ACEI也是治療心力衰竭的重要藥物。

ACEI的主要缺點(diǎn)是：刺激性干咳；血管神經(jīng)性水腫（有時(shí)可致命）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）常用降壓藥物第六十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

巰甲丙脯酸（卡托普利、開(kāi)博通）依那普利（悅寧定）培多普利（雅施達(dá)）苯那普利（洛丁新）雷米普利（瑞泰）福辛普利（蒙諾）賴諾普利（捷賜瑞），等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）常用降壓藥物第六十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

氯沙坦（科素亞，海捷亞）纈沙坦（代文）伊貝沙坦（安博維），等。血管緊張素受體阻滯劑（ARB）常用降壓藥物第六十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

β受體阻滯劑常用降壓藥物

從60年代起以心得安為主的非選擇性B受體阻滯劑的問(wèn)世，迄今已有近40種B受體阻滯劑應(yīng)用于臨床。目前B受體阻滯劑使用的趨勢(shì)是由最早的非選擇性，逐步被高選擇性心臟B1受體阻滯劑所取代。中國(guó)人對(duì)B受體阻滯劑的反應(yīng)比白種人敏感。

B受體阻滯劑可能的降壓機(jī)理：減慢心率，降低心輸出量；抑制RAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)，等。第六十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

美托洛爾（倍他樂(lè)克）阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾（康可）艾斯洛爾，等。α、β受體阻滯劑：卡維地洛（絡(luò)德）阿爾馬爾β受體阻滯劑常用降壓藥物第六十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

利尿劑常用降壓藥物

噻嗪類(lèi)利尿劑自1957年用于治療高血壓以來(lái)，至今仍然是抗高血壓藥物中的重要藥物，大約50％－60％的輕度高血壓患者單獨(dú)應(yīng)用利尿劑即可收效，并且利尿劑還能加強(qiáng)任何一種抗高血壓藥物的療效。利尿劑的另外一個(gè)特點(diǎn)是價(jià)格低廉。利尿劑的主要缺點(diǎn)是：對(duì)血脂、血糖、血尿酸以及血電解質(zhì)等代謝的負(fù)面影響。第六十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）螺內(nèi)酯（安體舒通）呋塞米（速尿）布美他尼（丁尿胺），等。［吲達(dá)帕胺（鈉催離、壽比山）］利尿劑常用降壓藥物第六十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

哌唑嗪特拉唑嗪（高特靈），等。α受體阻滯劑常用降壓藥物第六十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二CCB、ACEI、ARB、BB和利尿劑等五類(lèi)藥物的降壓效果以及降低高血壓患者心血管疾病危險(xiǎn)均已被許多安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)是有效的，而a－B則缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第六十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

海捷亞（ARB＋利尿劑）復(fù)方降壓片北京降壓0號(hào)

……固定劑量復(fù)方制劑常用降壓藥物第七十頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二利尿劑ARBCCBACEIa－BB-B第七十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二然而，單純降壓并沒(méi)有能完全保護(hù)和逆轉(zhuǎn)TOD……有效控制血壓第七十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二來(lái)自中國(guó)的資料：患者不能堅(jiān)持服藥的主要原因一方面：堅(jiān)持正規(guī)治療的患者比例太低第七十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

高血壓是一種由心血管危險(xiǎn)因素復(fù)合構(gòu)成的綜合征（高血壓綜合征，HypertensionSyndrome），是代謝綜合征的一種特殊表現(xiàn)形式。＞80％的高血壓患者合并有2－3個(gè)甚至更多的危險(xiǎn)因素。

另一方面：高血壓本身特點(diǎn)使然第七十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

因此，高血壓不僅僅是血壓水平的問(wèn)題，更與多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合作用密切相關(guān)，這就意味著高血壓患者的治療必須“全方位”出擊……有效控制血壓第七十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、糾正所有可逆的、促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第七十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素JNC7：心血管危險(xiǎn)因素高血壓肥胖（BMI≥30）血脂代謝紊亂糖尿病吸煙缺乏體力活動(dòng)微量白蛋白尿（或GFR＜60ml/min）年齡（男＞55歲,女＞65歲）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要危險(xiǎn)因素TOD（相關(guān)臨床情況）代謝綜合征

心臟：

LVH

冠脈重建史心絞痛或心肌梗死后心力衰竭腦：中風(fēng)

TIA慢性腎臟疾病外周動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病可變的危險(xiǎn)因素第七十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害心腦血管病等終點(diǎn)事件糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第七十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓肥胖（BMI≥30）血脂代謝紊亂糖尿病吸煙缺乏體力活動(dòng)微量白蛋白尿（或GFR＜60ml/min）年齡（男＞55歲,女＞65歲）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要的危險(xiǎn)因素糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第七十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Quetelet體重指數(shù)：BMI＝體重（Kg）／身高（m）2

成人兒童

正常＜25（20-24）＜20

輕度肥胖

25～3020～30

中度肥胖

30～4030～50

重度肥胖＞40＞50糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素肥胖第八十頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素肥胖少吃飽和脂肪，多吃不飽和脂肪、水果和蔬菜一項(xiàng)大型研究顯示：每日補(bǔ)充1g魚(yú)油n-3多不飽和脂肪酸可顯著減少全因死亡和猝死地中海型飲食（Mediterranean-typediet）:有氧運(yùn)動(dòng)第八十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓肥胖（BMI≥30）血脂代謝紊亂糖尿病吸煙缺乏體力活動(dòng)微量白蛋白尿（或GFR＜60ml/min）年齡（男＞55歲,女＞65歲）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要的危險(xiǎn)因素糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第八十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

高血壓病及高脂血癥為常見(jiàn)病，而大約有1／3以上的高血壓患者合并有高膽固醇血癥（≥5.20mmol/L）。血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第八十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二總體心血管危險(xiǎn)KannelWB.In:GenestJ,etal,eds.Hypertension:PhysiopathologyandTreatment.NewYork,NY:McGrawHill;1977:888-910.血脂異常TC5.4mmol/LX1.3高血壓SBP165mmHgX1.9X2.6血脂異常TC6.1mmol/LX1.7高血壓SBP195mmHgX3.0X5.3血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第八十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二為什么

高血壓合并高膽固醇血癥

加速動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生發(fā)展

及其嚴(yán)重并發(fā)癥？血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第八十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

平滑肌增殖高脂血癥

OX-LDL機(jī)械性及生物學(xué)性

AII內(nèi)皮NOO2.-血管收縮單核細(xì)胞粘附血管炎癥血小板聚集高血壓高血壓＋高脂血癥……AS血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第八十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二22.615.9/13.27.92.8PlaceboMIrateper100subjectsper5yearsWOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16221994－1998主要他汀類(lèi)對(duì)冠心病研究CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+高膽膽固醇水平冠心病+正常膽膽固醇水平無(wú)冠心病+高膽膽固醇水平AFCAPS/TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無(wú)冠心病+

一般膽固醇水平+

低HDL膽膽固醇水平血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第八十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二4S—北歐辛伐他汀生存研究，CARE—膽固醇和心臟再發(fā)事件研究，LIPID—普伐他汀長(zhǎng)期治療缺性疾病研究，WOSCOPS—西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究AFCAPS/Tex-CAPS—德克薩斯空軍冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究

5項(xiàng)里程碑性冠心病一、二級(jí)預(yù)防大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)—血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第八十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二薈萃分析結(jié)果顯示與安慰劑相比—

非致死及致死性CHD33%腦卒中29%心血管病死亡危險(xiǎn)28%總死亡率22%LDL-C30%血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第八十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

更多、更新、更加切合臨床實(shí)際設(shè)計(jì)的大型研究－如HPS、ASCOT等，為我們提供更多的循證資料……血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第九十頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)、《中華心血管病雜志》血脂異常防治對(duì)策專(zhuān)題組《血脂異常防治建議》1997年達(dá)標(biāo)值<5.72<5.20<4.68>4.68>2.60>5.20>3.12>5.72>3.64>5.20>3.12>5.72>3.64>6.24>4.16TCLDL-CTCLDL-C3.動(dòng)脈粥樣硬化病（+）2.動(dòng)脈粥樣硬化?。?）其他危險(xiǎn)因子（+）1.動(dòng)脈粥樣硬化?。?）其他危險(xiǎn)因子（-）高脂血癥患者治療策略級(jí)差：0.52mmol/LTG的合適范圍：＜1.70mmol/L異常范圍：＞1.70mmol/LHDL-C的合適范圍：＞1.04mmol/L異常范圍：＜0.91mmol/L單位：mmol/L飲食療法開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)藥物療法開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)TCLDL-C<3.64<3.12<2.60血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第九十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓肥胖（BMI≥30）血脂代謝紊亂糖尿病吸煙缺乏體力活動(dòng)微量白蛋白尿（或GFR＜60ml/min）年齡（男＞55歲,女＞65歲）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要的危險(xiǎn)因素糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第九十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

糖尿病與糖耐量減低：男性的冠心病危險(xiǎn)性增高2倍，女性約高3－4倍，不論胰島素依賴與否，危險(xiǎn)性同樣增加。糖尿病糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第九十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二HOTStudy:SignificantBenefitFrom

IntensiveTreatment

intheDiabeticSubgroupHanssonLetal.Lancet.1998;351:1755-1762.0510152025908580Majorcardiovascularevents/1,000patient-yearsp=0.005fortrendmmHgTargetDiastolicBloodPressure糖尿病糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素第九十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)，編輯于2023年，星期二糖尿病控制目標(biāo)（亞太地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年第三版）指標(biāo)單位理想尚可差sGlummol/L空腹

4.4?6.1≤7.0＞7.0

非空腹

4.4?8.0≤10.0＞10.0BPmmHg＜130／80130?40／80?90＞140／90BMIkg/m2男

＜25＜27≥27

女＜24＜26≥26TCmmol/L＜4.5≥4.5≥6.0HDL-Cmmol/L＞1.11.1?0.9＜0.9TGmmol/L＜1.5