醫(yī)務(wù)科修改后危急值PDCA演示文稿

醫(yī)務(wù)科修改后危急值PDCA演示文稿當(dāng)前第1頁\共有21頁\編于星期六\22點優(yōu)選醫(yī)務(wù)科修改后危急值PDCA當(dāng)前第2頁\共有21頁\編于星期六\22點一、發(fā)現(xiàn)問題（F)2015年9月份醫(yī)務(wù)科對全院8月份的危急值記錄及處理情況進(jìn)行檢查，全院13個科室中仍存在有登記不完善、登記未處理的情況。全院總體缺陷率為38%,醫(yī)務(wù)科認(rèn)為危急值關(guān)乎病人的生命安全，為保障患者安全遂確定將“降低危急值上報缺陷率”定為持續(xù)改進(jìn)問題。當(dāng)前第3頁\共有21頁\編于星期六\22點二、成立小組(0)針對上述問題，醫(yī)務(wù)科決定成立CQI改進(jìn)小組，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，CQI小組成員如下：組長：童向前成員：阮鳳華、孫文、黃毅、姚斌、孔敏、王雪林、肖建榮、黃冬冬、江時淦當(dāng)前第4頁\共有21頁\編于星期六\22點三、確定現(xiàn)行流程和規(guī)范（C）我院危急值報告流程如下：開始出現(xiàn)危急值檢查/檢驗人員對“危急值”重復(fù)兩次后確認(rèn)后電話通知“危急值”的本院值班護(hù)士或醫(yī)生雙方做好記錄互通姓名并如實登記值班護(hù)士通知本科值班醫(yī)師值班醫(yī)師處理好病人并在病程中做好記錄結(jié)束當(dāng)前第5頁\共有21頁\編于星期六\22點2、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款要求3.6.1.1：根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）3、目標(biāo)：評審條款中未明確規(guī)定危急值登記、處置缺陷率的范圍，但CQI小組決定將全院危急值登記、處置缺陷率控制在20%以下。當(dāng)前第6頁\共有21頁\編于星期六\22點四、現(xiàn)場調(diào)研及原因分析(U)現(xiàn)狀及問題：小組成員對各科2015年6月至8月的危急值記錄及處置記錄進(jìn)行了檢查，檢查結(jié)果如下表所示：

項目科室抽查總例數(shù)缺陷例數(shù)缺陷比例

項目科室抽查總例數(shù)缺陷例數(shù)缺陷比例內(nèi)一科511529%婦產(chǎn)科6233%內(nèi)二科902831%檢驗科1637144%外一科15747%放射科9444%外二科13646%彩超科8225%外三科14536%急診科13215%眼一科6117%心電圖5120%眼二科13646%全院40615037%當(dāng)前第7頁\共有21頁\編于星期六\22點上表所示:除眼一科、急診科、心電圖室外均超過20%，全院危急值上報缺陷率為37%。CQI小組在檢查中發(fā)現(xiàn)全院危急值登記、處置缺陷主要存在的問題是：病程中無記錄、交接班本中未記錄、危急值登記本中無記錄、病案號未填寫、危急值登記時間不對、臨床科室登記危急值與醫(yī)技科室不符、危急值未復(fù)查、無接收收危急值人員姓名、無報告危急值人員姓名、醫(yī)生處置不及時等10類原因，并使用加權(quán)法匯總?cè)缦拢寒?dāng)前第8頁\共有21頁\編于星期六\22點項目例數(shù)累計例數(shù)比例累計比例病程中無記錄686845%45%交接班本中未記錄309820%65%危急值登記本中無記錄1811612%77%病案號未填寫91256%83%危急值登記時間不對81335%89%臨床科室登記危急值與醫(yī)技科室不符61394%93%危急值未復(fù)查51443%96%無接收收危急值人員姓名31472%98%無報告危急值人員姓名21491%99%醫(yī)生處置不及時11501%100%當(dāng)前第9頁\共有21頁\編于星期六\22點柏拉圖根據(jù)上述表格繪制柏拉圖如下:當(dāng)前第10頁\共有21頁\編于星期六\22點頭腦風(fēng)暴原因分析:影響危急值的不可控制的醫(yī)院外部因素很少，重點在于醫(yī)院的內(nèi)部因素，涉及到醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理、危急值上報設(shè)計及醫(yī)院環(huán)境等方面，在醫(yī)務(wù)科組織下，針對柏拉圖中找出的四個主要問題，各臨床、醫(yī)技科室主任發(fā)揮頭腦風(fēng)暴找出原因，繪制魚骨圖如下：當(dāng)前第11頁\共有21頁\編于星期六\22點魚骨圖危急值登記、處置缺陷率高法環(huán)測料機人職能部門監(jiān)管力度不夠科室管理不到位記錄不及時執(zhí)行力不足危急值上報制度不完善登記與上報不一致危急值范圍不明確材料遺失提示系統(tǒng)不完善儀器偶發(fā)故障工作繁忙遺漏登記記錄不完善知識缺乏培訓(xùn)不到位醫(yī)技科室與臨床科室溝通不足病危、病重患者直接轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院當(dāng)前第12頁\共有21頁\編于星期六\22點確定主要原因通過主要原因和直接原因的對比分析與討論，從而確定四個根本原因：1、危急值登記、處置流程知識缺乏2、制度不完善3、監(jiān)管力度不夠4、相關(guān)培訓(xùn)不夠；當(dāng)前第13頁\共有21頁\編于星期六\22點五、制定整改措施（S）擬定措施并判定執(zhí)行改進(jìn)計劃2015年9月由醫(yī)務(wù)科牽頭，各相關(guān)職能部門參與召開多部門協(xié)調(diào)會，針對危急值登記、處置缺陷率高的的四個根本原因，逐個分析、討論，制定合理的解決措施和實施方案，落實責(zé)任部門、方案實施時間，具體方案細(xì)節(jié)如下表：當(dāng)前第14頁\共有21頁\編于星期六\22點運用六何分析法制定改進(jìn)計劃表根本原因（why）目標(biāo)（what）解決方案（how）負(fù)責(zé)部門（who）實施時間（when）地點（where）危急值登記、處置流程知識缺乏各醫(yī)務(wù)人員熟知危急值記錄、處置流程1.確定危急值上報、登記及處置流程2.規(guī)范危急值登記（危急值登記本、交接班本、病程記錄中均有記錄）3.組織醫(yī)生與醫(yī)技人員學(xué)習(xí)危急值登記、處置流程知識。醫(yī)務(wù)科2015.10.8-10.15醫(yī)務(wù)科辦公室、五樓會議室制度不完善完善制度完善危急值相關(guān)制度，進(jìn)一步組織醫(yī)生及醫(yī)技人員學(xué)習(xí)制度及等級醫(yī)院評審中有關(guān)規(guī)則醫(yī)務(wù)科2015.10.9醫(yī)務(wù)辦公室監(jiān)管力度不夠加強監(jiān)管職能部門加大對臨床各科室及醫(yī)技科室危急值登記及處置的監(jiān)管力度醫(yī)務(wù)科2015.9-全院各臨床科室相關(guān)培訓(xùn)不夠培訓(xùn)到位1.職能部門加強對醫(yī)務(wù)人員的危急值登記及處置的培訓(xùn)2.各科主任對本科的醫(yī)生及護(hù)士加強相關(guān)的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科各科室2015.10-2015.11五樓會議室各科室當(dāng)前第15頁\共有21頁\編于星期六\22點六、擬定改進(jìn)計劃（P）CQI小組對規(guī)范危急值登記、處置制定對策與實施計劃甘特圖：注：表示計劃線表示實施線當(dāng)前第16頁\共有21頁\編于星期六\22點七、實施階段（D）當(dāng)前第17頁\共有21頁\編于星期六\22點八、檢查及效果確認(rèn)（C）醫(yī)務(wù)科對2016年5、6、7三個月危急值登記、處置進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果如下表：

數(shù)值科室抽查總例數(shù)缺陷例數(shù)缺陷比例

數(shù)值科室抽查總例數(shù)缺陷例數(shù)缺陷比例內(nèi)一科4649%婦產(chǎn)科200%內(nèi)二科50816%檢驗科831417%外一科5120%放射科3133%外二科6117%彩超科200%外三科300%急診科8113%眼一科300%心電圖室100%眼二科6117%全院2183114%當(dāng)前第18頁\共有21頁\編于星期六\22點與2015年6、7、8三個月的缺陷率比較如下圖：從圖表可明顯看出實行管理后全院各科室危急值登記、處置缺陷率明顯下降并降至目標(biāo)值20%以下。目標(biāo)值20%當(dāng)前第19頁\共有21頁\編于星期六\22點九、效果總結(jié)（A）此次運用管理工具成功將全院各科危急值登記、處置缺陷率降至目標(biāo)值，但仍存在問題比如個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不足、危急值范圍重新定義、職能部門監(jiān)督力度不夠等，把未解決的問題或新出現(xiàn)的問題持續(xù)改進(jìn)。轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，從而不斷促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，降低全院各科室危急值登記、處置缺陷率。當(dāng)前第20頁\共有21頁\編于星期六\22點對之前柏拉圖的分