危重病情判斷與

危重病情判斷與第一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二實例刪除第二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二意義病情判斷是一項重要臨床工作

第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛第三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二本講來歷一、臨床體會與教訓(xùn)—急診核心為減少糾紛，總結(jié)臨床工作二、國際近況

美國《急診醫(yī)學(xué)臨床模式》急診專著

EmergencyMedicineTeam（EMT)andEarlywarningscore(EWS)三、不斷充實第四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二第一篇國外現(xiàn)狀與方法第五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二5年來ACLS五大進展院內(nèi)急救小組血管加壓素應(yīng)用輔助循環(huán)器械治療性低體溫控制血糖第六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二院內(nèi)急救小組

宗旨：心肺復(fù)蘇概念提前第七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二院內(nèi)急救小組EmergencyMedicineTeam,EMT

迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國、美國、加拿大倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學(xué)會；識別危重癥—臨床表現(xiàn)＋計分第八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二院內(nèi)急救小組一醫(yī)一護24小時待命制度—全員培訓(xùn)；

識別危重病征教育第九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二早期預(yù)警計分EarlyWarningScore,EWS澳大利亞，英國第十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二悉尼利用早期聯(lián)合危重征象預(yù)測院內(nèi)死亡—SOCCER研究（危重征象與急救）Combinationsofearlysignsofcriticalillnesspredictin-hospitaldeath-theSOCCER(signsofcriticalcontionsandEmergemcyresposes)

2000年12月5所醫(yī)院3160例第十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二對制定院內(nèi)臨床急救系統(tǒng)（clinicalemergencyresponsesystem,CERS）最佳模式得到廣泛而持續(xù)的重視，以便給普通病房員工對臨床惡化提供識別與處理方法。第十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二把明確的呼叫標準授權(quán)給病房員工，但發(fā)生未預(yù)計死亡或心臟驟停時應(yīng)呼叫有經(jīng)驗人員，將有助于識別與急救處于未預(yù)測死亡或心臟驟停的危險病人。急救小組的特點遠比文獻報告更多種多樣。多數(shù)采用的呼叫標準至今尚未統(tǒng)一。第十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二最常用的呼叫標準是澳大利亞首次報告院內(nèi)急救小組（MET）標準與早期預(yù)警計分（earlywarningscore,EWS）及英國首次報告的修訂早期預(yù)警計分（MEWS）。最近，通過SOCCER數(shù)據(jù)庫分析確認MET呼叫標準作為嚴重不良事件的預(yù)測指標。第十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二SOCCER數(shù)據(jù)庫來自悉尼5所大醫(yī)院2周內(nèi)3160成人病例的異常生理參數(shù)或可能呼叫征象，作交叉性截面觀察。目的是建立嚴重不良反應(yīng)的普遍適用的預(yù)測值。MEWS亦被確認。有時MET或MEWS可能是呼叫CERS最常用的方案之一。第十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二EWS:血壓、脈搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBPMG<70<8070-8080-10081-10080-100101-199100-180HRMG<40<4041-5040-4951-10050-100RRMG<5<99-1410-19第十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二EWS：血壓、脈搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBPMG101-199100-180>200>180HRMG51-10050-120101-110—120-140>130>140RRMG9-1410-1915-2020-3021-2931-40≥30≥40第十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二EWS：體溫、低值3210體溫MG<3535-38.4意識MG清醒第十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二EWS：體溫高值0123體溫MG>38.5意識MG*GCS清醒聲音障礙疼痛9-11*無反應(yīng)≤8*無反應(yīng)第十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二各分值存活與死亡數(shù)分值012345存活2069458256835833死亡543310分值6789≥

10總數(shù)存活31108753019死亡3300327第二十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6—分值6789≥

10病死率%8.820——38第二十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二如何理解1.分值與病死率呈正相關(guān)。計分是可行的2.0分值死亡：猝死、病情變化；符合實情醫(yī)學(xué)的辯證法3.高分值存活：處理積極第二十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二0分值死亡分析1.猝死2.生命體征無明顯異常，不能絕對排除危重病。心梗、主動脈夾層、腦膜炎。3.某院外傷計分>12分；600±/20,000

其中27例危重：顱內(nèi)出血、胸腔出血不要絕對化第二十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二第二十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二GMEWS與MEWS結(jié)果比較GMEWS計分GMEWSORMEWS計分MEWSOR5-1127.15-156.33-46.53-43.70-21.00-21.0第二十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二臨床工作三條線第二十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二第二篇

三條線：立即/非立即致命/非致命器質(zhì)/功能傳染/非傳染第二十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣0/060/0<40>180擴大固定對光-<80%第二十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說話不能血壓：低血壓、體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時,第二十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二功能性與器質(zhì)性容易混淆的五個問題昏迷與癔病感冒與非感冒胃痛與非胃痛白粘與泡沫痰瘀斑與紫癜、過敏第三十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二

氧飽和度監(jiān)測第三十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：

血氧分壓血氧飽和度

接近

6090%<5080%<4070%第三十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二第三十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二三例病人啟示第三十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二女55450ml半小時昏迷口吐白沫

PRBPSatO2即時8035137/6871%洗胃5分6339%室律腎阿1340192/109插管呼機3分鐘后99%20分長托3mg氯磷2克搶救成功

第三十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二例2昏迷口吐白沫時間013021139/8245%長1氯2洗胃12450201/115

45%插管27000/0除顫可拉腎阿37000腎52000腎第三十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二例3無名氏男22由洗浴中心送來

昏迷口吐白沫大汗針尖瞳孔即時SatO260%納絡(luò)長托氟美速尿ChE60%060%

30分9735201/75

58%

硝甘納絡(luò)

70分968159/8690分986152/7730%

插管后按有機磷中毒搶救意識未恢復(fù)中樞高熱死亡第三十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二其他實例（刪除）第三十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二急診癥狀學(xué)概念第三十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二癥狀學(xué)高質(zhì)量文獻少疾病文獻多原因是涉及很廣；難度大；應(yīng)努力學(xué)習(xí)，努力實踐；第四十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二急診醫(yī)學(xué)癥狀學(xué)是基礎(chǔ)危重病是重點（搶救室可行的技術(shù)）第四十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二急診癥狀學(xué)一般癥狀學(xué)：定義、機制、病因。

急診：搶救—診斷—一般處理急診癥狀學(xué)致命性問題診治一般問題診治第四十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二呼吸困難第四十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二呼吸困難●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）。●危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。第四十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二●極危疾病嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。●重要檢查胸片；超聲心動圖；CT掃描第四十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二體會要點最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他第四十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。第四十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二氣胸誤診呼衰1例男72

晨送孫上學(xué)中午突然氣憋，進行加重持續(xù)5小時，胸片示氣胸1小時后死亡第四十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難—危重。96年3例白肺，民工，24小時內(nèi)死亡，1例做尸檢為ARDS；97年有1例白肺，職工治愈；第四十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二老年人肺部感染，數(shù)呼吸

25-30,心率，體溫，白細胞糖尿?。尾扛腥尽脱跹Y；2003年春天，肺炎＋呼吸困難→SARS第五十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二腹痛＋呼吸急促急性重癥胰腺炎嚴重腹腔感染腸壞死第五十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二最隱蔽—肺梗塞等肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾病第五十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二第五十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二意識障礙第五十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二意識概念意識=覺醒＋意識內(nèi)容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正?？哼M？？Comfusion,譫妄第五十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二器質(zhì)性精神癥狀—跨學(xué)科病人（綜合醫(yī)院）；癥狀（精神學(xué)科）急診2%；內(nèi)外科10%；老年50%病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變第五十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二病因大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高

Wernicke’s腦病頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦第五十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)藥物或戒斷、酒精或戒斷。任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重。據(jù)報告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。第五十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查生命征、血氣可用適量鎮(zhèn)靜劑窒息5’內(nèi)

SpO2↓20’內(nèi)第五十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二急性腹痛第六十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。

軀干疾患●上腹痛包括胸腔疾病。●老人腹痛屬高危問題。妊娠是特殊人群?！窀鼓ご碳ふ魇窃\斷腹痛的核心第六十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二●即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。●對診斷不明的腹痛，推薦及早使用麻醉止痛劑?！穹翘禺愋愿雇吹诹摚舶耸捻?，編輯于2023年，星期二第6.老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。第六十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。.基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。第六十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二第7.推薦及早使用麻醉止痛劑傳統(tǒng)：診斷不明禁用麻醉止痛劑。

Zachary（1921）；不人道的；理由：①診斷技術(shù)進步，靠客觀，不憑主觀；②治療技的進步，抗生素、監(jiān)護技術(shù)。第六十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二美國約有75%急診科醫(yī)師在外科會診前，仍不使用麻醉止痛劑。文獻報告及美國保健管理研究與質(zhì)量管理委員會均支持，急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。第六十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二如何掌握腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患外科病，煩躁不安由有經(jīng)驗的醫(yī)師使用止痛是對癥；應(yīng)全面檢查病因第六十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二主動脈夾層疼痛特點：突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。第六十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二暈厥第六十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二暈厥●定義：暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識喪失。

（循環(huán)急癥）●分為：致命組；高危組；低危組第七十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血。第七十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二抽搐第七十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。第七十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒： 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病第七十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳氫化合物抗生素：喹諾酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類。大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（敵鼠強、有機氟類）。殺蟲劑（有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯類）、第七十五頁，共八十四頁，編