西醫(yī)鑒別診斷

西醫(yī)鑒別診斷神經(jīng)內(nèi)科常見西醫(yī)病鑒別診斷1、腦梗死：多見于患有動(dòng)脈粥樣硬化高血壓、糖尿病或冠心病史的老人，常在安靜或睡眠中起病，一般無頭痛、嘔吐昏迷等全腦癥狀。突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀、體征，持續(xù)24小時(shí)以上，可用某一血管綜合癥解2、腦栓塞：可見于青壯年或有心臟基礎(chǔ)病變患者。活動(dòng)中發(fā)病，一般無前驅(qū)癥狀。偏癱、失語等局限性神經(jīng)功能缺失癥狀在數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，是發(fā)病最急驟的腦卒中。意識(shí)清楚或輕度的意識(shí)模糊。累及頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦3、腦出血：多見于高血壓合并動(dòng)脈硬化的中老年患者。情緒激動(dòng)或活動(dòng)中誘發(fā)，發(fā)病急，數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語、眩暈、共濟(jì)失調(diào)眼球震顫站立或平衡4、腔隙性腦梗死：多見于有多年高血壓病史的老人。多在安靜時(shí)急性或逐漸起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，可表現(xiàn)為多種不同腔隙綜合癥，無頭痛、意識(shí)障礙等全腦癥狀。頭部CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部有腔隙性病灶即可作5、腦分水嶺梗死：多見于有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史的中老年人，部分患者有TIA發(fā)作病史。發(fā)病時(shí)有血壓下降和血容量不足的表現(xiàn)，起病時(shí)血壓常偏低，主要表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，頭部CT或MRI檢查顯示楔形或帶狀梗死灶，常可以確診。6、短暫性腦缺血發(fā)作：好發(fā)于伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病和血脂異常等腦血管病危險(xiǎn)因素的中老年患者，起病突然，迅速出現(xiàn)單肢或偏身麻木、偏癱、單眼或雙眼一過性黑蒙或失明、眩暈、惡心、平衡障礙、面部麻數(shù)小時(shí)，多在一小時(shí)內(nèi)恢復(fù)最長不超過24小時(shí)，不宜留任何后遺癥狀，常反復(fù)時(shí)間：以秒計(jì)算，多在10秒以內(nèi)。發(fā)作時(shí)為眩暈，發(fā)作間期可表現(xiàn)為頭暈或昏e呈陽性。球震顫為主要臨床表現(xiàn)，眩暈有明顯的發(fā)作期和間歇期。病人多數(shù)為中年人。發(fā)作性眩暈、耳鳴耳聾、惡心嘔吐、眼球震顫為四大主癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，冷熱水試驗(yàn)可見前庭功能減退或消失。3、前庭神經(jīng)元炎：是一種前庭神經(jīng)元的病變，病變部位可位于前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)末梢的整個(gè)通路上。多見于20-60歲成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突發(fā)的重度眩暈，而無耳聾、耳鳴等耳蝸及其部移動(dòng)時(shí)癥狀加重，但聽力不受影響。冷熱變溫試驗(yàn)前庭功能部分或完全喪失，有時(shí)呈現(xiàn)健側(cè)優(yōu)勢(shì)偏向；無頭痛及其他神經(jīng)體征；急性期內(nèi)血象常偏高，發(fā)作期中可有自發(fā)性眼震。4、后循環(huán)缺血(PCI)：PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗塞?；颊叨喟橛袆?dòng)脈粥樣硬化的病因，如高血壓、糖尿病或高脂血癥。頭暈是PCI的常見表現(xiàn)，后循環(huán)腦梗塞可同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)定位征，如飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、眼球活動(dòng)異痛：1、偏頭痛：反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛，呈一側(cè)或兩側(cè)疼痛，多成波動(dòng)性。常伴有惡心和嘔吐，少數(shù)典型者發(fā)作前有視覺、感覺和運(yùn)動(dòng)等先兆，可有家族史。活動(dòng)后頭痛加重。2、腦出血：患者多有高血壓病史，通常在活動(dòng)、情緒激動(dòng)及突然用力時(shí)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，可伴有血壓升高、劇烈的頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者意識(shí)喪失成昏迷狀態(tài)，行頭顱CT示可見腦內(nèi)高密度的新鮮血腫。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者多在劇烈活動(dòng)、用力或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)爆裂樣局限的頭痛、嘔吐，項(xiàng)背部疼痛，伴或不伴有血壓的升高，少數(shù)患者出現(xiàn)肢體癱瘓、認(rèn)知障礙及視力模糊，查體示腦膜刺激征陽性，眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血，行頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔可見高密度灶，腰穿示均勻一致血性腦脊液。癲癇1、假性癲癇病：又稱心因性發(fā)作，有類似癲癇樣表現(xiàn)，而大腦中并沒有不正常的放電假象。假性癲癇發(fā)作通常是在情緒或環(huán)境因素參與下發(fā)病，發(fā)生在覺狀態(tài)下，起病較癲癇發(fā)作緩慢，持續(xù)時(shí)間通常大于2分鐘，而癲癇病發(fā)作則通常在2分鐘以內(nèi)。假性癲癇患者的發(fā)作通常不具有癲癇大發(fā)作患者的強(qiáng)直-陣攣全過程，無癲癇大發(fā)作陣攣性運(yùn)動(dòng)所表現(xiàn)的快速收縮和緩慢松弛的特征。發(fā)作一般表現(xiàn)為雙眼緊閉，同時(shí)伴有眼瞼的快速震顫，患者可能拒絕睜眼。2、暈厥：表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)喪失、摔倒、面色蒼白、四肢發(fā)涼、一般無抽搐與體位改變和情境無關(guān)，不分場合時(shí)間。暈厥發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)多較快，而癲癇發(fā)作后常有意識(shí)模糊，可持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)小時(shí)。癡呆：表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)記憶障礙、認(rèn)知功能障礙，日常生活能力下降，嚴(yán)重者臥床不起。主要以記憶障礙為主，晚期呈全面認(rèn)知功能減退，常伴有精神行為異常。CT可見腦皮質(zhì)明顯萎縮及腦室擴(kuò)張。2、血管性癡呆：一般有腦血管疾病基礎(chǔ)，多急性起病，癥狀波動(dòng)性進(jìn)展或階梯樣惡化，主要以執(zhí)行功能障礙為主，人格相對(duì)保留，伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥社會(huì)行為學(xué)改變?yōu)槠湓缙诘闹饕Y狀，表現(xiàn)為固執(zhí)、易激惹或情感淡漠、欣快、抑郁，之后漸出現(xiàn)行為異常、舉止不當(dāng)、對(duì)外界漠然以及沖動(dòng)行為，記憶損害晚期才出現(xiàn)。影像上可出現(xiàn)額葉和(或)顳葉萎縮。3、正常顱壓腦積水：患者發(fā)病比較隱匿，無明確卒中史，主要表現(xiàn)為進(jìn)行要是腦室擴(kuò)大。厥：1、反射性暈厥：包括血管迷走性暈厥、直立性低血壓性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等。發(fā)病前多有精神緊張、體力過勞、站立過久、熱水浴時(shí)間過長和起立過快或排尿咳嗽等誘因。致心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴(yán)重的為Adams-Stokes止5~l0s出現(xiàn)暈厥，停搏15s以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。3．腦源性暈厥：由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致。如腦動(dòng)脈硬化引起血管腔變窄，高血壓病引起腦動(dòng)脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時(shí)基底動(dòng)脈舒縮障礙，各種原因所致的腦動(dòng)脈微栓塞、動(dòng)脈炎等病變均可出現(xiàn)暈厥。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙癥狀。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙1、腦梗死：多見于50歲以上的中老年人，多半是有病、病或病史，特點(diǎn)是病灶。點(diǎn)是呈手套襪套樣感覺異常，多由糖尿病、缺乏維生部的病變或損傷，可引起尺、正中、撓神經(jīng)全部或部分損害的混合癥狀。木而另一側(cè)肢體無力，或者表現(xiàn)為身體下半截麻木無力。5、：可以出現(xiàn)一側(cè)上肢或兩側(cè)上肢的麻木(主要是拇指、食指、中指或無名指、小指的麻木)。頸椎CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤突出、神經(jīng)根受壓等影像學(xué)1、貝爾面癱：診斷主要是排除診斷，目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)面部表情肌的完全或不完全癱瘓；(2)突發(fā)性；(3)排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)、后顱窩、耳、腮表現(xiàn)為突發(fā)性周圍性面癱；患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓皰疹；可能有聽力下降、聽覺過敏、耳鳴、眩暈等。其他全身表現(xiàn)有發(fā)熱、口唇皰疹、淋巴結(jié)腫大、horner綜合征、頸部皮膚感覺遲鈍等。其中“面癱、耳痛、皰疹”被視為ramsayhu淆。3、橋小腦角、顳骨、側(cè)顱底、腮腺的良惡性腫瘤：(1)超過3周的進(jìn)展性面神經(jīng)麻痹；(2)6月內(nèi)面神經(jīng)功能沒有恢復(fù)跡象；(3)出現(xiàn)面肌痙攣；(4)長時(shí)間的耳、面疼痛；(5)伴隨其他顱神經(jīng)功能障礙；(6)同側(cè)的復(fù)發(fā)性面癱；(7)個(gè)別面神經(jīng)分支功能正常。面神經(jīng)腫瘤主要為神經(jīng)鞘膜瘤和神經(jīng)纖維數(shù)為突發(fā)性，此外可能伴有耳聾、耳鳴、眩暈、面肌痙攣等。聽神經(jīng)瘤除造成耳癱，惡性腮腺腫瘤可引起面癱，面癱多為緩慢進(jìn)展。先天性膽脂瘤、頸靜脈球體瘤也會(huì)造成面癱。以上腫瘤所致面神經(jīng)麻痹通過影像學(xué)檢查可明確診斷。4、格林巴利綜合癥：可出現(xiàn)周圍性面癱，多為雙側(cè)性，對(duì)稱性肢體癱瘓和腦脊液蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象是其特征性表現(xiàn)。5、急慢性中耳乳突炎：其中2~5%的患者可出現(xiàn)面癱，是由于炎癥對(duì)神經(jīng)的侵犯以及膽脂瘤或肉芽對(duì)神經(jīng)的壓迫所致，這類面癱起病急緩不一。根據(jù)病史、體檢、聽力學(xué)與影像學(xué)檢查可以明確診斷。1、大面積腦梗死：患者多有動(dòng)脈粥樣硬化病史，可于平靜狀態(tài)下表現(xiàn)為一側(cè)肢體偏癱、雙眼凝視、意識(shí)不清。若為基底動(dòng)脈主干梗死可伴有頭痛、四肢癱2、低血糖昏迷：患者因?yàn)轲囸I或是因?yàn)樘悄虿?yīng)用降糖藥物及胰島素后，突然出現(xiàn)心悸、出汗、饑餓感，嚴(yán)重者出現(xiàn)視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力增高性隨機(jī)血糖檢查示血糖低于L，給于應(yīng)用高滲糖后神志逐漸轉(zhuǎn)清，創(chuàng)傷、手術(shù)及分娩等誘因下，出現(xiàn)昏迷、煩躁、呼氣中有爛蘋果味，可進(jìn)一步伴有尿量減少、皮膚彈性差，隨機(jī)血糖示，血酮體大于L，尿糖及尿酮體呈強(qiáng)陽1、帕金森氏病：起病較緩慢，主要表現(xiàn)為靜止性震顫，肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩，姿勢(shì)和步態(tài)異常。此外，還會(huì)合并出現(xiàn)語言減少和聲音低沉單調(diào)、吞咽困難、流涎、睡眠障礙、抑郁或癡呆等癥狀。2、繼發(fā)性帕金森綜合癥：指外傷、中毒、藥物、腦血管病、腫瘤、腦炎等造成的帕金森病癥狀。病情進(jìn)展多較迅速，無帕金森氏病“N”或“Z”字型發(fā)展過程，多以肌張力增高為主，震顫較少，對(duì)美多芭治療效果不理想。肢體肌張力增高、震顫、面具樣臉、扭轉(zhuǎn)痙攣等錐體外系癥狀。多合并有肝臟損害，角膜K-F環(huán)及血清銅藍(lán)蛋白降低等特征性表現(xiàn)。性震顫：屬顯性遺傳病，表現(xiàn)為頭、下頜、肢體不自主震顫，震顫頻率可高可低，高頻率者甚似甲狀腺功能亢進(jìn)；低頻者甚似帕金森震顫。本病無運(yùn)動(dòng)減少、肌張力增高，及姿勢(shì)反射障礙，并于飲酒后消失、心得安治療有效等可與原發(fā)性帕金森病鑒別。5、進(jìn)行性核上性麻痹：本病也多發(fā)于中老年，臨床癥狀可有肌強(qiáng)直、震顫等錐體外系癥狀。但本病有突出的眼球凝視障礙、肌強(qiáng)直以軀干為重、肢體肌肉受累輕而較好的保持了肢體的靈活性、頸部伸肌張力增高致頸項(xiàng)過伸與帕金森病頸項(xiàng)屈曲顯然不同，均可與帕金森病鑒別。1、重癥肌無力：可表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、全身乏力、咀嚼無力、面肌無力、說話鼻音，聲音嘶啞等，嚴(yán)重可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難。癥狀常有晨輕暮重特點(diǎn)，亦可多變，病程遷延，可自發(fā)減輕緩解。感冒、情緒激動(dòng)、過勞、過度悲傷、生氣等都可加重肌無力癥狀，某些藥物如鏈霉素、非那根、安定、奎寧等藥物可加重肌無力。疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)、重頻電刺激等有助于確診。2、多發(fā)性肌炎：發(fā)病前可有感染史，表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體近端肌肉無力、伴肌肉疼痛和壓痛?？衫奂把始?、呼吸肌和頸肌，晚期可有肌萎縮。血肌酶譜升H波。肌肉活組織檢查見肌纖維變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤、血管內(nèi)皮細(xì)胞體松弛性癱瘓為特征的一種疾病，以男性青壯年多見。此病發(fā)作時(shí)，大部分人有血清鉀濃度降低、過度疲勞、精神緊張、寒冷刺激等誘因，而飽食更是常見的中藥誘因。肌力減退的特點(diǎn)為雙側(cè)對(duì)稱性癱瘓，下肢重