臥床患者深靜脈血栓形成預防和護理

臥床患者深靜脈血栓形成預防和護理第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二正確觀察與評估，保證安全掌握DVT預防和護理流程措施目的加強對DVT及PE的認識142引起對DVT及PE的重視5了解哪些病人易發(fā)生DVT3第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二概述下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。文獻報道臨床有很多漏診誤診病例。下肢深靜脈血栓形成是指是指深靜脈腔內(nèi)急性非化膿性炎癥,血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二流行病學其發(fā)病率在美國約273000人／年，最新報道是30萬到60萬靜脈血栓栓塞，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位?；有癥狀的DVT者是兩百萬/年，無癥狀者一千萬/年，其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹以下部位手術者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結(jié)締組織病者。靜脈血栓和肺栓塞以紅色血栓為主。第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二下肢深靜脈血栓形成肢體制動長期臥床活動減少手術創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二DVT原因1.靜脈血流滯緩常見于肢體制動或長期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。左高于右側(cè)2.靜脈壁的損傷（1）化學性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二DVT原因（2）機械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。（3）感染性損傷：較少見3、血液高凝狀態(tài)常見于妊娠、產(chǎn)后或術后，創(chuàng)傷，腫瘤，長期服用避孕藥等情況。而外科手術和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等?？捎捎谘“鍞?shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè),左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二下肢深靜脈血栓形成第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二下肢深靜脈血栓形成混合型股青腫、股白腫周圍型：

血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛，行走加劇，Homans征陽性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V曲張，髂窩或股三角壓痛。臨床表現(xiàn)第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二熊卓為因腰椎滑脫行骨科手術，2006年1月31日，手術后的第7天，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓為因發(fā)生術后并發(fā)癥肺栓塞，搶救無效死亡。第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二據(jù)王建國介紹，2005年12月，他的妻子熊卓到北大第一醫(yī)院看病，發(fā)現(xiàn)腰椎出現(xiàn)輕度滑脫，北大第一醫(yī)院醫(yī)生診斷需要盡快手術。住院后的第二天，熊卓接受了骨科手術。2006年1月31日，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓因為發(fā)生術后靜血栓，手術取栓導致肺栓塞，搶救無效死亡。2007年10月，王建國將北大第一醫(yī)院起訴至法院，認為北大第一醫(yī)院“非法行醫(yī)”，由于醫(yī)院的醫(yī)療過失造成熊卓的死亡，索賠500萬元。第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合深靜脈血栓重在預防預防在先

加強評估

及時處理第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二預防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二預防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術后各種臥床病人第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二評估內(nèi)容①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二危險因素DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手術后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常。第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二危險因素由于存在長期臥床、制動、血管損傷和（或）血液高凝狀體等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高位人群。有研究表明：重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬于發(fā)生DVT的高危人群，究其原因可能與轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預防的比例下降，住院和制動時間較長有關。故所有臥床患者評估發(fā)生DVT的風險并進行預防都是極為重要滴。第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二每個人都有發(fā)生DVT的可能幾種危險因素聯(lián)合作用就會發(fā)生血栓

最常見的危險因素是血液淤滯另一種常見的危險就是年齡先天遺傳性因素后天獲得性因素第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二VTE的護理干預預防早期發(fā)現(xiàn)參與治療評估降低VTE發(fā)生率第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二要在懸崖上加固圍欄,不要在懸崖下等候急救車。第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二骨科大手術患者VTE的危險分度危險度

判斷指標低度危險手術時間<45’

＜40歲無危險因素中度危險手術時間<45’40~60歲無危險因素手術時間<45’

有危險因素手術時間>45’

＜40歲無危險因素高度危險手術時間<45’

＞60歲有危險因素手術時間＞45’40~60歲有危險因素

極高危骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術時間＞45’

＞40歲有多項危險因素第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二二、觀察要點

——觀察是重點1、患肢有無腫脹:最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每班測量比較記錄患肢股圍。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二二、觀察要點

——觀察是重點3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀6、相當一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀，而以PTE為首發(fā)或主要表現(xiàn)第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二三、加強宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二四、預防DVT的措施

基本預防

物理預防

藥物預防

第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓是可以預防的“深靜脈血栓是可以預防的，如果我們提高對公眾的教育，增強他們的意識，并敦促所有醫(yī)療保健提供商著手采取標準的預防措施，就能降低其嚴重并發(fā)癥和危及生命的并發(fā)癥風險”------BruceEvatt,醫(yī)學博士，CDC疾病控制中心血液病分會會長。深靜脈血栓發(fā)生率每減少10%，醫(yī)療機構估計能節(jié)省5萬到7.5萬美元，并挽救至少兩條鮮活的生命！第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二基本預防物理預防

藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側(cè)激性藥物更要謹慎。3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

遵醫(yī)囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床①被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：30次/組，6組/d，第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h：a股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。b主動做足踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二早期功能鍛煉——基本預防措施踝關節(jié)跖屈背伸，足內(nèi)外翻組合成的足踝“環(huán)轉(zhuǎn)運動”，可使股靜脈血流峰速度增加69.3％，平均增加69.1％。深呼吸訓練能有效的加快靜脈回流速度第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二物理預防方法低壓襪（預防型）1.壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞2.加快血液流速－－血液淤滯第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二物理預防方法

第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二物理預防方法間歇性充氣加壓泵(IPC)改善局部血液流動情況,增強靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,增加血流速度240%，促進前列腺素的釋放，刺激纖維蛋白溶解作用，降低血液粘滯度，消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成避免血管過度擴張，減少血管壁的損壞合適的壓力為足底160mmHg,小腿50mmHg

第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二間歇性充氣加壓泵(IPC)---物理預防方法踝部、小腿、大腿分別為45、40、30mmHg梯度遞減壓力，準確測量靜脈再充盈時間第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm幾個概念第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二測量股圍—幾個概念小腿：髕骨下緣10cm下肢周徑的測量第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二幾個概念3．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。

檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。4．足踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：由踝關節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

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禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二藥物預防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L

類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二五、一般護理---DVT護理措施1、環(huán)境：室溫22-25°心理護理下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運用科學理論講解疾病有關知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護患關系。飲食護理：給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應給予低鹽飲食保持腸道通暢（大便通暢）1-2小時翻身一次保護靜脈,盡量避免下肢輸液第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二五、DVT護理措施2、體位：急性期患者應絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm（患肢抬高20-30°），待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以防栓子脫落引起肺栓塞?！锵リP節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二五、DVT護理措施第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二五、DVT護理措施3、觀察：每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量股圍并記錄，以判斷療效。第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二溶栓護理——五、DVT護理措施4、溶栓護理:尿激酶能從栓子表面和栓內(nèi)同時激活纖溶酶原，使其變成纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解起到溶栓的作用。

(1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應立即通知醫(yī)師。第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二溶栓護理——DVT護理措施（3）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。用泵勻速（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二五、DVT護理措施5、彈力襪：急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。第五十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二彈力襪---DVT護理措施囑患者適量下床活動及床上功能鍛煉；繼續(xù)穿著抗血栓彈力襪：最好術后滿3個月或穿至24h可累積下床活動時間超過4h。第六十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二DVT預防和護理流程患者入院評估危險病人宣教、觀察未發(fā)生DVT患者DVT患者DVT預防措施DVT治療、護理措施發(fā)生肺栓塞治愈，未發(fā)生肺栓塞肺栓塞的緊急處理第六十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準備。注射部位臍左右兩側(cè)5cm外（