老年骨質(zhì)疏松癥診斷與治療探討課件

概述世界衛(wèi)生組織，WHO

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

1993年世界衛(wèi)生組織香港會議上提出骨質(zhì)疏松定義1997年世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）將每年的１０月２０日定為

“世界骨質(zhì)疏松日”

全身性代謝障礙性骨病骨量減少骨微結(jié)構(gòu)退變骨骼脆性增加骨折危險美國國立衛(wèi)生研究院(NlH)

骨質(zhì)疏松癥：是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。

2001年美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于骨質(zhì)疏松的預(yù)防、診斷和治療大會提出

骨質(zhì)疏松癥的概念解析骨量減少：包括骨礦物質(zhì)（鈣、磷等）和骨基質(zhì)（膠原組織等）比例的減少；骨微結(jié)構(gòu)退變：表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂；骨的脆性增高：骨的生物力學(xué)強度下降，對載荷承受力降低，易于發(fā)生微細(xì)骨折或完全骨折。

NormalBoneOsteoporoticBoneBoneinosteoporosis骨質(zhì)疏松癥的類型（按病因）1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括：I型、II型I：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

絕經(jīng)后到70歲婦女；II：老年骨質(zhì)疏松癥

老年男性及70歲后女性；2.特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚不明，多半有家族遺傳史。3.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

是指伴有明確的原發(fā)病或?qū)е鹿琴|(zhì)疏松的繼發(fā)性病因者。骨質(zhì)疏松癥的類型（按骨轉(zhuǎn)換）高轉(zhuǎn)換型：骨吸收和骨形成均增加，但是成骨細(xì)胞骨形成骨功能滯后于破骨細(xì)胞的骨吸收功能。主要見于絕經(jīng)早期婦女、甲亢、甲狀旁腺亢進(jìn)、pager,s病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨病。低轉(zhuǎn)換型：骨形成明顯減少，骨吸收正常或減少。主要見于70歲以上老年人、放射病、藥物毒性損害（化療藥、雷公藤等）。Ⅰ、Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥骨丟失特點絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）高轉(zhuǎn)換型，由破骨細(xì)胞活性增高所致，以松質(zhì)骨丟失為主，骨小梁變細(xì)、變薄、穿孔乃至斷裂。老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）低轉(zhuǎn)換型，由成骨細(xì)胞活性降低引起，松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨同時丟失，骨小梁變細(xì)，不發(fā)生骨小梁的斷裂和穿孔性變化。老年男性骨質(zhì)疏松特點在正常成年男性，骨吸收和骨形成的循環(huán)周期約為4個月，而在老年男性骨質(zhì)疏松患者這一周期約需2年。男性骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)骨骨丟失與女性相似，但松質(zhì)骨丟失較皮質(zhì)骨嚴(yán)重，而且男性皮質(zhì)骨內(nèi)側(cè)面吸收較慢，骨膜形成較多。另外，男性骨質(zhì)疏松癥以骨小梁變細(xì)為特征，而女性骨質(zhì)疏松癥以骨小梁斷裂、穿孔為特征。骨質(zhì)疏松癥患病率Meta分析新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

骨科

韓亞軍，帖小佳，伊力哈木?托合中國組織工程研究第

18卷第7期2014–02–12出版ChineseJournalofTissueEngineeringResearchFebruary12,2014Vol.18,No.7新疆醫(yī)科大學(xué)對中國2000至2013年發(fā)表的有關(guān)中老年人骨質(zhì)疏松流行病學(xué)的文獻(xiàn)32篇進(jìn)行采用Meta分析。共提取40歲以上人群樣本總量58254例，其中男26844例，女31410例，所在地包含20個省市自治區(qū)。以10歲為一個年齡組段分別進(jìn)行統(tǒng)計分析。從而得出國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥的總體流行病學(xué)趨勢。骨微結(jié)構(gòu)退變：表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂；另外，男性骨質(zhì)疏松癥以骨小梁變細(xì)為特征，而女性骨質(zhì)疏松癥以骨小梁斷裂、穿孔為特征。促進(jìn)骨形成藥物：包括氟化物、合成類固醇、人類重組甲狀旁腺激素片段（特立帕肽）；原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括：I型、II型如：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間盤、前后縱韌帶、黃韌帶及血管壁鈣化等。雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法。2％，并增加男性髖骨骨折的發(fā)生率。1993年世界衛(wèi)生組織香港會議上提出骨質(zhì)疏松定義60歲以上男性的血游離睪酮水平與發(fā)生髖部骨折的關(guān)系密切。對骨質(zhì)疏松性骨折伴高骨轉(zhuǎn)換的患者而言，雙膦酸鹽應(yīng)盡早使用，而對于低轉(zhuǎn)換的骨質(zhì)疏松性骨折患者，雙膦酸鹽的應(yīng)用時機則要個性化處理。(4)骨折愈合緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；隨著年齡的增長，老年人降鈣激素及甲狀旁腺素分泌失調(diào)，降鈣激素分泌減少及甲狀旁腺素分泌增加；Papaioannou等報道，男性全髖及股骨頸BMD與年齡呈線性負(fù)相關(guān)，每10年下降1.在老年男性髖部骨折患者中59％有睪酮分泌減少。雷洛昔芬作為二線或三線治療治療藥物（A級；(4)骨折愈合緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；03°)調(diào)查顯示：50歲以上髖部骨折患病率男性138／10萬，女性254／10萬。骨質(zhì)疏松骨折的用藥原則（三）“世界骨質(zhì)疏松日”而女性在絕經(jīng)后5-10年骨量迅速丟失，之后女性丟失速度放緩。骨質(zhì)疏松癥不同年齡組患病率（%）50歲以前，男性骨質(zhì)疏松發(fā)病率大于女性，50歲以后女性迅速超過男性，70歲以前Lumbar檢出率相對較高，70歲以后Ward’s檢出率相對較高；Troch在男性及女性人群中檢出率均最低；Neck部位檢出率相對穩(wěn)定。骨質(zhì)疏松癥患病率南北方對比（%）從不同年齡組對比觀察可見，同部位男性及女性人群中均呈現(xiàn)50歲以前北方地區(qū)骨質(zhì)疏松癥患病率略高于南方地區(qū)，50歲以后南方地區(qū)患病率明顯高于北方地區(qū)。按照Lumbar，Neck，Troch，Ward’s4個檢測部位分別計算骨質(zhì)疏松癥患病率時，在北方地區(qū)以Lumbar檢出率最高，南方地區(qū)以Ward's檢出率最高。骨質(zhì)疏松男女患病率動態(tài)變化5年前，男性患病率為7.3%，女性為22.9%，男女之間比較P<0.05；近5年，男性患病率為15.4%，女性為12.3%，男女之間比較P>0.05；骨質(zhì)疏松癥總患病率近5年及5年前無明顯差異(P>0.05)。在不同性別中呈現(xiàn)為：男性人群中骨質(zhì)疏松癥患病率近5年較5年前增加，且P<0.05；在女性人群中骨質(zhì)疏松癥患病率近5年較5年前減小，且P<0.05。老年骨質(zhì)疏松癥病因機制1.老年人生理功能減退不論年齡，婦女一旦絕經(jīng)，體內(nèi)的雌激素即急劇下降，骨丟失呈對數(shù)增加。從40歲到絕經(jīng)，每年丟失0.3%-0.5%，絕經(jīng)后1-8年，每年丟失2%-3%。男性在38歲達(dá)到峰值骨量(Peakbonemass，PBM),在此之后，會逐漸喪失大約30%松質(zhì)骨量以及20%皮質(zhì)骨量；男性在40歲以后睪酮開始減少，骨轉(zhuǎn)換增加，骨形成減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。60歲以上男性的血游離睪酮水平與發(fā)生髖部骨折的關(guān)系密切。在老年男性髖部骨折患者中59％有睪酮分泌減少。脊椎骨丟失一般自40-50歲開始，丟失率為每年0.8%-1.2%。四肢骨的丟失大約晚10年，即自50-60歲開始，丟失率為每年0.3%-0.6%。隨著年齡增長，成骨細(xì)胞活性減弱，骨形成不足，骨吸收大于骨形成。2.老年人肝腎功能減退維生素D先在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體中,經(jīng)25-羥化酶系統(tǒng)的作用轉(zhuǎn)變?yōu)?5-(OH)D3，其生物活性較低。然后在腎臟近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)，經(jīng)1α-羥化酶系統(tǒng)作用，進(jìn)一步羥化為1，25-(OH)2D3]，其生物活性大大增強，經(jīng)血循環(huán)作用于遠(yuǎn)處靶器官(主要為腸、腎及骨)。老年人肝腎功能衰退，肝臟25-羥化酶以及腎臟1α-羥化酶缺乏，影響維生素D的羥化，從而影響腸道和腎小管對鈣的吸收，其結(jié)果是引起骨皮質(zhì)以及骨小梁的丟失。3.老年人激素分泌失調(diào)

隨著年齡的增長，老年人降鈣激素及甲狀旁腺素分泌失調(diào)，降鈣激素分泌減少及甲狀旁腺素分泌增加；降鈣素主要生理功能是抑制破骨細(xì)胞的活性；甲狀旁腺素能夠提高破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的數(shù)量和活性，當(dāng)甲狀旁腺素分泌過剩時，骨轉(zhuǎn)換加速。4.生活方式的影響（1）長期吸煙可明顯降低骨密度，約平均每年丟失0.2％，并增加男性髖骨骨折的發(fā)生率。在一項對退伍軍人長達(dá)16年的研究中，分別測定橈骨骨礦物質(zhì)密度(BMD)，Moralia等發(fā)現(xiàn)吸煙者的骨丟失為0.104g／cm2而非吸煙者為0.072g／cm2，而每天吸煙超過兩包者的骨丟失為0.114g／cm2，兩者差別是顯著的(P=0.03)。在一項22對吸煙量至少相差10支／d的孿生子的研究中，18對孿生子隨著吸煙量的增加骨丟失率增加，差異也是顯著的(P=0.005)，而且與煙齡直接相關(guān)。Denosumab是針對RANKL（核因子κB受體活化因子配體）的人完整單克隆抗體IgG2，對RANKL有高親和力和特異性，能特異性抑制破骨細(xì)胞活性及分化，減少骨吸收。另外，降鈣素還有良好的止痛效果.2009中國骨質(zhì)疏松癥白皮書發(fā)病率為349／10萬，男性和女性分別將達(dá)到233／10萬和465／10萬。對伴有骨痛的老年骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)首選降鈣素。03°)調(diào)查顯示：50歲以上髖部骨折患病率男性138／10萬，女性254／10萬。伊班膦酸鹽作為二線藥物（A級；腰椎骨密度增加的因素：骨質(zhì)增生及異常鈣化。Dkk-1單克隆抗體老年骨質(zhì)疏松癥治療的常用藥物在老年男性髖部骨折患者中59％有睪酮分泌減少。I型原膠原N-端前肽(CINP)代表成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)脊椎骨丟失一般自40-50歲開始，丟失率為每年0.隨著年齡的增長，老年人降鈣激素及甲狀旁腺素分泌失調(diào)，降鈣激素分泌減少及甲狀旁腺素分泌增加；骨質(zhì)疏松骨折是老年骨疏松癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。骨源性堿性磷酸酶（BALP）5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松，即T值≦-2.組織蛋白酶K抑制劑（Odanacatib奧當(dāng)卡替）ChineseJournalofTissueEngineeringResearchFebruary12,2014Vol.抑制骨吸收藥物：降鈣素、二磷酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、異丙氧黃酮;吸煙導(dǎo)致男性激素水平降低，缺乏雄性激素導(dǎo)致細(xì)胞因子骨代謝生化指標(biāo)異常，造成骨形成障礙、骨吸收增強。尼古丁還可以直接抑制成骨細(xì)胞的ALP活性和細(xì)胞I型膠原(COL1)的分泌，從而抑制成骨細(xì)胞分化。煙草中的有害物質(zhì)還能夠影響鈣磷的吸收，造成低體重，增加骨吸收，從而導(dǎo)致骨量丟失。

(2)大量飲酒導(dǎo)致骨量丟失，約有6％的0P患者與大量飲酒有關(guān)。酒精導(dǎo)致骨丟失的機制可能是由于酒精對成骨細(xì)胞的直接毒性作用，導(dǎo)致成骨細(xì)胞數(shù)量減少、活性下降，造成BMD降低和松質(zhì)骨變細(xì)。長期飲酒者可致維生素D和鈣元素的攝入不足，而體內(nèi)鈣水平下降導(dǎo)致骨沉積作用減弱，從而使BMD下降；酒精直接損害肝腎功能，造成VitD代謝異常；酒精還可以影響甲狀旁腺功能異常，或者性腺功能異常。5.老年人營養(yǎng)缺乏

老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，胃納差、進(jìn)食少，致使蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足。特別是維生素D缺乏，使骨細(xì)胞的活性降低，胃腸道對鈣磷吸收下降，造成骨形成減少。6.老年人運動能力減弱運動是骨重建的決定性因素靜止導(dǎo)致快速的骨量丟失,絕對臥床每個月丟失骨量達(dá)1％老年人由于慢性疾病而活動不便或出于安全考慮，戶外活動、日照時間減少，使經(jīng)皮膚轉(zhuǎn)化來的活性維生素D減少，加重了維生素D的缺乏，最終導(dǎo)致骨鈣沉積作用減弱，骨量減少。老年骨質(zhì)疏松癥相關(guān)理化檢查1.骨形成的標(biāo)志物

血清堿性磷酸酶（ALP)

骨鈣素（OC）

骨源性堿性磷酸酶（BALP）

I型原膠原Ｃ-端前肽(PICP)

I型原膠原N-端前肽(CINP)2.骨吸收的標(biāo)志物空腹2小時尿鈣/肌酐比值血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）Ⅰ型膠原Ｃ末端肽（S-CTX）

尿吡啶啉(Pyr）

尿脫氧吡啶啉（D-Pyr)

尿Ⅰ型膠原交聯(lián)Ｃ-末端肽（U-CTX）

尿Ⅰ型膠原交聯(lián)N-末端肽N端肽(U-NTX)

國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦：I型原膠原N-端前肽(CINP)和血清Ⅰ型膠原Ｃ末端肽（S-CTX）是敏感性相對較好的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物I型原膠原N-端前肽(CINP)代表成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)Ⅰ型膠原Ｃ末端肽（S-CTX）代表破骨細(xì)胞活性與骨吸收水平。3.骨質(zhì)疏松骨折的監(jiān)測指標(biāo)B-ALP是評價成骨細(xì)胞的敏感指標(biāo)，含量越高表示骨細(xì)胞代謝越旺盛。骨質(zhì)疏松骨折時，成骨細(xì)胞分泌的B-ALP無法正常沉積，大量進(jìn)入血液，引起血液中的B-ALP升高；骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物降低以及B-ALP升高，在一定程度上提示患者身體內(nèi)有骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生，且骨修復(fù)能力顯著降低。5.骨礦密度(BMD簡稱骨密度)雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法。包括：中央型DXA(檢測腰椎、髖部骨密度)和周圍型DXA(跟骨、前臂等部位骨密度)。中央型DXA是診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”；周圍型DXA檢測可作為篩查骨質(zhì)疏松癥的指標(biāo)，進(jìn)行骨折風(fēng)險評估，但不適于骨質(zhì)疏松治療效果觀察。世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（基于DXA測定）骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標(biāo)準(zhǔn)差屬正常，即T值≥-1.0為正常;降低-1到-2.5個標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少)，即-2.5≦T值≦-1

為骨量低下;降低程度等于和小于-2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松，即T值≦-2.5為骨質(zhì)疏松;骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處骨折時為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。結(jié)合我國國情，以種族、性別、地區(qū)的峰值骨量為依據(jù)，劉忠厚等人提出將T值減小到-2．0作為國人的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Papaioannou等報道，男性全髖及股骨頸BMD與年齡呈線性負(fù)相關(guān)，每10年下降1.5％-2.5％。而女性在絕經(jīng)后5-10年骨量迅速丟失，之后女性丟失速度放緩。研究結(jié)果顯示：常規(guī)仰臥位測量Ｌ1-4

BMD，50-60歲時男性椎體BMD變化不大，但70歲以上，年齡與腰椎BMD呈正相關(guān)。腰椎骨密度增加的因素：骨質(zhì)增生及異常鈣化。如：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間盤、前后縱韌帶、黃韌帶及血管壁鈣化等。因此，有學(xué)者建議：腰椎BMD應(yīng)該側(cè)位測定，從而獲取椎體單獨的BMD，有助于骨質(zhì)疏癥的診斷。但是老年人保持特殊的側(cè)位很困難。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診治指南（AACE）惟一可以在三維空間測量BMD而得出真實體積BMD的方法，測定值為g/cm32％，并增加男性髖骨骨折的發(fā)生率。50歲以上女性，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的終身危險性為40%。在一項22對吸煙量至少相差10支／d的孿生子的研究中，18對孿生子隨著吸煙量的增加骨丟失率增加，差異也是顯著的(P=0.骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處骨折時為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。5個標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少)，即-2.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括：I型、II型骨質(zhì)疏松癥的類型（按病因）03°)調(diào)查顯示：50歲以上髖部骨折患病率男性138／10萬，女性254／10萬。骨量減少：包括骨礦物質(zhì)（鈣、磷等）和骨基質(zhì)（膠原組織等）比例的減少；(5)二次骨折率高達(dá)15.另外，男性骨質(zhì)疏松癥以骨小梁變細(xì)為特征，而女性骨質(zhì)疏松癥以骨小梁斷裂、穿孔為特征。骨硬化素單克隆抗體能夠有效阻斷骨硬化素作用，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖及活性。尿Ⅰ型膠原交聯(lián)Ｃ-末端肽（U-CTX）組織蛋白酶K是破骨細(xì)胞分泌的特異性半胱氨酸蛋白酶，在I型膠原、骨黏素及骨橋蛋白等骨基質(zhì)蛋白降解過程中發(fā)揮重要作用。高轉(zhuǎn)換型：骨吸收和骨形成均增加，但是成骨細(xì)胞骨形成骨功能滯后于破骨細(xì)胞的骨吸收功能。伊班膦酸鹽作為二線藥物（A級；骨質(zhì)疏松癥患病率Meta分析具有明確抗骨折效果的藥物4.定量計算機斷層攝影(QCT)定量CT(QuantatitivecomputedtomographyQCT)骨密度測量是在臨床CT基礎(chǔ)上加QCT專用體模和分析軟件對人體的骨密度進(jìn)行測量的方法。惟一可以在三維空間測量BMD而得出真實體積BMD的方法，測定值為g/cm3是分別測量皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨BMD的惟一方法。腰椎的QCT也是目前判斷有無腰椎骨質(zhì)疏松的最佳選擇。2007年國際臨床骨密度學(xué)會(ISCD)、2013年美國放射學(xué)院(ACR)，建議腰椎QCT骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:正常：骨密度絕對值≥120mg/cm3

骨量減少：骨密度絕對值介于80－120mg/cm3骨質(zhì)疏松：骨密度絕對值≤80mg/cm3老年骨質(zhì)疏松骨折（脆性骨折）骨質(zhì)疏松并發(fā)癥骨質(zhì)疏松性骨折調(diào)查分析骨質(zhì)疏松骨折是老年骨疏松癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般骨量丟失20%以上時即易發(fā)生骨折。50歲以上女性，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的終身危險性為40%。老年男性骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險大約是25%。我國老年人骨折患病率為6.3%—24.4%，尤以高齡女性老人為顯著；老年男性椎體或髖部骨折的患病率大約是女性的1/3，（男、女、分別是5-6%和16-18%），Colles骨折的患病率是通常的1/6（男、女、分別是2.5%和16%)；但是，與髖部骨折相關(guān)的死亡率，男性卻比女性要高得多，大約2-3倍。ＷattsＮＢ，ＡdlerＲＡ，ＢilezikianＪＰ.etal.Osteoporosis

inmen:AnEndocrineSocietyCliniclPraciticeGuideLine［Ｊ］．JClinEndorinolMetabre.

2012.97:1802

-1822骨質(zhì)疏松性骨折患病部位

骨質(zhì)疏松性骨折中，椎體骨折占47％，髖部骨折20％，前臂遠(yuǎn)端骨折13％，其他骨折占20％。北京老年醫(yī)院老年病臨床與康復(fù)研究所報道（1）脊柱骨折脊柱骨折是最常見的骨質(zhì)疏松骨折，其中約85％有疼痛癥狀，其余15％可無癥狀。脊柱胸腰段的骨質(zhì)疏松骨折約占整個脊柱骨折的90％。中國50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女就有一位發(fā)生過脊椎骨折?！?013中國骨質(zhì)疏松骨折防治藍(lán)皮書》中國健康促進(jìn)基金會（2）髖部骨折髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點是致殘率高、康復(fù)緩慢、病死率高。50歲以上人群髖部骨折患病率中國北京(北緯39.26°至41.03°)調(diào)查顯示：50歲以上髖部骨折患病率男性138／10萬，女性254／10萬。上海地區(qū)(北緯31.40°至31.53°)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：老年人髖部骨折患病率男性217.66／10萬、女性277.01／10萬（1997年）。據(jù)此推算，預(yù)計到計2020年，50歲以上髖部骨折總的

發(fā)病率為349／10萬，男性和女性分別將達(dá)到233／10萬和465／10萬。

2009中國骨質(zhì)疏松癥白皮書中國健康促進(jìn)基金會骨質(zhì)疏松防治中國白皮書編委會中國老年人髖部骨折1年內(nèi)死亡率達(dá)15%-33%，而致殘率高達(dá)50%《2013中國骨質(zhì)疏松骨折防治藍(lán)皮書》英國報道：老年人髖部骨折1年死亡率達(dá)26％-29％。2年死亡率達(dá)38％。脊柱骨折是最常見的骨質(zhì)疏松骨折，其中約85％有疼痛癥狀，其余15％可無癥狀。老年人由于慢性疾病而活動不便或出于安全考慮，戶外活動、日照時間減少，使經(jīng)皮膚轉(zhuǎn)化來的活性維生素D減少，加重了維生素D的缺乏，最終導(dǎo)致骨鈣沉積作用減弱，骨量減少。尚無足夠證據(jù)判斷各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫治療的利與弊。另外，降鈣素還有良好的止痛效果.包括：中央型DXA(檢測腰椎、髖部骨密度)和周圍型DXA(跟骨、前臂等部位骨密度)。4%，尤以高齡女性老人為顯著；2009中國骨質(zhì)疏松癥白皮書在女性人群中骨質(zhì)疏松癥患病率近5年較5年前減小，且P<0.男性在40歲以后睪酮開始減少，骨轉(zhuǎn)換增加，骨形成減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。結(jié)合我國國情，以種族、性別、地區(qū)的峰值骨量為依據(jù)，劉忠厚等人提出將T值減小到-2．0作為國人的診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病率為349／10萬，男性和女性分別將達(dá)到233／10萬和465／10萬。另外，降鈣素還有良好的止痛效果.不建議同時應(yīng)用骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑。II：老年骨質(zhì)疏松癥老年男性及70歲后女性；在老年男性髖部骨折患者中59％有睪酮分泌減少。03°)調(diào)查顯示：50歲以上髖部骨折患病率男性138／10萬，女性254／10萬。5個標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少)，即-2.從而得出國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥的總體流行病學(xué)趨勢。狄諾塞麥已經(jīng)美國FDA許可，每半年皮下注射一次（60mg）。骨質(zhì)疏松骨折的高危因素Troch在男性及女性人群中檢出率均最低；抗骨質(zhì)疏松藥物治療的建議（一）

骨質(zhì)疏松骨折的高危因素遺傳/不可選因素相關(guān)疾病因素生活相關(guān)因素老齡過早絕經(jīng)正在吸煙女性性腺功能低下過量飲酒亞洲/白種人長期糖皮質(zhì)激素治療碳酸飲料、咖啡低BMD影響骨代謝的疾病長期缺乏運動高骨轉(zhuǎn)換（圍絕經(jīng)期）低體重低鈣攝入家族史非暴力骨折視力受限維生素D缺乏既往史非暴力骨折神經(jīng)肌肉障礙缺乏陽光

骨質(zhì)疏松骨折的特點及治療難點(1)骨折后制動引起急性骨吸收，骨量平均每周下降約1%，6個月后下降超過30%；(2)骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復(fù)位困難；(3)內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物易松動、脫出；(4)骨折愈合緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；(5)

二次骨折率高達(dá)15.9%；(6)常合并其他器官或系統(tǒng)疾?。?7)致殘率、致死率高。老年骨質(zhì)疏松癥治療老年骨質(zhì)疏松癥治療的常用藥物骨健康基本補充劑：鈣劑、維生素D;抑制骨吸收藥物：降鈣素、二磷酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、異丙氧黃酮;促進(jìn)骨形成藥物：包括氟化物、合成類固醇、人類重組甲狀旁腺激素片段（特立帕肽）；多重作用類藥物：鍶鹽（雷耐酸鍶）、維生素K2、活性維生素D及其類似物。抗骨質(zhì)疏松藥物治療的建議（一）鈣劑與維生素D是抗骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)藥物。不建議同時應(yīng)用骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑。不建議作用機制相同藥物的聯(lián)合應(yīng)用。尚無足夠證據(jù)判斷各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫治療的利與弊?？构琴|(zhì)疏松藥物治療的建議（二）對伴有低骨量的絕經(jīng)后婦女，在無禁忌情況下，可應(yīng)用激素替代治療；對已有骨折史的絕經(jīng)骨質(zhì)疏松婦女，首先推薦阿侖膦酸鈉，然后以次為其他二磷酸鹽制劑；對伴有性腺功能低下的男性骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)予雄激素替代治療；對伴有骨痛的老年骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)首選降鈣素。

1.阿倫膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸和狄諾塞麥（denosumab）作為一線治療藥物（A級；BEL1）。

2.伊班膦酸鹽作為二線藥物（A級；BEL1）。

3.雷洛昔芬作為二線或三線治療治療藥物（A級；BEL2）。

4.降鈣素作為最后治療藥物（C級；BEL2）。

5.特立帕肽作為治療二膦酸鹽無效的極高危骨折風(fēng)險患者（A級；BEL1）。

6.不建議采用聯(lián)合治療（B級；BEL2）。具有明確抗骨折效果的藥物絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診治指南（AACE）骨質(zhì)疏松骨折的用藥原則（一）1.

骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于破骨細(xì)胞活躍，骨吸收增強，臥床和制動會導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，因此宜選用抑制骨吸收藥物。2.SERMs可增加臥床病人下肢靜脈血栓的風(fēng)險，骨折后臥床病人慎用。3.降鈣素是目前阻止急性骨丟失的首選藥物，它既能抑制破骨細(xì)胞功能，有效減緩鋼板下骨質(zhì)疏松，增強骨髓力學(xué)性能，還能修復(fù)非損傷側(cè)骨髓力學(xué)參數(shù)，改善骨骼微結(jié)構(gòu)。另外，降鈣素還有良好的止痛效果.骨質(zhì)疏松骨折的用藥原則（二）4.雙膦酸鹽的應(yīng)用時機是目前的主要爭議熱點。國際骨折修復(fù)學(xué)會及歐洲骨質(zhì)疏松癥骨關(guān)節(jié)炎臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)會專家共識指出：雙膦酸鹽在實驗性骨質(zhì)疏松性骨折愈合過程中，可增加骨痂體積和骨礦化，減緩骨痂重塑，增強機械強度和改善植人物的骨結(jié)合。

5.

活性維生素D3不僅能增加骨量，降低再骨折的風(fēng)險，而且有助于增強肌力、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松性骨折患者常規(guī)補充活性維生素D3。原則上補充維生素D必須同時補充鈣劑。

I型原膠原Ｃ-端前肽(PICP)低轉(zhuǎn)換型：骨形成明顯減少，骨吸收正常或減少。主要見于絕經(jīng)早期婦女、甲亢、甲狀旁腺亢進(jìn)、pager,s病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨病。國際骨折修復(fù)學(xué)會及歐洲骨質(zhì)疏松癥骨關(guān)節(jié)炎臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)會專家共識指出：雙膦酸鹽在實驗性骨質(zhì)疏松性骨折愈合過程中，可增加骨痂體積和骨礦化，減緩骨痂重塑，增強機械強度和改善植人物的骨結(jié)合。骨健康基本補充劑：鈣劑、維生素D;老年男性骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險大約是25%。抑制骨吸收藥物：降鈣素、二磷酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、異丙氧黃酮;原則上補充維生素D必須同時補充鈣劑。男性在38歲達(dá)到峰值骨量(Peakbonemass，PBM),在此之后，會逐漸喪失大約30%松質(zhì)骨量以及20%皮質(zhì)骨量；阿侖膦酸鈉與維生素D復(fù)方制劑FOSAVANCE(4)骨折愈合緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；從而得出國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥的總體流行病學(xué)趨勢。而女性在絕經(jīng)后5-10年骨量迅速丟失，之后女性丟失速度放緩。組織蛋白酶K是破骨細(xì)胞分泌的特異性半胱氨酸蛋白酶，在I型膠原、骨黏素及骨橋蛋白等骨基質(zhì)蛋白降解過程中發(fā)揮重要作用。Troch在男性及女性人群中檢出率均最低；是分別測量皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨BMD的惟一方法。促進(jìn)骨形成藥物：包括氟化物、合成類固醇、人類重組甲狀旁腺激素片段（特立帕肽）；在一項22對吸煙量至少相差10支／d的孿生子的研究中，18對孿生子隨著吸煙量的增加骨丟失率增加，差異也是顯著的(P=0.老年骨質(zhì)疏松癥治療的常用藥物從不同年齡組對比觀察可見，同部位男性及女性人群中均呈現(xiàn)50歲以前北方地區(qū)骨質(zhì)疏松癥患病率略高于南方地區(qū)，50歲以后南方地區(qū)患病率明顯高于北方地區(qū)。促進(jìn)骨形成藥物：包括氟化物、合成類固醇、人類重組甲狀旁腺激素片段（特立帕肽）；隨著年齡的增長，老年人降鈣激素及甲狀旁腺素分泌失調(diào)，降鈣激素分泌減少及甲狀旁腺素分泌增加；骨質(zhì)疏松骨折的用藥原則（三）6.對骨質(zhì)疏松性骨折伴高骨轉(zhuǎn)換的患者而言，雙膦酸鹽應(yīng)盡早使用，而對于低轉(zhuǎn)換的骨質(zhì)疏松性骨折患者，雙膦酸鹽的應(yīng)用時機則要個性化處理。7.重組人甲狀旁腺素（PHT1-34）無論骨折早期還是晚期都可促進(jìn)骨的形成，并通過增加骨容積加速骨折愈合。術(shù)后盡早使用PHT-134可以預(yù)防內(nèi)固定物移位、假體周圍骨折和無菌性松動。PHT-134并不增加骨折外骨痂面積，而是通過促進(jìn)軟骨細(xì)胞增生和軟骨形成提高骨痂的容積和礦化面積，加速骨折愈合；PHT-134在增加骨形成的同時，對失負(fù)荷（臥床或制動）狀態(tài)下的骨折愈合同樣有直接促進(jìn)作用。老年骨質(zhì)疏松癥治療藥物新進(jìn)展1.RANKL的單克隆抗體(Denosumab狄諾塞麥）Denosumab是針對RANKL（核因子κB受體活化因子配體）

的人完整單克隆抗體IgG2，對RANKL有高親和力和特異性，能特異性抑制破骨細(xì)胞活性及分化，減少骨吸收。其吸收快速、持久，半衰期長達(dá)34d，主要分布于血管內(nèi)，經(jīng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)清除，不經(jīng)腎臟排泄。經(jīng)7808例60-90歲腰椎或全髖骨密度(BMD)T評分-4.0--2.5的骨質(zhì)疏松癥女性臨床試驗，能夠顯著降低椎體骨折、髖部骨折及非椎體骨折。狄諾塞麥已經(jīng)美國FDA許可，每半年皮下注射一次（60mg）。2.組織蛋白酶K抑制劑（Odanacatib奧當(dāng)卡替）組織蛋白酶K是破骨細(xì)胞分泌的特異性半胱氨酸蛋白酶，在I型膠原、骨黏素及骨橋蛋白等骨基質(zhì)蛋白降解過程中發(fā)揮重要作用。Odanacatib能夠特異性抑制組織蛋白酶K活性，明顯抑制破骨細(xì)胞活性。能夠使腰椎及股骨頸BMD分別增加5.5％及3.2％3.骨硬化素單克隆抗體骨硬化素是骨細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，是成骨細(xì)胞Wnt信號通路的阻斷劑，可抑制成骨細(xì)胞活性。骨硬化素單克隆抗體能夠有效阻斷骨硬化素作用，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖及活性。骨硬化素抗體呈劑量依賴性增加骨形成指標(biāo)，對骨吸收生化指標(biāo)無明顯影響。4.Dkk-1單克隆抗體Dkk-1是成骨細(xì)胞Wnt通路的阻斷劑，抑制成骨細(xì)胞活性。Dkk-1單克隆抗體是人抗Dkk-1的免疫球蛋白IgG2，與Dkk-l有親和力，能快速、顯著地降低游離Dkk-1濃度，有望作為骨形成促進(jìn)劑，用于治療骨質(zhì)疏松癥。5.鈣敏感受體(CaSR)拮抗劑鈣敏感受體(CaSR)拮抗劑作用于甲狀旁腺的膜受體，刺激內(nèi)源性PTH分泌，因此也是治療骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。6.復(fù)方制劑阿侖膦酸鈉與維生素D復(fù)方制劑FOSAVANCE實驗表明，阿侖膦酸鈉與維生素D復(fù)方制劑對于≥70歲的骨質(zhì)疏松癥女性或≧60歲伴有椎體骨折史的女性有較好的應(yīng)用價值，其性價比優(yōu)于服用阿侖膦酸鈉及營養(yǎng)添加劑。男性在38歲達(dá)到峰值骨量(Peakbonemass，PBM),在此之后，會逐漸喪失大約30%松質(zhì)骨量以及20%皮質(zhì)骨量；男性在40歲以后睪酮開始減少，骨轉(zhuǎn)換增加，骨形成減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。60歲以上男性的血游離睪酮水平與發(fā)生髖部骨折的關(guān)系密切。在老年男性髖部骨折患者中59％有睪酮分泌減少。4.生活方式的影響（1）長期吸煙可明顯降低骨密度，約平均每年丟失0.2％，并增加男性髖骨骨折的發(fā)生率。在一項對退伍軍人長達(dá)16年的研究中，分別測定橈骨骨礦物質(zhì)密度(BMD)，Moralia等發(fā)現(xiàn)吸煙者的骨丟失為0.104g／cm2而非吸煙者為0.072g／cm2，而每天吸煙超過兩包者的骨丟失為0.114g／cm2，兩者差別是顯著的(P=0.03)。在一項22對吸煙量至少相差10支／d的孿生子的研究中，18對孿生子隨著吸煙量的增加骨丟失率增加，差異也是顯著的(P=0.005)，而且與煙齡直接相關(guān)。（2）髖部骨折髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點是致殘率高、康復(fù)緩慢、病死率高。50歲以上人群髖部骨折患病率中國北京(北緯39.26°至41.03°)調(diào)查顯示：50歲以上髖部骨折患病率男性138／10萬，女性254／10萬。上海地區(qū)(北緯31.40°至31.53°)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：老年人髖部骨折患病率男性217.66／10萬、女性277.01／10萬（1997年）。據(jù)此推算，預(yù)計到計2020年，50歲以上髖部骨折總的

發(fā)病率為349／10萬，男性和女性分別將達(dá)到233／10萬和465／10萬。

2009中國骨質(zhì)疏松癥白皮書中國健康促進(jìn)基金會骨質(zhì)疏松防治中國白皮書編委會組織蛋白酶K抑制劑（Odanacatib奧當(dāng)卡替）近5年，男性患病率為15.高轉(zhuǎn)換型：骨吸收和骨形成均增加，但是成骨細(xì)胞骨形成骨功能滯后于破骨細(xì)胞的骨吸收功能。脊椎骨丟失一般自40-50歲開始，丟失率為每年0.Dkk-1單克隆抗體是人抗Dkk-1的免疫球蛋白IgG2，與Dkk-l有親和力，能快速、顯著地降低游離Dkk-1濃度，有望作為骨形成促進(jìn)劑，用于治療骨質(zhì)疏松癥。狄諾塞麥已經(jīng)美國FDA許可，每半年皮下注射一次（60mg）。在一項22對吸煙量至少相差10支／d的孿生子的研究中，18對孿生子隨著吸煙量的增加骨丟失