發(fā)病報告工作常見問題分析李東蘭

主要內(nèi)容一、報告卡的填報及質(zhì)控二、信息的錄入及流轉(zhuǎn)三、信息系統(tǒng)的一些缺陷當前第1頁\共有27頁\編于星期六\2點一、報告卡的填報及質(zhì)控（一）對填報范圍的困惑——

《嚴重精神障礙發(fā)病報告管理辦法》第三條：

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對符合精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項情形并經(jīng)診斷結(jié)論、病情評估表明為嚴重精神障礙的患者，進行嚴重精神障礙發(fā)病報告。《精神衛(wèi)生法》第三十條：

精神障礙的住院治療實行自愿原則。——（第1款）診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當對其實施住院治療：——（第2款）（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。第2款第2項“有危害他人安全的危險的”第2款第1項當前第2頁\共有27頁\編于星期六\2點病例1：

昨日患者突然出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)常亂語，亂說旁邊有好多人在走來走去，醫(yī)院里的走廊也是車來車往，又說看到病房的角落里堆了好多炸藥，有人扛著炸藥要去炸房子。有時又亂喊有人要來害他，叫家人拿棍子來給他防身。行為紊亂，憑空掙扎四肢揮舞手腳。夜不眠，一直大聲喊叫，內(nèi)容雜亂。今在當?shù)蒯t(yī)生建議下到我院就診。因患者存在危害他人及自身安全的風(fēng)險。門診擬"癲癇所致精神和行為障礙"非自愿形式收我科治療。當前第3頁\共有27頁\編于星期六\2點病例2：患者從3年前開始，無明顯誘因下出現(xiàn)精神活動異常，表現(xiàn)為無故自言自語，無故發(fā)笑，行為怪異，夜間外出走。病后一直未診治。近1年來病情加重，認為有人要搞自己，緊張害怕，有時拿木棍帶在身上，訴要防身。不敢吃別人送的東西，認為有人下毒要害自己。有時家人問話，答非所問。家人見其病情嚴重，今日將其送來我院就診。鑒于患者存在危害他人的風(fēng)險，門診擬“精神分裂癥”按非自愿形式收我科。當前第4頁\共有27頁\編于星期六\2點病例3：患者于2015年5月中旬無明顯誘因下出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為亂語，內(nèi)容雜亂，讓人無法理解。無故聲稱有人要來找她，憑空聽見有個男人和她說些很雜亂的話，又說有人要打她孫子，還要打她，表情緊張害怕，隨身攜帶棍子防身。夜間不睡覺，無故去外面亂走。今家屬為進一步診治，送來我院就診?；颊叽嬖谖：λ说娘L(fēng)險，門診擬“精神分裂癥”按非自愿形式收我科。當前第5頁\共有27頁\編于星期六\2點

以上三病例，臨床表現(xiàn)各異，共同的特點是均無“已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為”，是否“有危害他人安全的危險”，沒有明晰的界定范圍；對于此類病例，怎樣確定要不要填報嚴重精神障礙發(fā)病報告卡，不同的人不同的理解方式，把握不同的尺度，影響著不同的執(zhí)行結(jié)果。當前第6頁\共有27頁\編于星期六\2點（二）報告卡的填報17位，系統(tǒng)自動生成無身份證號，為信息不完整。無身份證號碼，出院時無法通過系統(tǒng)正常帶著發(fā)病報告卡出院。地址不詳，影響出院信息的準確流轉(zhuǎn)到位。當前第7頁\共有27頁\編于星期六\2點本次入院原因：只能單選！精神科診斷的編碼當前第8頁\共有27頁\編于星期六\2點與同一患者發(fā)病報告卡的編碼相同與自愿登記的出院信息單相同無身份證號碼時，自愿登記患者可以用18個0，但發(fā)病報告患者不能地址不詳，屬地不正確，字跡潦草，均影響信息的流轉(zhuǎn)到位。當前第9頁\共有27頁\編于星期六\2點同一患者的出院診斷有可能與發(fā)病報告卡的診斷不一致。中午、晚上使用的劑量不同時，可以取其平均值發(fā)病報告患者在住院期間死亡，可以不填報出院信息單。當前第10頁\共有27頁\編于星期六\2點盡管填表說明僅第一次出院時填報，但是國家精神衛(wèi)生中心的領(lǐng)導(dǎo)專家還是強調(diào)：符合填報范圍的多次住院患者，每出院一次就填報一次出院信息單。理由是：診斷或用藥有改變，把這些信息通知社區(qū)。當前第11頁\共有27頁\編于星期六\2點（三）報送的及時性根據(jù)《嚴重精神障礙患者發(fā)病報告管理辦法（試行）》，確診為嚴重精神障礙患者，責(zé)任人應(yīng)當在10個工作日內(nèi)，進行發(fā)病報告并錄入國家信息系統(tǒng)，在其出院10個工作日內(nèi)，將出院信息錄入系統(tǒng)。一些填報人將發(fā)病報告和出院信息單一起報送，是不符合規(guī)定的。

一些患者在入院時，暫不屬發(fā)病報告，但是在住院過程中，有傷害他人行為，此時要填報發(fā)病報告卡。住院過程中，發(fā)現(xiàn)患者傷害他人，符合發(fā)病報告，確診日期可以填寫發(fā)生傷害他人事件的時間。當前第12頁\共有27頁\編于星期六\2點（四）審核與查漏精神醫(yī)療機構(gòu)要指定科室和指派人員，負責(zé)收集和審核全院的報告卡（單），對于項目填寫不全、錯漏、不符合邏輯的，及時給予返修處理。審核人員每天查閱在院病人的病歷，進行發(fā)病報告的查漏工作；同時查閱出院病人病歷，進行出院信息填報的查漏工作，確保錄入國家系統(tǒng)的信息準確無漏。

這是一項艱巨的工作任務(wù)，需要單位領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持，完善人員配置，審核人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心。我們還可以合作開發(fā)一些自動識別和邏輯校驗的軟件，用于報告卡（單）的填報工作，提高工作效率。當前第13頁\共有27頁\編于星期六\2點使用南寧市五醫(yī)院某一軟件填報的發(fā)病報告卡當前第14頁\共有27頁\編于星期六\2點使用南寧市五醫(yī)院某一軟件填報的出院信息單當前第15頁\共有27頁\編于星期六\2點當前第16頁\共有27頁\編于星期六\2點當前第17頁\共有27頁\編于星期六\2點二、信息的錄入及流轉(zhuǎn)（一）網(wǎng)速及瀏覽器對錄入的影響不少用戶反映系統(tǒng)運行和響應(yīng)較慢，可能是以下原因造成的：電腦感染病毒；電腦性能較差；國家服務(wù)器或程序在調(diào)整或升級；上網(wǎng)高峰期，使用系統(tǒng)的用戶過多。我們逐一查找原因，針對性解決。

系統(tǒng)界面或圖片顯示錯位、混亂，解決的辦法：使用的是IE7、IE8版本的瀏覽器。系統(tǒng)界面顯示不全，還有一個瀏覽器模式的切換問題，不同用戶選擇使用適合的模式。

當前第18頁\共有27頁\編于星期六\2點這是一個直報用戶賬號，使用360瀏覽器“兼容模式”系統(tǒng)界面顯示不全。當前第19頁\共有27頁\編于星期六\2點直報用戶登陸系統(tǒng)，切換360瀏覽器模式為“極速模式”在這個狀態(tài)下，系統(tǒng)界面可以完全顯示。建議：業(yè)務(wù)系統(tǒng)推薦使用“極速模式”，權(quán)限系統(tǒng)推薦使用“兼容模式”。切換位置在網(wǎng)址欄的右側(cè)。當前第20頁\共有27頁\編于星期六\2點

（二）信息流轉(zhuǎn)的知情告知引用國家精神衛(wèi)生中心馬寧的課件《規(guī)范：從頭做起》—馬寧，2015.07當前第21頁\共有27頁\編于星期六\2點《嚴重精神障礙管理治療工作技術(shù)流程》—國家精神衛(wèi)生中心馬寧，2015.11當前第22頁\共有27頁\編于星期六\2點根據(jù)《精神衛(wèi)生法》的精神，按照國家精神衛(wèi)生中心的要求，發(fā)病報告患者的信息流轉(zhuǎn)不需要簽署知情同意書，但是要知情告知的。而在實際工作中，告知的內(nèi)容有些什么，告知的形式怎樣，由誰來具體實施？告知工作不落實，有可能就被忽略掉了，往往由此產(chǎn)生糾紛，造成疲于解決糾紛的被動局面。挑起信息流轉(zhuǎn)糾紛的患者當前第23頁\共有27頁\編于星期六\2點三、信息系統(tǒng)存在的一些缺陷（一）發(fā)病報告患者多次出院無法正常錄入出院信息

按照國家精神衛(wèi)生中心要求，多次住院要多次錄入出院信息，但在系統(tǒng)實際操作過程中，只有自愿登記病例可以實現(xiàn)，而發(fā)病報告患者出院信息卻不能正常多次錄入。當前第24頁\共有27頁\編于星期六\2點當前第25頁\共有27頁\編