他汀藥物臨床應(yīng)用指南

他汀藥物臨床應(yīng)用指南當(dāng)前第1頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)冠心病的分型急性冠脈綜合癥（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠心病穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X-綜合征）無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。㊣II級和IV級GRACE評分≥100高危冠心?。。?！當(dāng)前第2頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)各型冠心病指南的危險(xiǎn)分層與他汀/血脂治療原則當(dāng)前第3頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南心絞痛嚴(yán)重度分級（參照加拿大心血管學(xué)會（CCS）心絞痛嚴(yán)重度分級）危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評估，對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)，左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期當(dāng)前第4頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

—他汀/血脂治療原則改善預(yù)后的藥物治療建議（一）I類所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）IIa類有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎省?%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（證據(jù)水平A）IIb類糖尿病或代謝綜合癥合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期血脂不高的穩(wěn)定型心絞痛患者還需要服用他汀嗎？當(dāng)前第5頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)LDL-C保持在100mg/dL以下，

膽固醇不易流入斑塊粥樣病變體積百分比(PAV)的變化（％）病變進(jìn)展-1-0.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病變減退PERISCOPE=吡格列酮LDL-C>100mg/dL時膽固醇酯能夠流入斑塊JAMA.2008;299(13):1561-73當(dāng)前第7頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)LDL-C<75mg/dL提示無斑塊進(jìn)展P&MCSA=斑塊和中膜(P&M)橫斷面(CSA)VonBirgelenC,etal.Circulation.2003;108(22):2757-62當(dāng)前第8頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死危險(xiǎn)性分層中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期當(dāng)前第9頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)全球急性冠脈動脈事件注冊（GRACE）危險(xiǎn)評分系統(tǒng)GRACE危險(xiǎn)評分系統(tǒng)低?；颊撸?-99分）高?；颊撸ā?00）中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期當(dāng)前第10頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南—他汀/血脂治療原則他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多的證據(jù)(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。出院后的藥物治療改善預(yù)后：如阿司匹林、B受體阻滯劑、調(diào)脂藥物(特別是他汀類藥物)、ACEI(特別對LVEF<0．40的患者)、糖尿病等ACS患者包括血管重建治療的患者，出院后應(yīng)堅(jiān)持口服他汀類降脂藥物和控制飲食，LDL-C目標(biāo)值<2．59mmol／L(100mg／m)，高危患者可將LDL-C降至2．07mmol／L(80mg／dn)以下(證據(jù)水平A)。中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期？當(dāng)前第11頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)2007ACCAHAforUAandNSEMI當(dāng)前第12頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)Thereisawealthofevidencethatcholesterol-loweringtherapyforpatientswithCADandhypercholesterolemiaorwithmildcholesterolelevation(mean209to218mgperdL)afterMIandUAreducesvasculareventsanddeath.Moreover,recenttrialshaveprovidedmountingevidencethatstatintherapyisbeneficialregardlessofwhetherthebaselineLDL-Cleveliselevated.Moreaggressivetherapyhasresultedinsuppressionorreversalofcoronaryatherosclerosisprogressionandlowercardiovasculareventrates,althoughtheimpactontotalmortalityremainstobeclearlyestablished.Thesedataarediscussedmorefullyelsewhere.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction。JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.50,No.7,2007。當(dāng)前第13頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志2010年8月第38卷第8期當(dāng)前第14頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)冠狀動脈及其他動脈硬化性血管病二級預(yù)防指南

-2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease

當(dāng)前第15頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)Furthermore,ifitisnotpossibletoattainLDL-C70mg/dLbecauseofahighbaselineLDL-C,itgenerallyispossibletoachieveLDL-Creductionsof50%witheitherstatinsorLDL-C–loweringdrugcombinations.

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LDL-C<70mg/dl或降幅50%Moreover,thisguidelineforpatientswithatheroscleroticdiseasedoesnotmodifytherecommendationsofthe2004ATPIIIupdateforpatientswithoutatheroscleroticdiseasewhohavediabetesormultipleriskfactorsanda10-yearrisklevelforCHD20%.Inthelatter2typesofhigh-riskpatients,therecommendedLDL-Cgoalof100mg/dLhasnotchanged.2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease當(dāng)前第16頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)NCEPReport.Circulation.2004:110;227-392004ATPIIIUpdate危險(xiǎn)分層以及治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)LDL-C水平與冠心病事件密切相關(guān)

——LowerisBetterExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-79NEnglJMed2005;352:1425-35LDL-Cmg/dL(mmol/L)WOSCOPS–PlaceboAFCAPS-PlaceboASCOT-PlaceboAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlaceboLIPID-Rx4S-PlaceboCARE-RxLIPID-PlaceboCARE-PlaceboHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)Eventrate(%)6

二級預(yù)防

一級預(yù)防Rx-StatintherapyPRA–pravastatinATV-atorvastatin200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT–ATVTNT–ATV10TNT–ATV80NCEP2001NCEP2004當(dāng)前第18頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)《中國成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)：

嚴(yán)格分層治療，降低心血管事件中華心血管病雜志2007;35(5):390-413冠心病等危癥包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、癥狀性頸動脈病、糖尿病等當(dāng)前第19頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

—他汀/血脂治療原則改善預(yù)后的藥物治療建議（一）I類所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）IIa類有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎省?%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（證據(jù)水平A）IIb類糖尿病或代謝綜合癥合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期當(dāng)前第20頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大對有心血管代謝危險(xiǎn)因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標(biāo)值：其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史當(dāng)前第21頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)2009《加拿大成人血脂異常及心血管疾病

防治指南》

高危患者的血脂管理不設(shè)起始值膽固醇管理更積極：新增了LDL-C的降低幅度應(yīng)≥50%當(dāng)前第22頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)2004ATPIIIUpdate危險(xiǎn)分層以及治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)血脂指南仍阻礙了他汀

的正確應(yīng)用？定期查血，發(fā)現(xiàn)血脂異常首選生活方式干預(yù)，改善血脂血脂化驗(yàn)單哪項(xiàng)異常，就選針對哪項(xiàng)異常的藥物血脂正常或達(dá)標(biāo)后就減量或停藥基線血脂水平正常就不需要調(diào)脂藥物基線血脂水平偏低，就不能用降脂藥物血脂治療現(xiàn)場直擊：當(dāng)前第24頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)LDL-C目標(biāo)值？當(dāng)前第25頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)2008年ACC/ADA共識：為防治動脈粥樣硬化,

理論上所有人應(yīng)控制LDL-C在50mg/dLJACC2008;51(15):1512-1524

動物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。當(dāng)前第30頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)期待2011AHA，inNov.atOrlando,USA!當(dāng)前第31頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)不論基線血脂水平如何，他汀治療均顯著改善預(yù)后（Jupiter亞組分析）當(dāng)前第32頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)多個試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)沒有要求

血脂異常Asteroid研究：不設(shè)基線血脂水平，基線LDL-C130.4mg/dl；以20%<管腔狹窄<50%入排；Care研究：4159名，基線LDL-C139mg/dl，普伐他汀40mg治療5年，冠心病+平均血脂水平，心血管事件顯著減少；LIPID研究：冠心病血脂基本正常者長期使用他汀顯著減少嚴(yán)重不良心血管事件。。。。。。他汀不僅僅是治療高脂血癥的降脂藥！他汀抗動脈粥樣硬化作用—多效性；穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊而目前所有指南仍然強(qiáng)調(diào)100/70（80）。。。。。。當(dāng)前第33頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)在控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上控制動脈粥樣硬化控制危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)（遵循指南）管理AS當(dāng)前第34頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)MoreIntensiveTherapyBeginningin2001,whenwebegantounderstandtheimplicationsofourfindingspublishedin2002,weimplementedinourclinicachangetotreatingarteriesratherthansimplytreatingriskfactorlevels.By2003,thischangeinapproachhadbeenfullyimplemented;thetimerequiredtoimplementthechangewasdeterminedbythescheduleoffollow-upvisits.Ourapproachtointensivetherapyforacceleratedatherosclerosishaspreviouslybeendescribed.Atbaseline,therapywasintensifiedforthosewithahighplaqueburden.Duringfollow-up,therapywasintensifiedinpatientsinwhomplaquewasprogressingdespitetreatmentaimedatconsensustargetsforriskfactorssuchasbloodpressureandLDLcholesterol.Thisincludedusingplaquemeasurementstomotivatepatientsandtoinformphysiciansaboutchoicesofmedications當(dāng)前第35頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)Inpatientswithplaqueprogression,weincreasedthedoseofstatintothemaximumtolerateddose,regardlessofLDLlevels(eg,atorvastatin80mgorrosuvastatin40mg).Inpatientsalreadyattheirmaximumtolerateddoseofstatin,weaddedezetimibe10mgdaily.Inthosealreadyusingthemaximumdoseofstatinandezetimibe,weaddedniacinforpatientswhowerenotdiabeticoraddingfibratesfordiabeticpatientsorthoseunabletouseniacinorslow-releaseniacinbecauseofflushing.當(dāng)前第36頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)J.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)當(dāng)前第37頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)160mg/dl54mg/dl83mg/dl55mg/dl當(dāng)前第38頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)

Byexceedingguideline-advocatedtreatmenttargetsbasedonserialcarotidplaqueareameasurement,wewereabletoreducetheproportionofpatientswithprogressionofplaquebyhalf.Thisalsoreducedcardiovascularevents.Amongourpatientswithasymptomaticcarotidstenosis,thecombinedoutcomeofstroke,death,myocardialinfarction,orcarotidendarterectomy(becauseofnewcerebralsymptomsonthesideofthestenosis)declinedfrom17.6%before2003to5.2%(P0.0001)sincethen.CarotidplaqueburdenassessedasTPAstronglypredictedcardiovascularriskafteradjustingforcoronaryriskfactors,andthatplaqueprogressiondespitetreatmentaccordingtoguidelinesfurtherpredictedcardiovascularrisk.J.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)當(dāng)前第39頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)他汀的三級跨越

治療高脂血癥的降脂藥

兼顧LDL-C/HDL-C/TG的調(diào)脂藥

抗動脈粥樣硬化/防治心血管事件

的藥物

（抗AS領(lǐng)域的“青霉素”）當(dāng)前第40頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)CVD高?；颊咧懈缓视腿ブ鞍缀虷DL-C:管理的證據(jù)與指導(dǎo)2011年4月29日，ESC發(fā)布的最新指南，強(qiáng)調(diào)對于LDL-C達(dá)標(biāo)的CVD高?；颊?，應(yīng)強(qiáng)調(diào)富含甘油三酯脂蛋白(TRL)及HDL-C的管理的重要性；只有綜合調(diào)脂，才能進(jìn)一步降低事件風(fēng)險(xiǎn)。ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112當(dāng)前第41頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)背景心血管疾病CVD降低LDL-C降壓預(yù)防血栓生活方式干預(yù)加藥物當(dāng)前CVD的最佳治療即使LDL-C達(dá)標(biāo)后，CVD高?；颊叩腃VD事件風(fēng)險(xiǎn)依然很高TRL水平高和HDL-C水平低亦是CVD危險(xiǎn)因素ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CV-1106-CR-0013

當(dāng)前第42頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)TRL和HDL-C的病理生理機(jī)制TRLHDL-C穿過動脈內(nèi)膜，與結(jié)締組織基質(zhì)結(jié)合，并被巨噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)膽固醇外流、抗炎及抗氧化作用動脈粥樣硬化形成和發(fā)展促抗ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112當(dāng)前第43頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)CVD高?；颊叩难芾砺窂絃DL-C水平達(dá)標(biāo)、伴TG≥1.7mmol/L和（或）HDL-C<1.0mmol/L的CVD高?；颊邚?qiáng)化生活方式干預(yù)評估其他潛在病因評估患者治療依從性治療效果不佳，患者血脂水平仍為TG≥1.7mmol/L和（或）HDL-C<1.0mmol/L強(qiáng)化降LDL-C治療，如在他汀類藥物基礎(chǔ)上加用依折麥布考慮聯(lián)合應(yīng)用其他類調(diào)脂藥物，如煙酸類或貝特類藥物ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112當(dāng)前第44頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)CVD高?；颊叩难刂颇繕?biāo)ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112當(dāng)前第45頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)Bonus!-其他強(qiáng)調(diào)他汀應(yīng)用的疾病指南2010ADA-StandardsofMedicalCareinDiabetesDyslipidemia/lipidmanagementRecommendationsLifestylemodificationfocusingonthereductionofsaturatedfat,transfat,andcholesterolintake;increaseofn-3fattyacids,viscousfiber,andplantstanols/sterols;weightloss(ifindicated);andincreasedphysicalactivityshouldberecommendedtoimprovethelipidprofileinpatientswithdiabetes.(A)Statintherapyshouldbeaddedtolifestyletherapy,regardlessofbaselinelipidlevels,fordiabeticpatients:withovertCVD.(A)withoutCVDwhoareovertheageof40yearsandhaveoneormoreotherCVDriskfactors.(A)Forpatientsatlowerriskthandescribedabove(e.g.,withoutovertCVDandundertheageof40years),statintherapyshouldbeconsideredinadditiontolifestyletherapyifLDLcholesterolremains100mg/dlorinthosewithmultipleCVDriskfactors.(E)DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010當(dāng)前第46頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)InindividualswithoutovertCVD,theprimarygoalisanLDLcholesterol100mg/dl(2.6mmol/l).(A)InindividualswithovertCVD,alowerLDLcholesterolgoalof70mg/dl(1.8mmol/l),usingahighdoseofastatin,isanoption.(B)Ifdrug-treatedpatientsdonotreachtheabovetargetsonmaximaltoleratedstatintherapy,areductioninLDLcholesterolof30–40%frombaselineisanalternativetherapeuticgoal.(A)DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010當(dāng)前第47頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

二級預(yù)防指南20103．脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。降低膽固醇水平主要通過行為生活方式改變和使用他汀類藥物。包括各種降脂治療(包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價螫合劑、飲食)的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險(xiǎn)，他汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防腦卒中(StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels，SPARCL)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒中和TIA的相對危險(xiǎn)。盡管他汀類藥物治療組患者的出血性腦卒中有所增加，但致死性出血性腦卒中則沒有明顯增加。且作為一級預(yù)防的藥物，長期的他汀類藥物治療在心腦血管顯著獲益的同時并不顯著增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。對膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)、飲食及藥物治療，使用他汀類藥物治療使LDL．C水平達(dá)到目標(biāo)值。對于肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥物的劑量一般不需要特別調(diào)整，但對老年人的調(diào)脂治療要個體化，起始劑量不宜過大，應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測.當(dāng)前第48頁\共有52頁\編于星期六\21點(diǎn)推薦意見：(1)膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2．59mmol／L（100mg/dl）以下或使LDL—C下降幅度