肺高血壓定義及相關概念課件整理

肺高血壓定義及相關概念1肺高血壓分類的歷史進程

22003年WHO威尼斯分類

32008年WHODanaPoint最新分類42010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識肺高血壓(簡稱：肺高壓)(pulmonaryhypertension，PH)肺循環(huán)發(fā)生高血壓，包括肺動脈高壓、肺靜脈高壓和混合性肺高血壓。

PH是一種惡性肺血管疾病，往往引起右心衰竭甚至死亡。

PH可由多種心、肺、肺血管本身或全身性疾病引起。

PH診斷標準PH:右心導管檢查肺動脈平均壓(海平面、靜息)≥25mmHg。正常人肺動脈平均壓：14±3mmHg，最高不超過20mmHg。臨界肺高壓：肺動脈平均壓21～24mmHg。2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識嚴格的診斷標準應參照右心導管檢查數據，并非無創(chuàng)檢查手段估測的數據。PH診斷標準停止使用“運動時肺動脈平均壓＞30mmHg”取消“靜息時右心導管檢查肺動脈收縮壓＞30mmHg”2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識原因：正常人運動后肺動脈壓力差別很大，且因運動方式及強度的不同而有很大差異，因此很難界定運動后肺動脈壓力的正常值。這一診斷標準可能不利于早期識別PH。PH診斷標準–可能的不足2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識某些早期肺血管病變的患者，其肺動脈壓力在靜息狀態(tài)下尚達不到PH的診斷標準，但運動后肺動脈壓卻出現(xiàn)明顯升高。正常人運動后肺動脈壓會出現(xiàn)不同程度的增高，臨床上很難判斷哪些患者為生理性升高，哪些為病理性升高。肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertension,PAH）

孤立的肺動脈血壓增高，肺靜脈壓力正常。

是PH的第一大類。

原因：小肺動脈原發(fā)病變或其他的相關疾病導致肺動脈壓力增加，需要肺毛細血管楔壓（PCWP）正常(小于15mmHg)才能診斷。2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識不存在其他可導致毛細血管前壓力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞等。相關概念特發(fā)性

PAH（idopathicpulmonaryarterialhypertension,IPAH）

IPAH是指沒有發(fā)現(xiàn)任何原因，包括遺傳、病毒或藥物等原因引起的肺動脈高壓，呈散發(fā)病例，并排除肺靜脈壓力增高的一類特定疾病。

2010年中國肺高血壓診治指南中國專家共識相關概念IPAH是PAH的一個亞類。肺高血壓分類的歷史進程

2肺高血壓定義及相關概念12003年WHO威尼斯分類

32008年WHODanaPoint最新分類41891年，Romberg在尸檢中觀察到首例“肺動脈硬化”，這是對PH最早的認識。1945年，Cournard用心導管直接測量肺動脈壓力，人們開始從血流動力學角度認識PH。1951年，Dresdale首次報道了1例原因不明的PH患者，并將其命名為原發(fā)性肺動脈高壓(primarypulmonaryhypertension，PPH)。PH分類：歷史回顧

PH分類：WHO的四次專家共識1973年WHO第一次PH會議將PH分為原發(fā)性PAH和繼發(fā)性PAH兩大類。1998年法國依云（Evian），WHO第二次PH會議首次將PH分為五大類，依云分類得到了全世界的普遍公認和臨床應用。2003年威尼斯，WHO第三次PH會議保留Evian分類框架，進行部分修訂。2008年美國DanaPoint，WHO第四次PH會議進行更新（DanaPoint分類）。我國參照此分類。2003年WHO威尼斯分類

3肺高血壓定義及相關概念1肺高血壓分類的歷史進程

22008年WHODanaPoint最新分類42003年威尼斯會議PH臨床診斷分類第一類：肺動脈高壓

1特發(fā)性肺動脈高壓

2家族性肺動脈高壓

3相關因素所致

3.1膠原血管病

3.2先天性體-肺分流性心臟病

3.3門靜脈高壓

3.4HIV感染

3.5藥物和毒物減肥藥

3.6其他：甲狀腺疾病，糖原累積癥，Gaucher病，遺傳性出血性毛細血管擴張癥，血紅蛋白病，骨髓增生性疾病，脾切除。

第一類：肺動脈高壓

4因肺靜脈或毛細血管病變導致的肺動脈高壓4.1肺靜脈閉塞病4.2肺毛細血管瘤5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類第二類左心疾病相關的肺高壓

1主要累及左房或左室的心臟疾病

2左心瓣膜病也有學者稱之為靜脈型PH或肺靜脈高壓。該型PAH早期病變主要累及肺靜脈，可產生肺細小靜脈、肺小靜脈“動脈化”和內膜纖維化，后期肺細小動脈也產生中層肥厚。2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類第三類與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關的肺高壓

1慢性阻塞性肺病

2間質性肺病

3睡眠呼吸障礙

4肺泡低通氣綜合征

5慢性高原病

6肺泡—毛細血管發(fā)育不良2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類第四類慢性血栓和/或栓塞性肺高壓

1血栓栓塞近端肺動脈

2血栓栓塞遠端肺動脈3非血栓性肺栓塞（腫瘤，蟲卵和/或寄生蟲，外源性物質)2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類第五類混合性肺高壓

類肉瘤樣病，組織細胞增多癥，淋巴血管瘤病，肺血管壓迫（腺瘤，腫瘤，纖維性縱隔炎）等。2003年威尼斯會議PH臨床診斷分類肺高血壓定義及相關概念1肺高血壓分類的歷史進程

22003年WHO威尼斯分類

32008年WHODanaPoint最新分類42008年DanaPoint最新分類第一類：肺動脈高壓

1特發(fā)性肺動脈高壓

2遺傳性肺動脈高壓

2.1骨形成蛋白受體II基因（BMPR2）突變

2.2活化素受體樣激酶I（ALK-1），轉化生長因子-β受體III（endoglin）（伴或不伴遺傳性出血性毛細血管增多癥）基因突變

2.3未知基因突變

3藥物和毒物誘導：減肥藥

2008年DanaPoint最新分類第一類：肺動脈高壓4相關因素所致

4.1結締組織病：系統(tǒng)性硬化癥（PAH發(fā)生率達7-12%）

4.2HIV感染：PAH發(fā)生率0.46%

4.3門靜脈高壓：也稱門-肺高壓，易患因素：女性，自身免疫性肝炎，PAH發(fā)生率2-6%

。4.4先天性心臟病

4.5血吸蟲?。韧鶜w在第四大類，PAH發(fā)生率4.6%）：組織學特征與IPAH相似，引起PAH機制包括門脈高壓、血管炎癥等，蟲卵機械阻塞只是起很小作用。

4.6慢性溶血性貧血(既往被歸在第五類)：機制在于NO抵抗，同時血管平滑肌中的cGMP活性降低,而cGMP是一種重要的血管擴張劑和抗增殖介質。5新生兒持續(xù)性PH

2008年DanaPoint最新分類第一類：肺動脈高壓1‘

肺靜脈閉塞?。≒VOD）和（或）肺毛細血管瘤樣增生癥（PCH）第二類左心疾病相關性PH

1收縮功能障礙

2舒張功能障礙

3心臟瓣膜疾病2008年DanaPoint最新分類第三類與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關的肺高壓

1慢性阻塞性肺疾病

2間質性肺疾病

3其他同時存在限制性和阻塞性通氣功能障礙的肺疾病

4睡眠呼吸障礙

5肺泡低通氣綜合征

6慢性高原病

2008年DanaPoint最新分類第四類慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）

2008年DanaPoint最新分類是肺血栓栓塞癥的并發(fā)癥，據報道,急性肺栓塞后6個月、1年、2年CTEPH的發(fā)生率分別是1.0%,3.1%,3.8%。

CTEPH以肺血管內血栓栓塞、肺動脈纖維化致管腔狹窄或完全閉塞為特征。35%～45%的CTEPH患者下肢超聲多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)DVT證據。血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙錾约膊?、脾切除

全身性疾?。?/p>

結節(jié)病、肺朗罕氏組織細胞增多癥、淋巴管肌瘤病、多發(fā)性神經纖維瘤、血管炎代謝性疾?。禾窃鄯e病、高雪氏病、甲狀腺疾病

其他：腫瘤性阻塞、纖維性縱膈炎、長期透析的慢性腎衰竭2008年DanaPoint最新分類第五類機制不明或多種因素所致

1、取消家族性PAH，改用遺傳性PAH。

原因：部分散發(fā)型特發(fā)性PAH攜帶特定基因突變，但沒有家族史；而部分家族性PAH并未發(fā)現(xiàn)特定的基因突變。新分類不要求對遺傳性PAH進行基因檢測，因此對治療無幫助。

2008年DanaPoint最新分類主要修訂內容–

第一大類2、對先心病引起的PAH進行臨床和解剖分類

艾森曼格綜合征：大缺損，右向左或雙向分流

體--肺分流相關性PAH：中大缺損，以左向右分流為主，休息時無紫紺。

PAH合并小缺損：存在小缺損（超聲心動圖評價室缺＜1cm，房缺＜2cm）

心臟修補術后PAH：心臟畸形修復后仍持續(xù)存在PAH，無術后殘余瘺。2008年DanaPoint最新分類主要修訂內容–

第一大類1類型1.1單純三尖瓣前分流：ASD

完全或部分肺靜脈畸形引流1.2單純三尖瓣后分流：VSDPDA1.3聯(lián)合分流：需描述聯(lián)合分流的類型,同時確定以哪一缺損為主1.4復雜的先天性心臟病：完全性房室間隔缺損

永存動脈干等2大小(對每個先天性缺損做出詳細說明)2.1血流動力學(肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量)：限制性非限制性2.2解剖學：小到中等缺損(ASD＜2cm,VSD＜

1cm)大的缺損(ASD>2cm,VSD>1cm)3分流方向：左向右分流右向左分流雙向分流4與心臟和心外畸形相關5手術修補狀態(tài)：未手術修補部分手術修補已修補先天性體肺分流性PH解剖學-病理生理學分類(2003年威尼斯分類修訂)對心內畸形進行早期糾正可防止PAH發(fā)生。2008年DanaPoint最新分類3、相關因素所致的PAH作了較大調整

除先心病外，將結締組織疾病、HIV感染、減肥藥、血吸蟲病、慢性溶血性貧血等歸于此類。

該類疾病具有相似的臨床表現(xiàn)和組織病理學特征如肺動脈叢樣病變。相關性肺動脈高壓患者約占肺動脈高壓專科中心患者總數的一半。2008年DanaPoint最新分類主要修訂內容–

第一大類4.1’

單獨一類：為肺靜脈閉塞病和/或肺毛細血管瘤肺靜脈閉塞病和肺毛細血管瘤與特發(fā)性PAH具有相似的臨床表現(xiàn)及肺小動脈病理學改變。但是肺靜脈閉塞病和肺毛細血管瘤患者影像學上常表現(xiàn)有明顯的肺間質改變，應用血管擴張藥物常因肺水腫而病情加重?？赡芘cPAH可能屬于不同類別，但又難以截然分開，記為1p類。

2008年DanaPoint最新分類主要修訂內容–

第一大類第二大類左心疾病相關性PH第三大類與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關的PH

未進行修訂2008年DanaPoint最新分類第四大類慢性血栓栓塞性肺高壓由于缺乏準確區(qū)分近端與遠端肺動脈栓塞的標準，因此不再分為近端與遠端肺動脈栓塞。將原屬于此類的“血吸蟲病相關PH”歸到第一大類。原因：既往認為血吸蟲蟲卵阻塞肺小動脈是主要發(fā)病機制。近年的研究發(fā)現(xiàn),門脈高壓、炎癥等多種因素是此類患者發(fā)生PH的主要原因,蟲卵阻塞并不占主要作用。2008年DanaPoint最新分類主要修訂內容第五大類機制不明或多種因素所致PH將發(fā)病機制不明的疾病歸于此類，包括全身性疾病、代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病和少見病等。注意：血液系統(tǒng)疾病中，除慢性溶血性貧血所致PAH歸在第一大類之外，其余均歸在第五大類。擴大了肺動脈高壓的病因譜,有利于指導臨床對肺動脈高壓進行病因篩查,并針對病因進行治療。2008年DanaPoint最新分類主要修訂內容

PH的血流動力學分類

PHmPAP≥25mmHg適用于所有分類毛細血管前性PHmPAP≥25mmHg除第二類左心疾病相關PHPCWP≤15mmHg外，適用于其余各類。

毛細血管后性PHmPAP≥25mmHg適用于第二類左心疾病相

PCWP＞15mmHg

關PH1藥物和毒物

1.1明確有致病作用：阿米雷司，芬氟拉明(氟苯丙胺)，右芬氟拉明，毒性菜籽油

1.2非?？赡苡兄虏∽饔茫喊卜撬?，L-色氨酸，

1.3可能有致病作用：甲基-安非他明，可卡因，化療藥物

1.4不太可能有致病作用：抗抑郁藥，口服避孕藥，治療劑量雌激素，吸煙2相關因素

2.1明確的相關因素

2.2可能的相關因素：妊娠，高血壓

2.3不太可能的相關因素：肥胖，PAH易患因素和相關因素分類標準1明確的疾?。篐IV

感染2非?？赡艿募膊。洪T靜脈高壓/肝病，結締組織疾病，先天性體-肺心內分流性心臟病3可能的疾?。杭谞钕偌膊?，脾切除后，罕見的遺傳性或代謝性疾?。á裥吞?/p>