護(hù)理文書常見問題及應(yīng)對措施課件

護(hù)理文書常見問題及應(yīng)對措施PICU劉莉娜1精選課件主要內(nèi)容護(hù)理文書的概念及意義護(hù)理文書書寫存在的常見問題常見問題原因分析護(hù)理文書書寫改進(jìn)方法與措施2精選課件現(xiàn)狀近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料，在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3精選課件護(hù)理文書總體法律評價(jià)

好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足。好的護(hù)理病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。存在問題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療、護(hù)理工作中確實(shí)存在問題。4精選課件概念

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。5精選課件意義法律依據(jù)考核依據(jù)教學(xué)資料調(diào)查研究評估病人護(hù)理文書6精選課件基本原則客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整7精選課件護(hù)理文書常見問題8精選課件體溫單點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤繪制失真或遺漏項(xiàng)目漏填、記錄不準(zhǔn)確入院時(shí)間、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院等未按規(guī)范填寫或漏填基礎(chǔ)知識掌握不夠9精選課件10精選課件11精選課件12精選課件醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，醫(yī)囑是否執(zhí)行？

例如：曾有某患者家屬狀告護(hù)士輸液中未給患者用××藥。13精選課件醫(yī)囑單執(zhí)行無效醫(yī)囑無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容14精選課件醫(yī)囑單執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間跨度大15精選課件醫(yī)囑單醫(yī)囑不準(zhǔn)確、口頭醫(yī)囑，護(hù)士盲目執(zhí)行盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記又不及時(shí)準(zhǔn)確，一般有糾紛，護(hù)士無法提供有效證據(jù)為自己辯護(hù)。

礙于情面，不講原則，對有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。如某醫(yī)院一位患者體溫39℃，護(hù)士通知醫(yī)師，醫(yī)師口頭醫(yī)囑注射安痛定3ml，護(hù)士未堅(jiān)持讓醫(yī)師先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當(dāng)注射發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)后，醫(yī)師不承認(rèn)有過此項(xiàng)口頭醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任。16精選課件醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。醫(yī)師開具醫(yī)囑后未及時(shí)通知護(hù)士，或?qū)π杼幚淼尼t(yī)囑標(biāo)記不明，從而導(dǎo)致漏執(zhí)行醫(yī)囑17精選課件入院評估單項(xiàng)目多容易出現(xiàn)漏項(xiàng)評估單與護(hù)理記錄不相吻合入院后主要護(hù)理措施未寫飲食沒有實(shí)際評估病人，編造或抄襲醫(yī)生記錄18精選課件19精選課件壓瘡評估單評分≤20分漏填預(yù)報(bào)日期及壓瘡預(yù)報(bào)登記本評估時(shí)機(jī)未寫“再評估”評分≤20分有評分無措施與病人實(shí)際情況不符20精選課件21精選課件活動(dòng)能力（4）活動(dòng)自如（可起床到處行走）（3）步行需要扶助（需要人或物輔助下床行走）（2）能夠坐起（能夠起床坐椅或床上坐起）（1）長期臥床（長期臥床不能起坐）22精選課件活動(dòng)度（4）完全能動(dòng)（完全自主活動(dòng)四肢）（3）有些限制（四肢活動(dòng)有些限制，可自行翻身）（2）極度限制（四肢有微細(xì)活動(dòng)，但不能自行翻身）（1）不能活動(dòng)（四肢完全沒有活動(dòng)能力）23精選課件護(hù)理記錄單眉欄頁碼漏填小結(jié)、總結(jié)未畫線或徒手畫線記錄涂改、字跡潦草、漏字或有錯(cuò)別字

“口周無發(fā)紺”改成“口周發(fā)紺”、“病重”改成“病危”“囟”寫成“囪”，“外露”寫成“外漏”隨意縮減字，如“靜推”、“神清”字跡潦草，無法辨認(rèn)，不知所云

24精選課件護(hù)理記錄單主觀臆斷、造假未測生命體征而有數(shù)據(jù)記載未觀察術(shù)口敷料，想當(dāng)然的記錄為清潔干燥記錄病人呼吸急促而無相應(yīng)數(shù)值、體征沒有親自觀察病人，盲目參考上一班記錄進(jìn)行書寫25精選課件護(hù)理記錄單對主觀、客觀的判斷易混淆如護(hù)理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”“術(shù)中順利，安返病房”“精神尚可”、“口唇稍發(fā)紺”、“前囟稍凹陷”26精選課件客觀性資料

客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料?？陀^性病例資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。27精選課件主觀性資料主觀資料是護(hù)理對象對自己健康問題的體驗(yàn)和認(rèn)識，是一種主觀感覺。主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論，即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。28精選課件護(hù)理記錄單病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進(jìn)行效果評價(jià)重治療輕護(hù)理記錄且回憶性記錄腰穿術(shù)后本班或下一班未記錄術(shù)口敷料情況肛周皮膚潮紅轉(zhuǎn)科后未再動(dòng)態(tài)觀察及記錄記錄“停鼻飼”卻未記錄拔胃管時(shí)間體位的記錄時(shí)有時(shí)無記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分29精選課件護(hù)理記錄單護(hù)理記錄泛化，無?？铺攸c(diǎn)護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西如有出血傾向病人未關(guān)注穿刺部位、皮膚、消化道有無出血神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人未動(dòng)態(tài)記錄神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉病人未記錄大便的性狀和量30精選課件護(hù)理記錄單缺少必要的記錄內(nèi)容對特殊用藥（如氯化鉀、甘露醇等）無觀察記錄對轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出的病人未做好病情小結(jié)危重病人突然出院未寫明原因普通病人留置尿管未行尿道護(hù)理，鼻飼病人未觀察奶量消化情況31精選課件護(hù)理記錄單醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾醫(yī)生和護(hù)士出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致如醫(yī)生病程寫“四肢肌張力增高”而護(hù)記寫“四肢肌張力正?！?2精選課件其他病室交班本眉欄缺項(xiàng)病人數(shù)有出入轉(zhuǎn)科病人未標(biāo)明或書寫不規(guī)范需交下班處理的事項(xiàng)未記錄下班前忘記總結(jié)33精選課件其他住院首頁及臨床入境漏簽名各類登記本存在的共性問題：日期、眉欄漏填涂改多、字跡潦草只做不記，如：插管拔管忘登導(dǎo)管登記本帳物不符34精選課件護(hù)理文書常見問題原因分析35精選課件

護(hù)士法制觀念淡薄缺乏自我保護(hù)的意識

沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)護(hù)之間缺少溝通

個(gè)別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

36精選課件理論知識不扎實(shí)

部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。責(zé)任心不強(qiáng)

個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

37精選課件被動(dòng)護(hù)理，缺乏思考機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動(dòng)腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動(dòng)狀態(tài)護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實(shí)施護(hù)理的情況。38精選課件護(hù)理文書常見問題改進(jìn)方法與措施39精選課件改進(jìn)方法與措施

轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識醫(yī)護(hù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。40精選課件改進(jìn)方法與措施

醫(yī)護(hù)之間多溝通

醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)提高觀察病情的能力41精選課件改進(jìn)方法與措施

加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)

提高護(hù)士的記錄意識和記錄水平對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)準(zhǔn)確的評估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄，書寫的思路：問題—處理—效果42精選課件改進(jìn)方法與措施加大病歷質(zhì)控力度護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護(hù)理文書書寫